Mastectomia esquerda com localização de sementes sem fio para carcinoma ductal in situ

A cirurgia conservadora da mama com radiação para cânceres de mama em estágio inicial fornece taxas de sobrevida equivalentes à mastectomia quando todas as margens cirúrgicas estão livres de câncer residual. Para pacientes cujos tumores não são palpáveis ao exame físico, é necessária a localização pré-operatória do tecido maligno a ser removido. Embora a localização de fios seja o método tradicional de localização, uma variedade de dispositivos de localização sem fio tornou-se disponível como alternativas viáveis. As localizações de sementes oferecem várias vantagens sobre a localização de fios, incluindo menos problemas de agendamento, menos ansiedade do paciente e menor desconforto do paciente. A localização do fio deve ocorrer no dia da cirurgia, enquanto a localização da semente pode ocorrer antes da cirurgia. Os dispositivos de localização de sementes guiam o cirurgião de mama até o alvo, normalmente uma malignidade que deve ser removida em sua totalidade para dar ao paciente a melhor probabilidade de sobrevida livre de doença.

A paciente é uma mulher de 58 anos na pós-menopausa que foi atendida para consulta sobre o tratamento do carcinoma ductal in situ (CDIS) recém-diagnosticado da mama esquerda detectado em mamografias de rastreamento de rotina sem evidência clínica ou radiológica de envolvimento linfonodal.

Uma mamografia de rastreamento de rotina identificou uma nova área de calcificações de 2,5 cm na mama medial esquerda. Os radiologistas não identificaram nenhuma área de preocupação na mama direita. A biópsia subsequente do núcleo da mama esquerda das calcificações mostrou CDIS positivo para receptor de estrogênio de grau 2–3.

Esta paciente foi submetida à cirurgia redutora bilateral de mama em 1992. Um primo paterno foi diagnosticado com câncer de mama aos 55 anos e não há outro histórico familiar de câncer de mama ou ovário. Devido à história familiar insignificante de câncer de mama e ovário, ela não foi recomendada para testes genéticos. Ela foi submetida a uma histerectomia em 2013 devido a miomas e não tinha outro histórico cirúrgico.

Esta paciente se reuniu com uma equipe de oncologia mamária 1 semana após seu diagnóstico comprovado por biópsia de CDIS. Ao exame, as mamas da paciente apresentavam-se simétricas, sem nódulos palpáveis ou alterações na pele. Não referia secreção mamilar. Não havia adenopatia axilar ou supraclavicular bilateralmente.

Ela parecia estar saudável, sem achados notáveis em seus sistemas respiratório, cardíaco, gastrointestinal, musculoesquelético ou de cabeça e pescoço. Nenhum sinal vital foi medido em sua consulta com oncologia cirúrgica de mama; no entanto, em uma recente visita anterior ao consultório com seu médico de medicina de família, os sinais vitais foram os seguintes: PA 102/82, pulso 100 e IMC 37,44 kg/^m.2 Sua pontuação no Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) foi 0, sugerindo que ela era capaz de atividade total irrestrita. Uma avaliação sanguínea recente mostrou que os níveis de parâmetros de função dos órgãos eram aceitáveis para cirurgia. Ela tem uma história de hipertensão e nenhuma outra condição médica notável ou história cirúrgica que a exclua de um procedimento conservador da mama.

A mamografia de rastreamento demonstrou calcificações que levaram os radiologistas a chamar a paciente de volta para uma mamografia diagnóstica. Ela já recebeu mamografias de rastreamento anualmente, desde 2013, que os radiologistas usaram para comparação. A mamografia diagnóstica bilateral revelou calcificações indeterminadas na mama interna central esquerda. A avaliação global da mamografia diagnóstica foi BI-RADS 4 e a biópsia estereotáxica foi recomendada. A biópsia estereotáxica subsequente foi realizada 2 semanas após a mamografia de rastreamento, retornando um diagnóstico de CDIS.

Uma vez feito o diagnóstico, uma ressonância magnética foi realizada para obter uma imagem mais precisa da forma e extensão do câncer de mama. A ressonância magnética mostrou áreas de tecido fibroglandular e discreto realce do parênquima de fundo. Havia um sinal vazio do clipe de biópsia por agulha grossa no local do CDIS comprovado por biópsia na mama interna superior esquerda (aproximadamente na posição 9:00, a 5 cm do mamilo com a paciente em decúbito ventral). Houve realce sem massa no local da biópsia medindo pelo menos 1,5 cm. Pequenos focos adicionais de realce se estendiam inferiormente do local da biópsia, sugerindo que o realce geral poderia abranger até 2,5 cm.

O realce da pele da mama medial foi compatível com alterações pós-biópsia. Havia pequenos focos adicionais dispersos de realce bilateralmente. Não foi observada linfadenopatia axilar.

Uma equipe de oncologistas de mama revisou as imagens radiológicas e os resultados da biópsia estereotáxica em conjunto com o histórico médico e o exame físico da paciente. Ela tinha um CDIS palpável, grau 2–3, ER-positivo da mama esquerda.

Estima-se que 1 em cada 8 mulheres nos Estados Unidos desenvolverá câncer de mama ao longo da vida, com uma taxa média de sobrevida de cinco anos para mulheres com câncer de mama invasivo de aproximadamente 90%. ^{1, 2} Devido à probabilidade de desenvolver câncer de mama, as sociedades de oncologia da mama recomendam mamografias regulares para rastrear a progressão de quaisquer anormalidades, para que qualquer malignidade possa ser detectada em um estágio inicial. ³ Com a detecção precoce, os oncologistas podem iniciar terapias locais o mais rápido possível.

As pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama têm taxas de sobrevida iguais às das pacientes submetidas à mastectomia total, desde que a equipe cirúrgica atinja margens claras. ^{4, 5} Embora a equivalência cirúrgica tenha sido demonstrada, a ansiedade da paciente relacionada à possibilidade de margens positivas, indicativas de câncer residual na cavidade mamária, às vezes leva as pacientes à mastectomia em vez da mastectomia. Os cirurgiões geralmente recomendam a mastectomia se o tecido a ser removido for inferior a 25% do tamanho da mama da paciente.

Para esta paciente, o tamanho do câncer em relação ao tamanho da mama indicou que poderíamos fornecer resultados oncológicos e cosméticos favoráveis com a cirurgia conservadora da mama. Devido à falta de palpabilidade do câncer no exame físico, a localização do tumor foi indicada para que esse paciente excisasse o câncer de forma eficaz e atingisse margens cirúrgicas claras.

Atualmente, os cirurgiões podem escolher entre localização de fios ou abordagens de localização sem fio, como sementes magnéticas (MAGSEED), etiquetas de identificação por radiofrequência (RFID) (Faxitron), SAVI-SCOUT, sementes radioativas e outras.

Dada a falta de palpabilidade de quaisquer linfonodos axilares, supraclaviculares ou inframamários, ausência de linfonodos anormais na imagem radiológica e o estágio inicial de seu câncer de mama, foi decidido que uma biópsia de linfonodo sentinela não era do melhor interesse da paciente.

A paciente preferiu a conservação da mama à mastectomia para manter a forma natural da mama. Foi explicado a ela que as recomendações de tratamento adicionais seriam baseadas na patologia final do tecido excisado no momento de sua mastectomia e seriam apresentadas em seu retorno ao Centro de Mama no pós-operatório.

Planejamos uma mastectomia esquerda sob anestesia geral e o consentimento informado foi obtido.

Esta paciente foi levada à sala de cirurgia para excisão de CDIS confirmada por biópsia na mama medial esquerda. Após uma discussão sobre as opções, ela optou por prosseguir com a mastectomia. Antes da cirurgia, o paciente foi submetido à localização de sementes magnéticas entre colchetes de câncer conhecido por uma equipe de radiologistas intervencionistas.

Na sala de cirurgia, o paciente foi colocado em decúbito dorsal. Antibióticos pré-operatórios foram administrados e a mama esquerda e a axila foram preparadas e cobertas da maneira cirúrgica padrão. O procedimento foi iniciado com a infiltração de lidocaína a 1% com epinefrina e bupivacaína a 0,25% sem epinefrina na mama para controle local da dor. Uma incisão curvilínea foi feita usando um bisturi de lâmina #15. Os retalhos foram levantados em todas as direções usando eletrocautério de Bovie. Agarramos o tecido ao redor da etiqueta RFID usando dois grampos Allis. A amostra de mastectomia foi então excisada usando um bisturi de lâmina # 15. A amostra foi enviada para imagem de mama para confirmação da presença da lesão dentro da amostra. Em seguida, extirpamos as margens em várias direções para garantir margens limpas. Cada uma das novas margens foi orientada de forma que um ponto fosse colocado na nova margem. Após a remoção da peça, a ferida foi bem irrigada e a hemostasia foi realizada por meio do eletrocautério de Bovie. Hemoclips foram deixados para auxiliar na orientação da radiação pós-operatória. A incisão foi fechada com pontos de Vicryl 3-0 interrompidos e com suturas de Monocryl 4-0. Não houve sangramento inesperado durante a excisão da massa. Foram aplicados Steri-Strips e um curativo estéril.

O paciente foi despertado da anestesia e levado para a sala de recuperação pós-anestésica sem incidentes. Ela foi monitorada por uma equipe de enfermeiras perioperatórias após a cirurgia e recebeu alta no mesmo dia. Ela foi instruída a resistir a levantar qualquer coisa mais pesada que 10 libras até que ela fosse vista novamente em sua primeira visita pós-operatória. O paciente não relatou complicações pós-operatórias. Após seu retorno ao Centro de Mama 3 semanas após a cirurgia, sua incisão estava cicatrizando bem e ela foi liberada para retomar as atividades diárias. Recomendamos radioterapia adjuvante de mama total (WBRT) em decúbito ventral, começando 4 a 6 semanas após a cirurgia. Após a radiação, ela consideraria a terapia com tamoxifeno para reduzir o risco de recorrência local ou novo câncer de mama primário.

Numerosos estudos demonstraram que a cirurgia conservadora da mama fornece resultados equivalentes aos da mastectomia para o tratamento do câncer de mama se margens limpas forem alcançadas. ^{4, 5} Para cânceres de mama palpáveis, os cirurgiões podem optar por realizar uma mastectomia usando o toque como guia para a ressecção completa do tumor. Para cânceres de mama que não são palpáveis aos exames clínicos, os cirurgiões optam rotineiramente por procedimentos pré-operatórios de localização tumoral. As localizações com e sem fio para cânceres de mama não palpáveis agora são consideradas padrão de tratamento para garantir que a malignidade alvo possa ser identificada e excisada durante a cirurgia conservadora da mama.

A incorporação de fios por via transcutânea tem sido o padrão de atendimento para a localização do tumor; No entanto, as tecnologias emergentes de localização sem fio oferecem muitas vantagens potenciais sobre a técnica de fio padrão. Os procedimentos de localização de sementes podem ocorrer antes do dia da cirurgia, eliminando os problemas que podem surgir ao tentar agendar a localização do fio e a mastectomia para o mesmo dia. Além disso, os dispositivos sem fio oferecem um nível de conforto que os fios não oferecem; Os fios se projetam da mama e geralmente são colados até o início da mastectomia. Estudos iniciais mostraram que o uso da localização magnética de sementes é seguro em termos de baixa taxa de migração de seu alvo pretendido e sua capacidade de ser detectado em seios de densidades e profundidades variadas abaixo da pele.

As sementes radioativas podem ser colocadas antes da cirurgia e mostraram resultados cirúrgicos semelhantes aos da localização guiada por fio⁶; no entanto, eles exigem um manuseio cuidadoso. Devido aos regulamentos relativos a materiais radioativos, as sementes radioativas devem ser manuseadas e descartadas sob a supervisão de um usuário autorizado. ⁷ Alternativamente, um estudo recente encontrou taxas equivalentes de reexcisão após lumpectomias localizadas em etiquetas RFID e lumpectomias localizadas em fios. ⁸ Uma desvantagem das etiquetas RFID é que elas exigem uma agulha de introdução de calibre 14 que pode levar a pequenas incisões no local de inserção. Mais estudos são necessários para examinar os custos associados ao uso de fios, sementes magnéticas e outros métodos de localização sem fio para comparar definitivamente seus respectivos méritos.

Entre 20 e 40% das mulheres submetidas à mastectomia requerem uma segunda operação para obter margens cirúrgicas claras. O CDIS, como neste paciente, pode ter geometria errática que pode ser difícil de extirpar. Pacientes com esses tipos de lesões podem, portanto, se beneficiar do uso de múltiplos marcadores de localização para braquear as bordas do tumor. Foi demonstrado que o uso de múltiplos fios de localização para bracketing de tumores maiores ou de formato mais irregular teve taxas de re-excisão semelhantes às de pacientes com apenas um fio de localização. ⁹ McGugin et al. demonstraram uma taxa de reexcisão mais alta em lumpectomias localizadas por etiquetas RFID do que em lumpectomias localizadas por fios quando mais de uma etiqueta/fio foi usada para colocar o alvo entre parênteses. Estudos adicionais são necessários para determinar se várias sementes magnéticas ou outros marcadores de localização sem fio são tão eficazes quanto fios para bracketing de lesões mamárias maiores e de formato irregular.

• Kit de mastectomia
• Localizador de etiquetas RFID (Faxitron)
• BioVision (Faxitron)

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.