सीटू में डक्टल कार्सिनोमा के लिए वायरलेस बीज स्थानीयकरण के साथ बाएं Lumpectomy

प्रारंभिक चरण के स्तन कैंसर के लिए विकिरण के साथ स्तन-संरक्षण सर्जरी मास्टेक्टॉमी के बराबर जीवित रहने की दर प्रदान करती है जब सभी सर्जिकल मार्जिन अवशिष्ट कैंसर से स्पष्ट होते हैं। उन रोगियों के लिए जिनके ट्यूमर शारीरिक परीक्षा पर स्पष्ट नहीं हैं, हटाए जाने वाले घातक ऊतक का प्रीऑपरेटिव स्थानीयकरण आवश्यक है। जबकि तार स्थानीयकरण स्थानीयकरण की पारंपरिक विधि है, विभिन्न प्रकार के वायरलेस स्थानीयकरण उपकरण व्यवहार्य विकल्पों के रूप में उपलब्ध हो गए हैं। बीज स्थानीयकरण तार स्थानीयकरण पर कई फायदे प्रदान करते हैं, जिसमें कम शेड्यूलिंग मुद्दे, कम रोगी चिंता और कम रोगी असुविधा शामिल हैं। वायर स्थानीयकरण सर्जरी के दिन होना चाहिए, जबकि बीज स्थानीयकरण सर्जरी से पहले हो सकता है। बीज स्थानीयकरण उपकरण स्तन सर्जन को लक्ष्य के लिए मार्गदर्शन करते हैं, आमतौर पर एक दुर्दमता जिसे रोगी को रोग मुक्त अस्तित्व की सबसे अच्छी संभावना देने के लिए इसकी संपूर्णता में हटा दिया जाना चाहिए।

रोगी एक 58 वर्षीय पोस्टमेनोपॉज़ल महिला है जिसे लिम्फ नोड की भागीदारी के कोई नैदानिक या रेडियोलॉजिकल सबूत के साथ नियमित स्क्रीनिंग मैमोग्राम पर पाए गए बाएं स्तन के नव-निदान डक्टल कार्सिनोमा इन सीटू (डीसीआईएस) के प्रबंधन के बारे में परामर्श के लिए देखा गया था।

एक नियमित स्क्रीनिंग मैमोग्राम ने औसत दर्जे के बाएं स्तन में कैल्सीफिकेशन के एक नए 2.5-सेमी क्षेत्र की पहचान की। रेडियोलॉजिस्ट ने सही स्तन में चिंता के किसी भी क्षेत्र की पहचान नहीं की। कैल्सीफिकेशन के बाद के बाएं स्तन कोर बायोप्सी ने ग्रेड 2-3 एस्ट्रोजन-रिसेप्टर-पॉजिटिव डीसीआईएस दिखाया।

इस रोगी ने 1992 में द्विपक्षीय स्तन कमी सर्जरी की थी। एक पैतृक चचेरे भाई को 55 साल की उम्र में स्तन कैंसर का पता चला था और स्तन या डिम्बग्रंथि के कैंसर का कोई अन्य पारिवारिक इतिहास नहीं है। स्तन और डिम्बग्रंथि के कैंसर के महत्वहीन पारिवारिक इतिहास के कारण, उसे आनुवंशिक परीक्षण के लिए अनुशंसित नहीं किया गया था। फाइब्रॉएड के कारण 2013 में उनका हिस्टेरेक्टॉमी हुआ था और उनका कोई अन्य सर्जिकल इतिहास नहीं था।

यह रोगी डीसीआईएस के बायोप्सी-सिद्ध निदान के 1 सप्ताह बाद एक स्तन ऑन्कोलॉजी टीम के साथ मिला। परीक्षा पर, रोगी के स्तन स्पष्ट नोड्यूल या त्वचा में परिवर्तन के बिना सममित दिखाई दिए। उसने कोई निप्पल निर्वहन की सूचना नहीं दी। द्विपक्षीय रूप से कोई एक्सिलरी या सुपरक्लेविकुलर एडेनोपैथी नहीं थी।

वह अपने श्वसन, कार्डियक, जीआई, मस्कुलोस्केलेटल, या सिर और गर्दन प्रणालियों में कोई उल्लेखनीय निष्कर्ष नहीं होने के साथ स्वस्थ दिखाई दी। स्तन सर्जिकल ऑन्कोलॉजी के साथ उनके परामर्श पर कोई महत्वपूर्ण नहीं लिया गया था; हालांकि, अपने परिवार के चिकित्सा चिकित्सक के साथ हाल ही में एक पूर्व कार्यालय यात्रा में, महत्वपूर्ण संकेत निम्नानुसार थे: बीपी 102/82, पल्स 100, और बीएमआई 37.44 किलोग्राम / एम ² उसका पूर्वी सहकारी ऑन्कोलॉजी ग्रुप (ईसीओजी) स्कोर 0 था, यह सुझाव देते हुए कि वह पूर्ण अप्रतिबंधित गतिविधि में सक्षम थी। हाल ही में एक रक्त मूल्यांकन से पता चला है कि अंग समारोह मापदंडों के स्तर सर्जरी के लिए स्वीकार्य थे। उसके पास उच्च रक्तचाप का इतिहास है, और कोई अन्य उल्लेखनीय चिकित्सा स्थितियां या सर्जिकल इतिहास नहीं है जो उसे स्तन-संरक्षण प्रक्रिया से बाहर कर देगा।

स्क्रीनिंग मैमोग्राम ने कैल्सीफिकेशन का प्रदर्शन किया जिसने रेडियोलॉजिस्ट को रोगी को नैदानिक मैमोग्राम के लिए वापस बुलाने के लिए प्रेरित किया। वह पहले सालाना स्क्रीनिंग मैमोग्राम प्राप्त करती थी, 2013 में वापस जा रही थी, जो रेडियोलॉजिस्ट तुलना के लिए उपयोग किया जाता था। एक द्विपक्षीय नैदानिक मैमोग्राम ने बाएं केंद्रीय आंतरिक स्तन में अनिश्चित कैल्सीफिकेशन का खुलासा किया। नैदानिक मैमोग्राम से समग्र मूल्यांकन BI-RADS 4 था और स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी की सिफारिश की गई थी। बाद में स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी मैमोग्राम की स्क्रीनिंग के 2 सप्ताह बाद किया गया था, जो डीसीआईएस का निदान लौटा रहा था।

एक बार निदान किए जाने के बाद, स्तन कैंसर के आकार और अवधि की अधिक सटीक तस्वीर हासिल करने के लिए एक एमआरआई किया गया था। एमआरआई ने फाइब्रोग्लैंडुलर ऊतक और हल्के पृष्ठभूमि पैरेन्काइमल वृद्धि के क्षेत्रों को दिखाया। बाएं ऊपरी भीतरी स्तन में बायोप्सी-सिद्ध डीसीआईएस की साइट पर कोर बायोप्सी क्लिप से एक संकेत शून्य था (लगभग 9: 00 स्थिति, प्रवण स्थिति में रोगी के साथ निप्पल से 5 सेमी)। बायोप्सी साइट पर कम से कम 1.5 सेमी मापने के लिए गैर-द्रव्यमान वृद्धि हुई थी। वृद्धि के अतिरिक्त छोटे foci बायोप्सी साइट से अवर रूप से विस्तारित सुझाव है कि समग्र वृद्धि 2.5 सेमी तक फैल सकता है.

औसत दर्जे के स्तन की त्वचा की वृद्धि पोस्ट-बायोप्सी परिवर्तनों के साथ संगत थी। द्विपक्षीय रूप से वृद्धि के अतिरिक्त बिखरे हुए छोटे फोकी थे। कोई एक्सिलरी लिम्फैडेनोपैथी नहीं देखी गई थी।

स्तन ऑन्कोलॉजिस्ट की एक टीम ने रोगी के चिकित्सा इतिहास और शारीरिक परीक्षा के साथ संयोजन के रूप में रेडियोलॉजिकल छवियों और स्टीरियोटैक्टिक बायोप्सी परिणामों की समीक्षा की। उसके पास एक स्पष्ट, ग्रेड 2-3, बाएं स्तन का ईआर-पॉजिटिव डीसीआईएस था।

यह अनुमान लगाया गया है कि संयुक्त राज्य अमेरिका में 8 में से 1 महिला अपने जीवनकाल के दौरान स्तन कैंसर का विकास करेगी, जिसमें लगभग 90% पर आक्रामक स्तन कैंसर वाली महिलाओं के लिए औसत पांच साल की जीवित रहने की दर होगी। ^{1, 2} स्तन कैंसर के विकास की संभावना के कारण, स्तन ऑन्कोलॉजी समाज किसी भी असामान्यताओं की प्रगति को ट्रैक करने के लिए नियमित मैमोग्राम की सिफारिश करते हैं ताकि किसी भी दुर्दमता को प्रारंभिक चरण में पकड़ा जा सके। ³ जल्दी पता लगाने के साथ, ऑन्कोलॉजिस्ट जितनी जल्दी हो सके स्थानीय उपचार शुरू कर सकते हैं।

जो रोगी स्तन-संरक्षण सर्जरी से गुजरते हैं, उनमें जीवित रहने की दर उन रोगियों के बराबर होती है जो कुल मास्टेक्टॉमी से गुजरते हैं, बशर्ते कि सर्जिकल टीम स्पष्ट मार्जिन प्राप्त करती है। ^{4, 5} यद्यपि सर्जिकल समतुल्यता का प्रदर्शन किया गया है, सकारात्मक मार्जिन की संभावना से संबंधित रोगी की चिंता, स्तन गुहा में अवशिष्ट कैंसर का संकेत, कभी-कभी रोगियों को लम्पेक्टोमी पर मास्टेक्टॉमी की ओर धकेलती है। सर्जन आमतौर पर लंपेक्टोमी की सलाह देते हैं यदि हटाए जाने वाले ऊतक रोगी के स्तन के आकार के 25% से कम है।

इस रोगी के लिए, उसके स्तन के आकार के सापेक्ष उसके कैंसर के आकार ने संकेत दिया कि हम स्तन-संरक्षण सर्जरी के साथ अनुकूल ऑन्कोलॉजिक और कॉस्मेटिक परिणाम प्रदान कर सकते हैं। शारीरिक परीक्षा पर कैंसर की palpability की कमी के कारण, ट्यूमर स्थानीयकरण इस रोगी के लिए प्रभावी ढंग से कैंसर को एक्साइज करने और स्पष्ट सर्जिकल मार्जिन प्राप्त करने के लिए संकेत दिया गया था।

वर्तमान में, सर्जन तार स्थानीयकरण या वायरलेस स्थानीयकरण दृष्टिकोण जैसे चुंबकीय बीज (MAGSEED), रेडियोफ्रीक्वेंसी पहचान (RFID) टैग (Faxitron), SAVI-स्काउट, रेडियोधर्मी बीज, और अन्य के बीच चयन कर सकते हैं।

किसी भी एक्सिलरी, सुपरक्लेविकुलर, या इन्फ्रामेम्ब्रेमी लिम्फ नोड्स की पैल्पेबिलिटी की कमी, रेडियोलॉजिकल इमेजिंग पर असामान्य लिम्फ नोड्स की अनुपस्थिति और उसके स्तन कैंसर के शुरुआती चरण को देखते हुए, यह निर्णय लिया गया था कि एक प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी रोगी के सर्वोत्तम हित में नहीं थी।

रोगी ने अपने प्राकृतिक स्तन आकार को बनाए रखने के लिए मास्टेक्टॉमी के लिए स्तन संरक्षण को प्राथमिकता दी। यह उसे समझाया गया था कि अतिरिक्त उपचार की सिफारिशें ऊतक की अंतिम विकृति पर आधारित होंगी, जो उसके लम्पेक्टोमी के समय उत्पादित की गई थीं और स्तन केंद्र में उनकी वापसी पर पोस्टऑपरेटिव रूप से प्रस्तुत की जाएंगी।

हमने सामान्य संज्ञाहरण के तहत एक बाएं लम्पेक्टोमी की योजना बनाई और सूचित सहमति प्राप्त की गई।

इस रोगी को औसत दर्जे के बाएं स्तन में बायोप्सी-पुष्टि किए गए डीसीआईएस के उच्छेदन के लिए ऑपरेटिंग रूम में लाया गया था। विकल्पों की चर्चा के बाद, उसने लंपेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने का विकल्प चुना। सर्जरी से पहले, रोगी को इंटरवेंशनल रेडियोलॉजिस्ट की एक टीम द्वारा ज्ञात कैंसर के ब्रैकेट चुंबकीय बीज स्थानीयकरण से गुजरना पड़ा।

ऑपरेशन रूम में, रोगी को सुपाइन स्थिति में रखा गया था। प्रीऑपरेटिव एंटीबायोटिक्स को प्रशासित किया गया था, और बाएं स्तन और एक्सिला को मानक सर्जिकल फैशन में तैयार और लपेटा गया था। प्रक्रिया एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन और स्थानीय दर्द नियंत्रण के लिए स्तन में एपिनेफ्रीन के बिना 0.25% बुपिवाकेन में घुसपैठ करके शुरू हुई। # 15 ब्लेड स्केलपेल का उपयोग करके एक वक्ररेखीय चीरा बनाया गया था। फ्लैप बोवी इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके सभी दिशाओं में उठाए गए थे। हमने दो एलिस क्लैंप का उपयोग करके आरएफआईडी टैग के आसपास के ऊतक को पकड़ लिया। लम्पेक्टोमी नमूने को तब # 15 ब्लेड स्केलपेल का उपयोग करके उत्पादित किया गया था। नमूने के भीतर घाव की उपस्थिति की पुष्टि के लिए नमूने को स्तन इमेजिंग में भेजा गया था। फिर हमने साफ मार्जिन सुनिश्चित करने के लिए कई दिशाओं में मार्जिन को एक्साइज किया। नए मार्जिन में से प्रत्येक को इस तरह से उन्मुख किया गया था कि नए मार्जिन पर एक सिलाई रखी गई थी। नमूने को हटाने के बाद, घाव को अच्छी तरह से सिंचित किया गया था और बोवी इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके हेमोस्टेसिस प्राप्त किया गया था। हेमोक्लिप्स को पोस्टऑपरेटिव विकिरण को उन्मुख करने में सहायता करने के लिए छोड़ दिया गया था। चीरा बाधित 3-0 Vicryl का उपयोग कर बंद कर दिया गया था और 4-0 Monocryl टांके चल रहा है. द्रव्यमान के उच्छेदन के दौरान कोई अप्रत्याशित रक्तस्राव नहीं हुआ था। Steri-स्ट्रिप्स और एक बाँझ ड्रेसिंग लागू किए गए थे।

रोगी को संज्ञाहरण से जगाया गया था और बिना किसी घटना के वसूली कक्ष में लाया गया था। सर्जरी के बाद पेरीऑपरेटिव नर्सों की एक टीम द्वारा उनकी निगरानी की गई थी और उसी दिन उन्हें छुट्टी दे दी गई थी। उसे 10 एलबीएस से अधिक भारी कुछ भी उठाने का विरोध करने का निर्देश दिया गया था जब तक कि उसे अपनी पहली पोस्टऑपरेटिव यात्रा में फिर से नहीं देखा गया था। रोगी ने कोई पश्चात जटिलताओं की सूचना नहीं दी। सर्जरी के 3 सप्ताह बाद स्तन केंद्र में लौटने पर, उसका चीरा अच्छी तरह से ठीक हो रहा था और उसे दैनिक गतिविधियों को फिर से शुरू करने के लिए मंजूरी दे दी गई थी। हमने संभावित स्थिति में सहायक पूरे स्तन विकिरण चिकित्सा (डब्ल्यूबीआरटी) की सिफारिश की, जो सर्जरी के 4-6 सप्ताह बाद शुरू हुई। विकिरण के बाद, वह एक स्थानीय पुनरावृत्ति या नए प्राथमिक स्तन कैंसर के जोखिम को कम करने के लिए टैमोक्सीफेन थेरेपी पर विचार करेगी।

कई अध्ययनों से पता चला है कि स्तन-संरक्षण सर्जरी स्तन कैंसर के इलाज के लिए मास्टेक्टॉमी के बराबर परिणाम प्रदान करती है यदि स्वच्छ मार्जिन प्राप्त किए जाते हैं। ^{4, 5} स्पष्ट स्तन कैंसर के लिए, सर्जन पूर्ण ट्यूमर लकीर के लिए एक गाइड के रूप में स्पर्श का उपयोग करके एक लंपेक्टोमी करने का विकल्प चुन सकते हैं। स्तन कैंसर के लिए जो नैदानिक परीक्षाओं पर गैर-प्रतिकूल हैं, सर्जन नियमित रूप से प्रीऑपरेटिव ट्यूमर स्थानीयकरण प्रक्रियाओं का विकल्प चुनते हैं। गैर-अप्रिय स्तन कैंसर के लिए वायर्ड और वायरलेस स्थानीयकरण को अब यह सुनिश्चित करने के लिए देखभाल का मानक माना जाता है कि लक्षित दुर्दमता की पहचान की जा सकती है और स्तन-संरक्षण सर्जरी के दौरान उत्पादित किया जा सकता है।

ट्रांसक्यूटेनियस रूप से एम्बेडिंग तारों को लंबे समय से ट्यूमर स्थानीयकरण के लिए देखभाल का मानक रहा है; हालांकि, उभरती वायरलेस स्थानीयकरण प्रौद्योगिकियां मानक तार तकनीक पर कई संभावित लाभ प्रदान करती हैं। बीज स्थानीयकरण प्रक्रियाएं सर्जरी के दिन से पहले हो सकती हैं, जो उन समस्याओं को समाप्त कर सकती हैं जो एक ही दिन के लिए तार स्थानीयकरण और लंपेक्टोमी को शेड्यूल करने की कोशिश करते समय उत्पन्न हो सकती हैं। इसके अतिरिक्त, वायरलेस डिवाइस आराम का एक स्तर प्रदान करते हैं जो तारों को नहीं करते हैं; तार स्तन से बाहर निकलते हैं और अक्सर तब तक टेप किए जाते हैं जब तक कि लंपेक्टोमी शुरू नहीं हो जाती है। प्रारंभिक अध्ययनों से पता चला है कि चुंबकीय बीज स्थानीयकरण का उपयोग अपने इच्छित लक्ष्य से कम प्रवास दर के संदर्भ में सुरक्षित है, और त्वचा के नीचे अलग-अलग घनत्व और गहराई के स्तनों में पता लगाने की इसकी क्षमता है।

रेडियोधर्मी बीजों को सर्जरी से पहले रखा जा सकता है और तार-निर्देशित स्थानीयकरण⁶ के समान सर्जिकल परिणाम दिखाए गए हैं; हालांकि, उन्हें सावधानीपूर्वक हैंडलिंग की आवश्यकता होती है। रेडियोधर्मी पदार्थों के बारे में नियमों के कारण, रेडियोधर्मी बीज को एक अधिकृत उपयोगकर्ता की देखरेख में संभाला और निपटाया जाना चाहिए। ⁷ वैकल्पिक रूप से, हाल ही के एक अध्ययन में RFID टैग-स्थानीयकृत लम्पेक्टोमी और तार-स्थानीयकृत लम्पेक्टोमी दोनों के बाद पुन: छांटने की बराबर दर पाई गई। ⁸ RFID टैग का एक नुकसान यह है कि उन्हें 14-गेज पेश करने वाली सुई की आवश्यकता होती है जो सम्मिलन साइट पर छोटे चीरों का कारण बन सकती है। तारों, चुंबकीय बीजों और अन्य वायरलेस स्थानीयकरण विधियों के उपयोग से जुड़ी लागतों की जांच करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है ताकि निश्चित रूप से उनके संबंधित गुणों की तुलना की जा सके।

20-40% के बीच लम्पेक्टोमी से गुजरने वाली महिलाओं को स्पष्ट सर्जिकल मार्जिन प्राप्त करने के लिए दूसरे ऑपरेशन की आवश्यकता होती है। डीसीआईएस, जैसे कि इस रोगी में, अनियमित ज्यामिति हो सकती है जो उत्पाद शुल्क के लिए मुश्किल हो सकती है। इस प्रकार के घावों वाले रोगियों को इसलिए ट्यूमर के किनारों को ब्रैकेट करने के लिए कई स्थानीयकरण मार्करों के उपयोग से लाभ हो सकता है। यह दिखाया गया है कि बड़े या अधिक अनियमित रूप से आकार के ट्यूमर को ब्रैकेट करने के लिए कई स्थानीयकरण तारों के उपयोग में केवल एक स्थानीयकरण तार वाले रोगियों के रूप में पुन: उच्छेदन की समान दर थी। ⁹ McGugin et al. ने तार-स्थानीयकृत लम्पेक्टोमी की तुलना में RFID टैग-स्थानीयकृत लम्पेक्टोमी में एक उच्च पुन: छांटना दर का प्रदर्शन किया, जब लक्ष्य को ब्रैकेट करने के लिए एक से अधिक टैग / तार का उपयोग किया गया था। यह निर्धारित करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन ों की गारंटी दी जाती है कि क्या कई चुंबकीय बीज या अन्य वायरलेस स्थानीयकरण मार्कर बड़े और अनियमित रूप से आकार के स्तन घावों को ब्रैकेट करने के लिए तारों के रूप में प्रभावी हैं।

• लम्पेक्टोमी किट
• RFID टैग LOCalizer (Faxitron)
• BioVision (Faxitron)

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।