Tumorectomie gauche avec localisation sans fil des graines pour le carcinome canalaire in situ

La chirurgie mammaire conservatrice avec radiothérapie pour les cancers du sein à un stade précoce offre des taux de survie équivalents à ceux de la mastectomie lorsque toutes les marges chirurgicales sont exemptes de cancer résiduel. Pour les patients dont les tumeurs ne sont pas palpables à l’examen physique, une localisation préopératoire du tissu malin à enlever est nécessaire. Bien que la localisation par fil soit la méthode traditionnelle de localisation, une variété de dispositifs de localisation sans fil sont devenus disponibles comme alternatives viables. La localisation des semences offre plusieurs avantages par rapport à la localisation par fil, notamment moins de problèmes de planification, moins d’anxiété pour les patients et moins d’inconfort pour les patients. La localisation du fil doit avoir lieu le jour de la chirurgie, tandis que la localisation des graines peut se produire avant la chirurgie. Les dispositifs de localisation des grains guident le chirurgien du sein vers la cible, généralement une tumeur maligne qui doit être éliminée dans son intégralité pour donner à la patiente les meilleures chances de survie sans maladie.

Il s’agit d’une femme ménopausée de 58 ans qui a été vue pour une consultation concernant la prise en charge d’un carcinome canalaire in situ (CCIS) du sein gauche nouvellement diagnostiqué, détecté lors de mammographies de dépistage de routine, sans signe clinique ou radiologique d’atteinte ganglionnaire.

Une mammographie de dépistage de routine a permis d’identifier une nouvelle zone de calcifications de 2,5 cm dans la partie médiale du sein gauche. Les radiologues n’ont pas identifié de zones préoccupantes dans le sein droit. La biopsie ultérieure du sein gauche des calcifications a montré un CCIS positif aux récepteurs d’œstrogènes de grade 2 ou 3.

Cette patiente a subi une chirurgie bilatérale de réduction mammaire en 1992. Une cousine paternelle a reçu un diagnostic de cancer du sein à l’âge de 55 ans et il n’y a pas d’autres antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire. En raison des antécédents familiaux insignifiants de cancer du sein et de l’ovaire, elle n’a pas été recommandée pour les tests génétiques. Elle a subi une hystérectomie en 2013 en raison de fibromes et n’avait pas d’autres antécédents chirurgicaux.

Cette patiente a rencontré une équipe d’oncologie mammaire 1 semaine après son diagnostic de CCIS prouvé par biopsie. À l’examen, les seins de la patiente semblaient symétriques, sans nodules palpables ni modifications de la peau. Elle n’a signalé aucun écoulement du mamelon. Il n’y avait pas d’adénopathie axillaire ou supraclaviculaire bilatérale.

Elle semblait être en bonne santé et n’avait pas de signes notables dans ses systèmes respiratoire, cardiaque, gastro-intestinal, musculo-squelettique ou de la tête et du cou. Aucun signe vital n’a été pris lors de sa consultation en oncologie chirurgicale du sein ; Cependant, lors d’une récente visite au cabinet de son médecin de famille, les signes vitaux étaient les suivants : PA 102/82, pouls 100 et IMC 37,44 kg/^m.2 Son score ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) était de 0, ce qui suggère qu’elle était capable de mener pleinement ses activités sans restriction. Une récente évaluation sanguine a montré que les niveaux de paramètres de fonction des organes étaient acceptables pour la chirurgie. Elle a des antécédents d’hypertension et n’a pas d’autres problèmes de santé notables ou des antécédents chirurgicaux qui l’excluraient d’une procédure de conservation du sein.

La mammographie de dépistage a révélé des calcifications qui ont conduit les radiologues à rappeler la patiente pour une mammographie diagnostique. Auparavant, elle recevait des mammographies de dépistage annuelles, depuis 2013, que les radiologues utilisaient à des fins de comparaison. Une mammographie diagnostique bilatérale a révélé des calcifications indéterminées dans le centre central gauche de l’intérieur du sein. L’évaluation globale de la mammographie diagnostique était BI-RADS 4 et une biopsie stéréotaxique a été recommandée. La biopsie stéréotaxique subséquente a été réalisée 2 semaines après la mammographie de dépistage, ce qui a permis de poser un diagnostic de CCIS.

Une fois le diagnostic posé, une IRM a été effectuée pour obtenir une image plus précise de la forme et de l’étendue du cancer du sein. L’IRM a montré des zones de tissu fibroglandulaire et une légère augmentation du parenchyme de fond. Il y avait un vide de signal provenant de la pince de biopsie par forage au site du CCIS prouvé par la biopsie dans la partie supérieure supérieure du sein gauche (environ la position 9:00, à 5 cm du mamelon avec le patient en position couchée). Il n’y avait pas d’augmentation de masse au site de biopsie mesurant au moins 1,5 cm. D’autres petits foyers d’amélioration s’étendaient vers le bas à partir du site de biopsie, ce qui suggère que l’amélioration globale pouvait s’étendre jusqu’à 2,5 cm.

L’amélioration de la peau du sein médial était compatible avec les changements post-biopsie. Il y avait d’autres petits foyers épars d’amélioration bilatérale. Aucune lymphadénopathie axillaire n’a été observée.

Une équipe d’oncologues du sein a examiné les images radiologiques et les résultats de la biopsie stéréotaxique en conjonction avec les antécédents médicaux et l’examen physique de la patiente. Elle avait un CCIS palpable, de grade 2 ou 3, positif au RE du sein gauche.

On estime qu’une femme sur 8 aux États-Unis développera un cancer du sein au cours de sa vie, avec un taux de survie moyen à cinq ans pour les femmes atteintes d’un cancer du sein invasif d’environ 90 %. ^{1, 2} En raison de la probabilité de développer un cancer du sein, les sociétés d’oncologie du sein recommandent des mammographies régulières pour suivre la progression de toute anomalie afin que toute anomalie puisse être détectée à un stade précoce. ³ Grâce à la détection précoce, les oncologues peuvent commencer les thérapies locales dès que possible.

Les patientes qui subissent une chirurgie mammaire conservatrice ont des taux de survie égaux à ceux des patientes qui subissent une mastectomie totale, à condition que l’équipe chirurgicale obtienne des marges nettes. ^{4, 5} Bien que l’équivalence chirurgicale ait été démontrée, l’anxiété des patientes liée à la possibilité de marges positives, indicatrices d’un cancer résiduel dans la cavité mammaire, pousse parfois les patientes vers la mastectomie plutôt que vers la tumorectomie. Les chirurgiens recommandent généralement la tumorectomie si le tissu à enlever représente moins de 25 % de la taille des seins de la patiente.

Pour cette patiente, la taille de son cancer par rapport à la taille de sa poitrine indiquait que nous pouvions fournir des résultats oncologiques et esthétiques favorables avec la chirurgie mammaire conservatrice. En raison de l’absence de palpabilité du cancer à l’examen physique, la localisation de la tumeur a été indiquée chez ce patient pour exciser efficacement le cancer et obtenir des marges chirurgicales claires.

À l’heure actuelle, les chirurgiens peuvent choisir entre des approches de localisation par fil ou sans fil telles que les grains magnétiques (MAGSEED), les étiquettes d’identification par radiofréquence (RFID) (Faxitron), SAVI-SCOUT, les grains radioactifs, etc.

Étant donné l’absence de palpabilité des ganglions lymphatiques axillaires, supraclaviculaires ou inframammaires, l’absence de ganglions lymphatiques anormaux à l’imagerie radiologique et le stade précoce de son cancer du sein, il a été décidé qu’une biopsie du ganglion sentinelle n’était pas dans l’intérêt supérieur de la patiente.

La patiente a préféré la conservation des seins à la mastectomie pour maintenir la forme naturelle de ses seins. On lui a expliqué que des recommandations de traitement supplémentaires seraient fondées sur la pathologie finale des tissus excisés au moment de sa tumorectomie et qu’elles lui seraient présentées à son retour au Centre du sein après l’opération.

Nous avons prévu une tumorectomie gauche sous anesthésie générale et un consentement éclairé a été obtenu.

Ce patient a été amené au bloc opératoire pour l’excision d’un CCIS confirmé par biopsie dans le sein médial gauche. Après une discussion sur les options, elle a choisi de procéder à une tumorectomie. Avant l’opération, le patient a subi une localisation par grains magnétiques entre parenthèses d’un cancer connu par une équipe de radiologues interventionnels.

Dans la salle d’opération, le patient a été placé en position couchée. Des antibiotiques préopératoires ont été administrés, et le sein gauche et l’aisselle ont été préparés et drapés de manière chirurgicale standard. La procédure a commencé par l’infiltration de 1 % de lidocaïne avec de l’épinéphrine et de 0,25 % de bupivacaïne sans épinéphrine dans le sein pour le contrôle local de la douleur. Une incision curviligne a été pratiquée à l’aide d’un scalpel à lame #15. Les volets ont été relevés dans toutes les directions à l’aide de l’électrocautérisation Bovie. Nous avons saisi le tissu entourant l’étiquette RFID à l’aide de deux pinces Allis. L’échantillon de tumorectomie a ensuite été excisé à l’aide d’un scalpel à lame #15. L’échantillon a été envoyé à l’imagerie mammaire pour confirmer la présence de la lésion dans l’échantillon. Nous avons ensuite excisé les marges dans plusieurs directions pour garantir des marges propres. Chacune des nouvelles marges a été orientée de telle sorte qu’un point a été placé sur la nouvelle marge. Après le retrait de l’échantillon, la plaie a été bien irriguée et l’hémostase a été réalisée à l’aide de l’électrocautérisation Bovie. Des hémoclips ont été laissés pour aider à orienter la radiation postopératoire. L’incision a été fermée à l’aide de sutures interrompues 3-0 Vicryl et 4-0 Monocryl. Il n’y a pas eu de saignement inattendu lors de l’excision de la masse. Des Steri-Strips et un pansement stérile ont été appliqués.

Le patient a été réveillé de l’anesthésie et amené à la salle de réveil sans incident. Elle a été suivie par une équipe d’infirmières périopératoires à la suite de l’opération et a reçu son congé le jour même. On lui a demandé de résister à l’idée de soulever tout ce qui pesait plus de 10 livres jusqu’à ce qu’on la revoie lors de sa première visite postopératoire. Le patient n’a signalé aucune complication postopératoire. À son retour au Centre du sein 3 semaines après l’opération, son incision guérissait bien et elle a été autorisée à reprendre ses activités quotidiennes. Nous avons recommandé une radiothérapie adjuvante du sein entier (RTW) en position couchée, commençant 4 à 6 semaines après la chirurgie. Après la radiothérapie, elle envisagerait un traitement au tamoxifène pour réduire le risque de récidive locale ou de nouveau cancer du sein primitif.

De nombreuses études ont démontré que la chirurgie mammaire conservatrice donne des résultats équivalents à ceux de la mastectomie pour le traitement du cancer du sein si des marges nettes sont atteintes. ^{4, 5} Pour les cancers du sein palpables, les chirurgiens peuvent choisir d’effectuer une tumorectomie en utilisant le toucher comme guide pour une résection complète de la tumeur. Pour les cancers du sein qui ne sont pas palpables lors des examens cliniques, les chirurgiens optent systématiquement pour des procédures préopératoires de localisation tumorale. Les localisations filaires et sans fil pour les cancers du sein non palpables sont désormais considérées comme des soins standard pour garantir que la malignité ciblée peut être identifiée et excisée lors d’une chirurgie mammaire conservatrice.

L’intégration transcutanée de fils est depuis longtemps la norme de soins pour la localisation tumorale ; Cependant, les technologies émergentes de localisation sans fil offrent de nombreux avantages potentiels par rapport à la technique du fil standard. Les procédures de localisation des graines peuvent avoir lieu avant le jour de la chirurgie, éliminant ainsi les problèmes qui peuvent survenir lors de la planification de la localisation du fil et de la tumorectomie le même jour. De plus, les appareils sans fil offrent un niveau de confort que les fils n’offrent pas ; Les fils dépassent du sein et sont souvent collés jusqu’à ce que la tumorectomie ait commencé. Les premières études ont montré que l’utilisation de la localisation magnétique des graines est sûre en termes de faible taux de migration à partir de leur cible et de leur capacité à être détectée dans des seins de densités et de profondeurs variables sous la peau.

Des grains radioactifs peuvent être placés avant la chirurgie et ont montré des résultats chirurgicaux similaires à ceux de la localisation filoguidée⁶ ; Cependant, ils nécessitent une manipulation soigneuse. En raison de la réglementation relative aux matières radioactives, les grains radioactifs doivent être manipulés et éliminés sous la supervision d’un utilisateur autorisé. ⁷ Par ailleurs, une étude récente a révélé des taux équivalents de réexcision après des tumorectomies localisées par étiquette RFID et des tumorectomies localisées par fil. ⁸ L’un des inconvénients des étiquettes RFID est qu’elles nécessitent une aiguille d’introduction de calibre 14 qui peut entraîner de petites incisions au site d’insertion. D’autres études sont nécessaires pour examiner les coûts associés à l’utilisation de fils, de graines magnétiques et d’autres méthodes de localisation sans fil afin de comparer définitivement leurs mérites respectifs.

Entre 20 et 40 % des femmes subissant une tumorectomie nécessitent une deuxième opération pour obtenir des marges chirurgicales claires. Le CCIS, comme chez ce patient, peut avoir une géométrie erratique qui peut être difficile à exciser. Les patients atteints de ces types de lésions peuvent donc bénéficier de l’utilisation de plusieurs marqueurs de localisation pour encadrer les bords de la tumeur. Il a été démontré que l’utilisation de plusieurs fils de localisation pour encadrer des tumeurs plus grandes ou de forme plus erratique avait des taux de réexcision similaires à ceux des patients avec un seul fil de localisation. ⁹ McGugin et al. ont démontré un taux de réexcision plus élevé dans les tumorectomies localisées par étiquette RFID que dans les tumorectomies localisées par fil lorsque plus d’une étiquette/fil a été utilisé pour encadrer la cible. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si plusieurs graines magnétiques ou d’autres marqueurs de localisation sans fil sont aussi efficaces que des fils pour encadrer les lésions mammaires plus grandes et de forme erratique.

• Kit de tumorectomie
• Étiquette RFID LOCalizer (Faxitron)
• BioVision (Faxitron)

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.