管がんの原所における線路種子定位による左乳房切除術

早期乳がんに対する乳房保存手術と放射線治療は、すべての手術切除に残留がんがなければ乳房切除術と同等の生存率を提供します。身体検査で腫瘍が触知できない場合、除去する悪性組織の術前位置特定が必要です。ワイヤーローカライゼーションは従来のローカライゼーション手法ですが、さまざまなワイヤレスローカリゼーションデバイスが実用的な代替手段として利用可能になっています。種子の位置特定はワイヤーの位置付けに比べて、スケジュールの問題が少なく、患者の不安が軽減され、患者の不快感が軽減されるなど、いくつかの利点があります。ワイヤーの局在化は手術当日に行われなければならず、種子の局在化は手術前に行うことができます。種子定位装置は乳房外科医を標的、通常は悪性腫瘍の標的へ導き、患者が病気のない生存の可能性を最大化するために、その腫瘍を完全に除去する必要があります。

患者は58歳の閉経後の女性で、リンパ節の関与の臨床的または放射線学的証拠がなかったとして、通常のスクリーニングマンモグラムで検出された左乳房の新たに診断された管状がん(DCIS)の管理について相談を受けました。

定期的なスクリーニングマンモグラムで、左内側乳房に新たな2.5cmの石灰化領域が確認されました。放射線科医は右胸に問題のある箇所は特定しませんでした。その後の左胸核生検で、石灰化のグレード2〜3のエストロゲン受容体陽性DCISが認められました。

この患者は1992年に両側乳房縮小手術を受けました。父方のいとこが55歳で乳がんと診断され、他に乳がんや卵巣がんの家族歴はありません。乳がんや卵巣がんの家族歴がほとんどなかったため、遺伝子検査は推奨されませんでした。彼女は2013年に子宮筋腫のために子宮摘出術を受け、他の手術歴はありませんでした。

この患者は、生検でDCISと診断された1週間後に乳がんチームと面談しました。検査の結果、患者の乳房は左右対称で、触知できる結節や皮膚の変化は見られませんでした。乳首分泌物は報告されませんでした。両側に腋幹または鎖骨上側の腺腫大は認められませんでした。

呼吸器系、心臓系、消化器系、筋骨格系、頭頸部に顕著な所見はなく、健康に見えました。乳腺外科腫瘍科との相談ではバイタルサインは測定されませんでした。しかし、最近の家庭医の診察では、バイタルサインは以下の通りでした:血圧102/82、脈拍100、BMI37.44 kg/^m2 。彼女の東部協同腫瘍グループ(ECOG)スコアは0で、完全に自由な活動が可能であることを示唆していました。最近の血液検査では、臓器機能パラメータのレベルが手術に適していることが示されました。彼女は高血圧の既往があり、他に乳房保存手術を除外するような顕著な病歴や手術歴はありません。

スクリーニングのマンモグラムでは石灰化が確認され、放射線科医は診断マンモグラムのために患者を呼び戻しました。彼女は以前、2013年から毎年スクリーニングマンモグラムを受けており、放射線科医はそれを比較に使っていました。両側の診断マンモグラムで左中央内乳に不確定な石灰化が認められました。診断マンモグラムの総合評価はBI-RADS 4であり、定位生検が推奨されました。その後、マンモグラムスクリーニングから2週間後に定位生検が行われ、DCISと診断されました。

診断が下された後、乳がんの形状や範囲をより正確に把握するためにMRI検査が行われました。MRIでは線維腺組織の領域と軽度の基礎実質増強が認められました。生検で証明されたDCISの部位、左上内胸(患者がうつ伏せの姿勢で乳首から約5cmの9時方向)に、コア生検クリップからの信号空洞がありました。生検部位では少なくとも1.5cmの腫瘤増大が認められました。生検部位から下方にさらに小さな増大焦点が広がっており、全体の増強は最大2.5cmに達する可能性を示唆しています。

内側乳房の皮膚の増強は生検後の変化と両立していました。両側にも散在する小さな増強焦点が見られました。腋窩リンパ節腫大は認められませんでした。

乳がん専門医のチームは、放射線画像と立体定位生検の結果を患者の病歴および身体検査と組み合わせてレビューしました。彼女は触知可能なグレード2〜3のER陽性左胸DCISを持っていました。

アメリカ合衆国では、生涯のうちに8人に1人が乳がんを発症すると推定されており、浸潤性乳がんの女性の平均5年生存率は約90%です。^1、2 乳がんを発症する可能性が高いため、乳がん専門医は異常の進行を追跡するために定期的なマンモグラム検査を推奨し、早期に悪性腫瘍を発見できるようにしています。³ 早期発見により、腫瘍専門医はできるだけ早く局所療法を開始できます。

乳房保存手術を受けた患者の生存率は、手術チームが明確なマージンを達成すれば、全乳房切除術を受けた患者と同等です。^4、5 外科的同等性は示されていますが、患者の患者は乳房に残留がんを示す陽性の縁の可能性に不安を感じ、乳房切除術よりも乳房切除術を選択させることがあります。切除される組織が患者の胸の25%未満であれば、外科医は通常乳房腫瘍摘出術を推奨します。

この患者の場合、がんの大きさが乳房の大きさに対して、乳房保存手術で腫瘍学的および美容的な良好な結果が得られることを示しました。身体検査でがんの触覚性が低いため、この患者はがんを効果的に切除し、手術の切り片を確保するために腫瘍の位置化が求められました。

現在、外科医は磁気シード(MAGSEED)、無線周波数識別(RFID)タグ(Faxitron)、SAVI-SCOUT、放射性シードなどのワイヤー定位と無線定位のいずれかを選択できます。

腋窩、鎖骨上、乳下リンパ節の触覚性がなく、放射線画像で異常リンパ節が見られず、乳がんの初期段階であることから、センチネルリンパ節生検は患者の利益にかなわないと判断されました。

患者は自然な胸形を維持するために乳房切除術よりも乳房保存を望んでいました。追加の治療勧告は、乳房腫瘍摘出時に切除された組織の最終病理に基づいており、術後乳腺センターに戻った際に提示されると説明されました。

全身麻酔下での左側乳房腫塊切除術を計画し、インフォームド・コンセントを得ました。

この患者は、生検で確定された左内側乳房のDCIS切除のため手術室に搬送されました。選択肢について話し合った結果、彼女は乳房切除術を進めることを選びました。手術前に、患者は介入放射線科医チームによる既知のがんのブラケット磁気種子定在術を受けました。

手術室では、患者は仰向けの状態に置かれました。術前抗生物質が投与され、左胸と腋窩は標準的な手術方法で準備・被覆されました。処置は、局所的な痛みのコントロールのために、エピネフリンを含んだリドカイン1%とエピネフリンなしのブピバカインを0.25%浸潤させることから始まりました。#15ブレードメスを用いて曲線状の切開を行いました。フラップはボビー電気焼灼法で全方向に持ち上げられました。私たちは2つのAllisクランプを使ってRFIDタグの周囲の組織を掴みました。その後、#15ブレードメスで腫瘍切除標本を切除しました。標本は病変の有無を確認するために乳房画像検査に送られました。その後、マージンを複数の方向に切除し、きれいなマージンを確保しました。新しいマージンはそれぞれ、新しいマージンにステッチが置かれる向きになっています。標本を摘出した後、傷口は十分に灌流され、ボービー電気焼灼法で止血が行われました。ヘモクリップは術後の放射線の向きを助けるために残されました。切開部は中断3-0ビクリルと4-0モノクリル縫合で閉じられました。腫瘤切除時に予期せぬ出血はありませんでした。ステリストリップと無菌ドレッシングが施されました。

患者は麻酔から目覚め、問題なく回復室に運ばれました。手術後は周術期看護師チームによる経過観察を受け、同日に退院しました。術後初診で再び診察されるまで、10ポンド以上の重いものを持ち上げるのを控えるよう指示されました。患者は術後合併症を報告していませんでした。手術から3週間後に乳腺センターに戻った際、切開部は順調に治癒しており、日常生活を再開してもよいと認められました。手術後4〜6週間から、うつ伏せ姿勢での補助的全乳放射線治療(WBRT)を推奨しました。放射線治療後、局所的な再発や新たな原発乳がんのリスクを減らすためにタモキシフェン療法を検討します。

多くの研究で、乳房保存手術は、きれいなマージンが得られれば乳がん治療のための乳房切除術と同等の結果をもたらすことが示されています。^4、5 触覚可能な乳がんの場合、外科医はタッチをガイドとして腫瘍切除術を選択することがあります。臨床検査で触診できない乳がんの場合、外科医は通常、術前腫瘍局在手術を選択します。非触知性乳がんに対する有線および無線の局在化は標準治療とみなされており、標的悪性腫瘍を乳房保存手術中に特定・切除できるようにしています。

経皮的ワイヤー埋め込みは長らく腫瘍局在化の標準治療であり、しかし、新興の無線定位技術は標準的な有線技術に比べて多くの潜在的な利点を提供します。種子の位置特定手術は手術当日に行うことができ、ワイヤーの位置特定と乳房切除術を同じ日に予約しようとする際の問題を回避できます。さらに、ワイヤレスデバイスは有線にはない快適さを提供します。乳房からワイヤーが突き出し、乳房切除術が始まるまでテープで固定されることが多いです。初期の研究では、磁気種子定位の使用は、標的からの移動速度が低く、皮膚下の密度や深さの異なる乳房でも検出できるという点で安全であることが示されています。

放射性種子は手術前に放置でき、ワイヤー誘導局在と同様の手術結果を示しています^。ただし、慎重な取り扱いが必要です。放射性物質に関する規制のため、放射性種子は認可された使用者の監督のもとで取り扱い・処分されなければなりません。⁷ あるいは、最近の研究では、RFIDタグ局在化したルンペクトミーとワイヤー局在化ルンプカットの両方で再切除率が同等であることが示されました。^RFID タグの欠点の一つは、挿入部位に小さな切開を生じる可能性のある14ゲージの導入針が必要であることです。ワイヤー、磁気シード、その他の無線定位手法の使用に伴うコストを検証し、それぞれのメリットを明確に比較するためにさらなる研究が必要です。

乳房腫塊切除術を受ける女性の20〜40%は、手術マージンを確保するために2回目の手術を必要とします。この患者のようにDCISは、切除が困難な不規則な形状を持つことがあります。このような病変を持つ患者は、複数の局在性マーカーを用いて腫瘍の縁をブラケットすることで有益となる可能性があります。複数の局所化ワイヤーを用いて大きくまたは形状の不規則な腫瘍をブラケットで囲む場合、1本の局在ワイヤーのみの場合と同様の再切除率が示されています。⁹ McGugin ら は、複数のタグ/ワイヤーを用いて対象をブラケットに使用した場合、RFIDタグ局在化塊摘出術の方がワイヤー局在化塊摘出術よりも高い再切除率を示しました。複数の磁気種子やその他の無線定位マーカーが、より大きく不規則な形の乳房病変をブラケットでブラケットする際にワイヤーと同じくらい効果的かどうかを明らかにするために、さらなる研究が必要です。

• ルンペクトミーキット
• RFIDタグLOCalizer(ファキシトロン)
• バイオビジョン(ファキシトロン)

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。