Tumorectomía izquierda con localización inalámbrica de semillas para el carcinoma ductal in situ

La cirugía conservadora de mama con radiación para los cánceres de mama en estadio temprano proporciona tasas de supervivencia equivalentes a la mastectomía cuando todos los márgenes quirúrgicos están libres de cáncer residual. Para los pacientes cuyos tumores no son palpables en el examen físico, es necesaria la localización preoperatoria del tejido maligno que se va a extirpar. Si bien la localización de cables es el método tradicional de localización, una variedad de dispositivos de localización inalámbrica están disponibles como alternativas viables. Las localizaciones de semillas proporcionan varias ventajas sobre la localización de cables, incluidos menos problemas de programación, menos ansiedad del paciente y menor incomodidad del paciente. La localización del alambre debe ocurrir el día de la cirugía, mientras que la localización de la semilla puede ocurrir antes de la cirugía. Los dispositivos de localización de semillas guían al cirujano de mama hasta el objetivo, generalmente una neoplasia maligna que debe eliminarse en su totalidad para dar a la paciente la mejor probabilidad de supervivencia libre de enfermedad.

La paciente es una mujer posmenopáusica de 58 años que fue vista para consulta con respecto al manejo del carcinoma ductal in situ (CDIS) recién diagnosticado de la mama izquierda detectado en mamografías de detección de rutina sin evidencia clínica o radiológica de afectación de ganglios linfáticos.

Una mamografía de detección de rutina identificó una nueva área de 2,5 cm de calcificaciones en el seno izquierdo medial. Los radiólogos no identificaron ninguna área de preocupación en el seno derecho. La biopsia posterior del núcleo de mama izquierda de las calcificaciones mostró UN CDIS positivo para el receptor de estrógeno de grado 2-3.

Esta paciente se sometió a una cirugía bilateral de reducción mamaria en 1992. Una prima paterna fue diagnosticada con cáncer de mama a los 55 años y no hay otros antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario. Debido a los insignificantes antecedentes familiares de cáncer de mama y ovario, no se la recomendó para realizar pruebas genéticas. Se sometió a una histerectomía en 2013 debido a fibromas y no tenía otros antecedentes quirúrgicos.

Esta paciente se reunió con un equipo de oncología mamaria 1 semana después de su diagnóstico de CDIS probado por biopsia. En el examen, los senos de la paciente parecían simétricos sin nódulos palpables o cambios en la piel. Ella no reportó secreción del pezón. No hubo adenopatía axilar o supraclavicular bilateralmente.

Parecía estar sana sin hallazgos notables en sus sistemas respiratorio, cardíaco, gastrointestinal, musculoesquelético o de cabeza y cuello. No se le tomaron signos vitales en su consulta con oncología quirúrgica de mama; sin embargo, en una reciente visita previa al consultorio con su médico de medicina familiar, los signos vitales fueron los siguientes: PA 102/82, pulso 100 e IMC 37.44 kg / ^m.2 Su puntaje del Grupo Cooperativo de Oncología del Este (ECOG) fue 0, lo que sugiere que era capaz de realizar una actividad completa sin restricciones. Una evaluación sanguínea reciente mostró que los niveles de parámetros de función de los órganos eran aceptables para la cirugía. Ella tiene antecedentes de hipertensión, y ninguna otra condición médica notable o historial quirúrgico que la excluiría de un procedimiento de conservación de senos.

La mamografía de detección demostró calcificaciones que llevaron a los radiólogos a llamar a la paciente para una mamografía de diagnóstico. Anteriormente recibía mamografías de detección anualmente, que se remontan a 2013, que los radiólogos utilizaron para la comparación. Una mamografía diagnóstica bilateral reveló calcificaciones indeterminadas en la mama interna central izquierda. La evaluación global de la mamografía diagnóstica fue BI-RADS 4 y se recomendó biopsia estereotáctica. La biopsia estereotáctica posterior se realizó 2 semanas después de la mamografía de detección, devolviendo un diagnóstico de CDIS.

Una vez que se hizo un diagnóstico, se realizó una resonancia magnética para obtener una imagen más precisa de la forma y la duración del cáncer de mama. La resonancia magnética mostró áreas de tejido fibroglandular y un leve realce parenquimatoso de fondo. Hubo un vacío de señal del clip de biopsia central en el sitio del CDIS probado por biopsia en la parte superior izquierda de la mama interna (aproximadamente la posición 9:00, a 5 cm del pezón con la paciente en posición prona). Hubo un realce no masivo en el sitio de la biopsia que midió al menos 1,5 cm. Pequeños focos adicionales de realce se extendieron inferiormente desde el sitio de la biopsia, lo que sugiere que la mejora general podría abarcar hasta 2,5 cm.

El realce de la piel de la mama medial fue compatible con los cambios posteriores a la biopsia. Hubo pequeños focos dispersos adicionales de mejora bilateral. No se observó linfadenopatía axilar.

Un equipo de oncólogos de mama revisó las imágenes radiológicas y los resultados de la biopsia estereotáctica junto con la historia clínica y el examen físico de la paciente. Tenía un CDIS palpable, de grado 2-3, ER-positivo del seno izquierdo.

Se estima que 1 de cada 8 mujeres en los Estados Unidos desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida, con una tasa de supervivencia promedio de cinco años para las mujeres con cáncer de mama invasivo de aproximadamente el 90%. ^{1, 2} Debido a la probabilidad de desarrollar cáncer de mama, las sociedades de oncología mamaria recomiendan mamografías regulares para rastrear la progresión de cualquier anomalía para que cualquier neoplasia maligna pueda detectarse en una etapa temprana. ³ Con la detección temprana, los oncólogos pueden comenzar las terapias locales lo antes posible.

Las pacientes que se someten a cirugía conservadora de mama tienen tasas de supervivencia iguales a las de las pacientes que se someten a una mastectomía total, siempre que el equipo quirúrgico logre márgenes claros. ^{4, 5} Aunque se ha demostrado la equivalencia quirúrgica, la ansiedad del paciente relacionada con la posibilidad de márgenes positivos, indicativos de cáncer residual en la cavidad mamaria, a veces empuja a las pacientes hacia la mastectomía sobre la lumpectomía. Los cirujanos generalmente recomiendan la tumorectomía si el tejido a extirpar es inferior al 25% del tamaño de los senos de la paciente.

Para esta paciente, el tamaño de su cáncer en relación con el tamaño de su seno indicó que podríamos proporcionar resultados oncológicos y cosméticos favorables con la cirugía conservadora de la mama. Debido a la falta de palpabilidad del cáncer en el examen físico, la localización del tumor estaba indicada para que este paciente extirpara eficazmente el cáncer y lograra márgenes quirúrgicos claros.

Actualmente, los cirujanos pueden elegir entre la localización de cables o los enfoques de localización inalámbrica, como semillas magnéticas (MAGSEED), etiquetas de identificación por radiofrecuencia (RFID) (Faxitron), SAVI-SCOUT, semillas radiactivas y otros.

Dada la falta de palpabilidad de cualquier ganglio linfático axilar, supraclavicular o inframamario, la ausencia de ganglios linfáticos anormales en las imágenes radiológicas y la etapa temprana de su cáncer de mama, se decidió que una biopsia de ganglio linfático centinela no era lo mejor para la paciente.

La paciente prefirió la conservación de los senos a la mastectomía para mantener la forma natural de sus senos. Se le explicó que las recomendaciones de tratamiento adicionales se basarían en la patología final del tejido extirpado en el momento de su lumpectomía y se presentarían a su regreso al Centro de Mama después de la operación.

Se planificó una tumorectomía izquierda bajo anestesia general y se obtuvo el consentimiento informado.

Esta paciente fue llevada al quirófano para la escisión del CDIS confirmado por biopsia en la mama medial izquierda. Después de una discusión de las opciones, optó por proceder con la lumpectomía. Antes de la cirugía, el paciente se sometió a la localización de semillas magnéticas entre corchetes del cáncer conocido por un equipo de radiólogos intervencionistas.

En el quirófano, el paciente fue colocado en posición supina. Se administraron antibióticos preoperatorios, y la mama izquierda y la axila se prepararon y cubrieron de la manera quirúrgica estándar. El procedimiento comenzó infiltrando lidocaína al 1% con epinefrina y bupivacaína al 0,25% sin epinefrina en la mama para el control local del dolor. Se realizó una incisión curvilínea con un bisturí de hoja #15. Las solapas se elevaron en todas las direcciones utilizando la electrocauterización de Bovie. Agarramos el tejido que rodea la etiqueta RFID usando dos abrazaderas Allis. La muestra de lumpectomía se extirpó con un bisturí de cuchilla # 15. La muestra fue enviada a imágenes mamarias para confirmar la presencia de la lesión dentro de la muestra. Luego eliminamos los márgenes en varias direcciones para garantizar márgenes limpios. Cada uno de los nuevos márgenes estaba orientado de tal manera que se colocó una puntada en el nuevo margen. Después de extraer la muestra, la herida se irrigó bien y se logró la hemostasia utilizando electrocauterización bovie. Se dejaron hemoclips para ayudar a orientar la radiación postoperatoria. La incisión se cerró utilizando Vicryl interrumpido 3-0 y ejecutando suturas monocrilo 4-0. No hubo sangrado inesperado durante la escisión de la masa. Se aplicaron steri-strips y un apósito estéril.

El paciente fue despertado de la anestesia y llevado a la sala de recuperación sin incidentes. Fue monitoreada por un equipo de enfermeras perioperatorias después de la cirugía y fue dada de alta el mismo día. Se le indicó que se resistiera a levantar cualquier cosa que pesara más de 10 libras hasta que la vieran nuevamente en su primera visita postoperatoria. El paciente no reportó complicaciones postoperatorias. A su regreso al Breast Center 3 semanas después de la cirugía, su incisión estaba sanando bien y fue autorizada para reanudar las actividades diarias. Se recomendó la radioterapia adyuvante para toda la mama (WBRT, por sus siglas en inglés) en la posición prona, comenzando de 4 a 6 semanas después de la cirugía. Después de la radiación, consideraría la terapia con tamoxifeno para reducir el riesgo de una recurrencia local o un nuevo cáncer de mama primario.

Numerosos estudios han demostrado que la cirugía conservadora de la mama proporciona resultados equivalentes a los de la mastectomía para el tratamiento del cáncer de mama si se logran márgenes limpios. ^{4, 5} Para los cánceres de mama palpables, los cirujanos pueden optar por realizar una tumorectomía utilizando el tacto como guía para la resección completa del tumor. Para los cánceres de mama que no son palpables en los exámenes clínicos, los cirujanos optan rutinariamente por procedimientos preoperatorios de localización de tumores. Las localizaciones cableadas e inalámbricas para los cánceres de mama no palpables ahora se consideran estándar de atención para garantizar que la neoplasia maligna dirigida se pueda identificar y extirpar durante la cirugía conservadora de la mama.

La incrustación de cables por vía transcutánea ha sido durante mucho tiempo el estándar de atención para la localización del tumor; sin embargo, las tecnologías emergentes de localización inalámbrica ofrecen muchas ventajas potenciales sobre la técnica de cable estándar. Los procedimientos de localización de semillas pueden ocurrir antes del día de la cirugía, eliminando los problemas que pueden surgir al tratar de programar la localización del alambre y la lumpectomía para el mismo día. Además, los dispositivos inalámbricos ofrecen un nivel de comodidad que los cables no ofrecen; los cables sobresalen de la mama y a menudo se pegan con cinta adhesiva hasta que la tumorectomía ha comenzado. Los estudios iniciales han demostrado que el uso de la localización magnética de semillas es seguro en términos de la baja tasa de migración de su objetivo previsto y su capacidad para detectarse en senos de diferentes densidades y profundidades debajo de la piel.

Las semillas radiactivas se pueden colocar antes de la cirugía y han mostrado resultados quirúrgicos similares a los de la localización guiada por cable⁶; sin embargo, requieren un manejo cuidadoso. Debido a las regulaciones relativas a los materiales radiactivos, la semilla radiactiva debe manipularse y eliminarse bajo la supervisión de un usuario autorizado. ⁷ Alternativamente, un estudio reciente encontró tasas equivalentes de escisión después de lumpectomías localizadas con etiqueta RFID y lumpectomías localizadas con alambre. ⁸ Una desventaja de las etiquetas RFID es que requieren una aguja de introducción de calibre 14 que puede provocar pequeñas incisiones en el sitio de inserción. Se necesitan más estudios para examinar los costos asociados con el uso de cables, semillas magnéticas y otros métodos de localización inalámbrica para comparar definitivamente sus respectivos méritos.

Entre el 20 y el 40% de las mujeres sometidas a lumpectomía requieren una segunda operación para obtener márgenes quirúrgicos claros. El CDIS, como en este paciente, puede tener una geometría errática que puede ser difícil de extirpar. Por lo tanto, los pacientes con este tipo de lesiones pueden beneficiarse del uso de múltiples marcadores localizadores para colocar entre corchetes los bordes del tumor. Se ha demostrado que el uso de múltiples cables de localización para colocar en corchetes tumores más grandes o de forma errática tuvo tasas similares de escisión que los pacientes con un solo cable localizador. ⁹ McGugin et al. demostraron una mayor tasa de escisión en las lumpectomías localizadas con etiquetas RFID que en las lumpectomías localizadas con alambre cuando se utilizó más de una etiqueta/alambre para poner entre corchetes el objetivo. Se justifican estudios adicionales para determinar si las semillas magnéticas múltiples u otros marcadores de localización inalámbrica son tan efectivos como los cables para colocar entre corchetes lesiones mamarias más grandes y de forma errática.

• Kit de lumpectomía
• Etiqueta RFID LOCalizer (Faxitron)
• BioVisión (Faxitron)

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.