• 1. परिचय
  • 2. स्थानीयकरण डिवाइस का प्रदर्शन
  • 3. रोगी तैयारी
  • 4. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 5. चीरा
  • 6. प्रालंब उठाना
  • 7. बीज स्थानीयकरण
  • 8. घाव के उच्छेदन
  • 9. नमूना अभिविन्यास
  • 10. मार्जिन की पुष्टि के लिए इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग
  • 11. गुहा शेव मार्जिन की लकीर
  • 12. Hemostasis, शेव मार्जिन अभिविन्यास, और रेडियोलॉजी से परिणाम
  • 13. विकिरण ऑन्कोलॉजी के लिए मार्क गुहा के लिए क्लिप प्लेसमेंट
  • 14. बंद करना
  • 15. पोस्ट-ऑप टिप्पणियाँ
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सीटू में डक्टल कार्सिनोमा के लिए वायरलेस बीज स्थानीयकरण के साथ बाएं Lumpectomy

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Transcription

अध्याय 1

तो आज हम एक वायरलेस स्थानीयकृत lumpectomy कहा जाता है क्या प्रदर्शन करने जा रहे हैं. इसलिए, पारंपरिक रूप से, जिन रोगियों ने स्तन सर्जरी की, चाहे वह कैंसर के लिए स्तन सर्जरी हो या एटिपिकल कोशिकाओं के लिए, एक तार, एक भौतिक तार, चिंता के घाव के माध्यम से स्तन इमेजिंग के माध्यम से रखा जाएगा। रोगियों ने अक्सर सोचा कि तार असहज था। Logistically, lumpectomy के समय में एक तार रखा जा रहा है एक शेड्यूलिंग परिप्रेक्ष्य से चुनौतीपूर्ण है. तारों को उस दिन हटाने की आवश्यकता होती है, और इसलिए किसी भी ऑपरेशन को तार प्लेसमेंट के बाद शुरू करने की आवश्यकता होती है, यानी रेडियोलॉजिस्ट द्वारा शुरू करने और अपनी प्रक्रिया पूरी करने के बाद। और इसलिए मैं उस तार के पूरा होने तक एक लंपेक्टोमी शुरू नहीं कर सका।

वायरलेस लम्पेक्टोमी करने के कई अलग-अलग तरीके हैं। पहला बीज प्रौद्योगिकी का उपयोग कर रहा था, जो एक परमाणु संकेत के साथ एम्बेडेड था और स्पॉट की पहचान करने के लिए अनिवार्य रूप से एक गीगर काउंटर का उपयोग कर रहा था। इस बीज को उत्पादित किया जाएगा - पहले स्थानीयकृत और पहले स्थानीयकृत और उत्पादित होने वाले क्षेत्र की पहचान की जाएगी, और फिर ऑपरेटिंग रूम में जांच इसे परिभाषित करेगी।

अब कई अलग-अलग तौर-तरीके हैं जिनमें एक रडार सिग्नल शामिल है, जिसमें धातु क्षेत्र शामिल है, जिसमें रेडियो फ्रीक्वेंसी सिग्नल शामिल हैं, वायरलेस लम्पेक्टॉमी करने के लिए। और यह अद्भुत रहा है। रोगियों ने वसूली कक्ष में पोस्टऑपरेटिव रूप से कम दर्द की सूचना दी है। और फिर, शेड्यूलिंग के संबंध में रसद ने इसे ऐसा बना दिया है कि ये - स्थानीयकरणकर्ताओं को ऑपरेशन से कुछ दिन पहले रखा जा सकता है, और इसलिए स्थानीयकरण प्लेसमेंट से जुड़े अतिरिक्त रसद के बिना, लंपेक्टोमी को सुबह में बहुत जल्दी किया जा सकता है।

वायरलेस स्थानीयकरण करने के मामले में कुछ चालें हैं और आज हम एक ऐसे रोगी के लिए एक लम्पेक्टोमी की समीक्षा कर रहे हैं जिसे स्क्रीनिंग मैमोग्राम के माध्यम से सीटू में डक्टल कार्सिनोमा का निदान किया गया था। उसकी चिंता का क्षेत्र लगभग 2.5 सेमी मैमोग्राफी रूप से मापा जाता है। इसने कैल्सीफिकेशन के साथ प्रस्तुत किया था, और इसलिए हमने इन वायरलेस तकनीकों में से एक का उपयोग करके स्थानीयकरण के साथ आगे बढ़ने का विकल्प चुना, लेकिन चिंता के क्षेत्र को ब्रैकेट करने वाले 2 स्थानीयकरणकर्ताओं का उपयोग किया। और मुझे आशा है कि आपने इस वीडियो से बहुत कुछ सीखा है।

पहला कदम रोगी को स्तन इमेजिंग में लाना था। इस रोगी ने ऑपरेशन के दिन अपने स्थानीयकरणकर्ताओं को रखा था। जब वह बैठने की स्थिति में थी तो उसके पास मैमोग्राम था। रेडियोलॉजिस्ट ने त्वचा को सुन्न कर दिया, मैमोग्राफी के विचार लिए, और बीज रखे।

और इसलिए यहां आप 2 छवियों को देख सकते हैं जो पोस्ट-टैग, या बीज, प्लेसमेंट लिए गए थे। यह एक दृश्य है जिसे कपाल पुच्छल दृश्य में लिया गया था, और यह एक औसत दर्जे का पार्श्व दृष्टिकोण है। बड़े आयत बीज हैं। यह बारबेल के आकार का क्लिप उस क्लिप का प्रतिनिधित्व करता है जो उसके कोर बायोप्सी के समय से छोड़ दिया गया था। और उसके कैल्सीफिकेशन ने इस दिशा में विस्तार किया।

एक बार जब इन बीजों को रखा गया था, तो उसे ऑपरेटिंग रूम में लाया गया था, और ऑपरेटिंग रूम में हम इस ऑपरेशन को मॉनिटर किए गए बेहोश करने की क्रिया के तहत करते हैं, इसलिए सामान्य संज्ञाहरण नहीं। वह एक सुपाइन स्थिति में था। मैंने पुष्टि की कि बीज के संकेत इस उत्पाद द्वारा प्रदान किए गए डिवाइस के साथ पहचाने जाने योग्य थे।

एक बार ऐसा करने के बाद, मैंने फिर मानक सर्जिकल फैशन में तैयार और लपेटा। मैंने रेडियोलॉजी टीम के साथ उस क्षेत्र में बीजों के स्थान के रूप में परामर्श किया जो मैं उत्पाद शुल्क करना चाहता था। मैंने एक पूर्व चीरा का उपयोग करके एक चीरा बनाया जो उसने 15 ब्लेड चाकू के साथ मैमोप्लास्टी में कमी से किया था। मैं तो सिर्फ त्वचा के नीचे Bovie cautery का उपयोग कर फ्लैप उठाया क्योंकि यह घाव इतना सतही था. तो त्वचा के फ्लैप से स्तन ऊतक को जुटाने से, मैं इसे चीरा के माध्यम से वितरित करने में सक्षम था। एक बार उन फ्लैप की पहचान होने के बाद, मैंने पेट के retractors का उपयोग किया, और इस ऑपरेशन की कुंजी ऊतक को स्थिर करने के लिए उन retractors का उपयोग कर रही है ताकि मैं जांच का उपयोग कर सकूं और पुष्टि कर सकूं कि बीज मेरे सामने है।

इन उपकरणों में से प्रत्येक, जांच ऐसी है कि यह सिग्नल का पता लगाता है जैसा कि हम एक गुब्बारे के रूप में वर्णन करते हैं। और इसलिए संकेत - कुछ उपकरणों में, 100% नहीं, पक्ष में और आपके सामने भी है। और दुस्साहस होते हैं, यानी कई बार जब मैं पहले ऑपरेशन में स्थानीयकरण की पहचान करने में सक्षम नहीं हूं, जैसे कि जब मैंने महसूस किया कि यह मेरे सामने था लेकिन यह वास्तव में जांच के पक्ष में था। और इसलिए व्यापार की मेरी चाल उन retractors का उपयोग एक बहुत ही सपाट फैशन में करना है, कम से कम कितना - स्तन ऊतक जुटाना है, और वास्तव में पुष्टि करता है कि यह सीधे मेरे सामने है।

यह जांच ऐसी है कि आप इसका उपयोग क्षेत्र को स्कैन करने और स्थान को स्थानीयकृत करने के लिए कर सकते हैं। आदर्श रूप से मैं ऊतक लेना शुरू करना चाहता हूं जब मैं अपनी जांच से बीज को 10 मिमी से कम होने का पता लगाता हूं। एक सेंटीमीटर के नीचे। और यह स्क्रीन पर पढ़ा जाता है। एक बार जब मैं स्पष्ट रूप से दोनों टैग की पहचान करता हूं, तो टैग स्पष्ट होते हैं क्योंकि उनके पास उनके साथ जुड़ा एक लेबल होता है। एक संख्या। और इसलिए, उसके पास एक टैग था जो नंबर 4 के साथ शुरू हुआ, और दूसरा नंबर 9 के साथ शुरू हुआ। मैंने इसके शीर्ष पर सीधे 2 एलिस क्लैंप रखे, यह जानते हुए कि वे - वह लोकलाइज़र बीज मेरे सामने होगा। और फिर मैंने 15 ब्लेड चाकू का उपयोग ऊतक को एक्साइज करने के लिए किया जो एलिस क्लैंप द्वारा ब्रैकेट किया गया था और जो स्थानीयकरण की पहचान कर रहे थे।

नमूना तब हटा दिया गया था, यह उन्मुख था, पहले एक रेशम सिलाई का उपयोग करने के लिए घन है कि मैं बनाया के बेहतर और पार्श्व पक्षों उन्मुख. मैंने एक रेडियोपेक लोकलाइज़र भी जोड़ा क्योंकि मेरे पास ऑपरेटिंग रूम में एक नमूना इमेजिंग डिवाइस है जो मुझे यह देखने की अनुमति देता है कि मैंने कितनी अच्छी तरह से किया था। और इसलिए रेडियोपेक चीजें जो मैंने उपयोग कीं, वे हेमोक्लिप हैं। मैं बेहतर दिशा में एक hemoclip और पार्श्व दिशा में दो hemoclips डाल दिया.

फिर मैं अपने इंट्राऑपरेटिव नमूना इमेजिंग मशीन में नमूना रखता हूं, जिसने पुष्टि की कि कैल्सीफिकेशन को एक्साइज किया गया था, कि 2 टैग को एक्साइज किया गया था, और केंद्र में बारबेल क्लिप को भी एक्साइज किया गया था। मैंने तब नोट किया कि कैल्सीफिकेशन एक दिशा में करीब थे।

एक दिनचर्या के रूप में, हालांकि, मैं हर लम्पेक्टोमी मामले के लिए शेव मार्जिन लेता हूं। और इसलिए मैंने ऊतक को समझने के लिए एक ग्रास्पर का इस्तेमाल किया, आमतौर पर एक डेबेकी, और एक्साइज करने के लिए 15 ब्लेड चाकू का उपयोग किया - 5 दिशाओं में से प्रत्येक में मार्जिन: एक बेहतर दिशा में, एक औसत दर्जे की दिशा में, एक पार्श्व दिशा में, अवर दिशा में, और गहरी दिशा में। फिर मैंने इन नमूनों में से प्रत्येक को एक रेशम सिलाई के साथ उन्मुख किया, इसे "सिलाई नए मार्जिन को चिह्नित करता है। यानी वह मार्जिन नहीं था जो गुहा को देख रहा था, लेकिन बाहर की ओर। पैथोलॉजिस्ट तब उस नए मार्जिन पर इन नमूनों को स्याही करने में सक्षम होगा और इसे लंबवत रूप से अनुभाग करने में सक्षम होगा ताकि यह जल्दी से आकलन करने में सक्षम हो सके कि उन शेव मार्जिन के भीतर अवशिष्ट बीमारी कहां है और यदि यह मार्जिन के बहुत करीब था।

अंत में, हेमोक्लिप को गुहा को चिह्नित करने के लिए छोड़ दिया गया था। वे हमारे विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट के लिए गुहा को बढ़ावा देने में सहायक हैं यदि वे विकिरण उपचार के हिस्से के रूप में करना चाहते हैं, और हमारे स्तन इमेजर्स के लिए भी सहायक हैं जब वे भविष्य में मैमोग्राफी कर रहे हैं ताकि उस साइट की पहचान की जा सके जहां पूर्व लम्पेक्टोमी हुई थी।

तब घाव को अच्छी तरह से सिंचित किया गया था। हेमोस्टेसिस को बोवी कॉटरी का उपयोग करके प्राप्त किया गया था। मैंने सेरोमा गुहा को बंद करने के लिए कुछ गहरे विक्रिल टांके का उपयोग किया ताकि एक बड़े सेरोमा को होने या होने से कम करने में मदद मिल सके। और फिर अंत में एक बाधित 3-0 Vicryl टांके और एक चल रहे 4-0 मोनोक्रिल टांके का उपयोग करके त्वचा को बंद कर दिया, जिसमें मैंने समुद्री मील नहीं रखा था। Steri-स्ट्रिप्स शीर्ष पर छोड़ दिया गया था। मैंने ध्यान दिया कि इन बीजों या स्थानीयकरणकर्ताओं को कभी-कभी रेडियोलॉजिस्ट द्वारा एक छुरा चीरा के माध्यम से या एक परिचयकर्ता के माध्यम से परिचय की आवश्यकता होती है। और ऐसे समय हैं जब मैं रेडियोलॉजिस्ट द्वारा बनाई गई परिचय साइट को बंद करने के लिए एक स्टेरी-स्ट्रिप का उपयोग करूंगा।

अध्याय 2

तो यह रोगी अभी ऑपरेटिंग रूम में आया है। वह आज सुबह स्तन इमेजिंग में थी, जिसमें 2 बीज, या टैग मार्कर थे, जो उस क्षेत्र को ब्रैकेट करने वाली साइट में रखे गए थे, जिसे मैं लम्पेक्टोमी नमूने में एक्साइज करना चाहता हूं। वह ऑपरेटिंग रूम में आई है, हमने उसे ऑपरेटिंग टेबल पर सुपाइन स्थिति में रखा, उसके बाएं स्तन को उजागर किया, और उसे निगरानी संज्ञाहरण के तहत रखा, जिससे उसे एंटीबायोटिक दवाओं की खुराक दी गई।

पहला चरण सिर्फ हमारे स्थानीयकरण डिवाइस के साथ पुष्टि करना है कि बीज साइट पर हैं। तो मैं डाल दिया - प्रेस "पर" बटन. यह एक छोटा आत्म-परीक्षण करता है। और अब मैं इसे त्वचा पर रखने जा रहा हूं ताकि यह पुष्टि की जा सके कि मैं बीजों में से एक सुनता हूं। और ये बीज, उनके पास उनके लिए एक लेबल है। उनमें से प्रत्येक के पास एक नंबर है। और इसलिए, यह ऑपरेशन ऐसा था कि चिंता का क्षेत्र जिसे एक्साइज करने की आवश्यकता थी, लगभग 2.5 सेमी के क्षेत्र में फैला हुआ था, और इसलिए हमने 2 बीज रखे। तो मैं के लिए देख रहा हूँ - दोनों संख्याओं के साथ जुड़े इसके साथ.

तो अब हम संकेत नहीं सुन रहे हैं, और जैसे ही हम करीब आते हैं, हम इसे सुनते हैं।

तो अब जब मैंने पुष्टि की है कि बीज एक उपयुक्त स्थान पर हैं, तो मेरे लिए मेरी योजना बनाने के लिए - चीरा - यह एक बाँझ फैशन में लिपटा होगा।

अधि। और अब हम रोगी को ऑपरेशन के लिए तैयार करने के लिए तैयार करेंगे।

अध्याय 3

[कोई बातचीत नहीं]

अध्याय 4

तो यह एक रोगी है जिसे बाएं स्तन में सीटू में डक्टल कार्सिनोमा का निदान किया गया था। हमने स्तन-संरक्षण चिकित्सा, या लंपेक्टोमी, बनाम मास्टेक्टॉमी के जोखिमों और लाभों पर चर्चा की, और घाव के आकार को देखते हुए, एक लम्पेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने का विकल्प चुना।

अब हम रोगी की सुरक्षा बढ़ाने के लिए एक टाइम-आउट प्रक्रिया करने जा रहे हैं। वह सुपाइन स्थिति में है, उसकी साइट चिह्नित है। वह स्थानीयकरण के साथ एक बाईं lumpectomy हो रही है.

बिल्कुल सही, वह लापरवाह है, वह पर उसकी सुरक्षा का पट्टा है. कोई एलर्जी नहीं। Antribiotics? उसने किया, वह Ancef के 2 ग्राम मिल गया. बिल्कुल सही, वह रक्त हानि के लिए एक कम जोखिम है, कोई डीवीटी प्रोफिलैक्सिस नहीं ... वह एक उच्च आग जोखिम है। हम तैयारी के सूखने के लिए इंतजार कर रहे थे, हमारे पास मैदान पर कुछ खारा है। आपके पास स्थानीय के लिए क्या है? मेरे पास एपि के साथ 5% मार्केन है, और यह लिडोकेन ए के 1% के साथ 1: 1 है। नहीं।

यह निर्णय लेने से पहले कि मैं चीरा कहां करूंगा, मैं दो चीजें करने जा रहा हूं। पहला यह है कि, मैं उन छवियों को देखूंगा जो मुझे हमारी रेडियोलॉजी टीम से भेजे गए थे जो हमारे मॉनिटर पर प्रदर्शित होते हैं। और यह हमें सामान्यीकृत स्थान के बारे में सोचने की अनुमति देगा। तो असामान्यता थोड़ा बेहतर है, निप्पल के पीछे है, और विचारों में से एक पर त्वचा के काफी करीब है।

दूसरी बात यह है कि, मैं फिर से स्थानीयकरण डिवाइस का उपयोग 2 स्थानीयकरण उपकरणों की पहचान करने के लिए करूंगा जो हमें घाव को ब्रैकेट करने की अनुमति दे रहा है। तो मैं बस "पर" बटन दबाता हूं। इसलिए हमारे पास वहां एक जगह है। और दूसरा कभी-कभी यह पहचानना मुश्किल होता है कि क्या यह पहले टैग के पीछे है, क्योंकि - सिग्नल जो पहले एक से उत्सर्जित किया जा रहा है - यह है। तो मैंने इसे वहां पाया - छिपा हुआ है।

अंतिम टुकड़ा - मार्कर, कृपया - वह एक कमी mammoplasty से एक पूर्व चीरा है. और इसलिए, उसके पूर्व चीरा का उपयोग करना एक कॉस्मेटिक परिप्रेक्ष्य से एक महान विचार है।

मैं अब चीरा स्थानीयकृत करने जा रहा हूँ. मैं इसे एक लघु-अभिनय एजेंट और एक लंबे समय तक अभिनय करने वाली सुन्न करने वाली दवा दोनों के साथ स्थानीयकृत करता हूं। चुटकी और एक जला. बस उस चमड़े के नीचे जाल में। और फिर मैं इसे चमड़े के नीचे के जाल और उन क्षेत्रों के साथ स्थानीयकृत करना जारी रखूंगा जिनमें मुझे लगता है कि मैं करूंगा - एक फ्लैप बनाएं।

अध्याय 5

अगला कदम एक चीरा बनाना है। मैं आमतौर पर इसे 15 ब्लेड चाकू के साथ बनाता हूं।

अध्याय 6

डबल त्वचा हुक. और फिर मैं Bovie cautery का उपयोग करें - आगे बढ़ने के लिए - विच्छेदन के साथ. मैं विमान बनाने के लिए अपनी डबल त्वचा हुक का उपयोग करता हूं, और मुझे पता है कि यह घाव मैमोग्राम निष्कर्षों के आधार पर बहुत सतही है, और इसलिए मैं एक विमान बना रहा हूं जो एक चमड़े के नीचे का विमान है।

मुझे लगता है कि यह वास्तव में ऐसा करने के लिए सबसे अच्छा है - विच्छेदन - जल्दी, यह नीचे के ऊतक को अधिक कुशल तरीके से जुटाने की अनुमति देता है। यह उच्छेदन को आसान बनाता है। मैं एक शक्तिशाली तरीके से त्वचा के लिफाफे पर वापस नहीं लेने की कोशिश करने के बारे में भी विचारशील हूं, क्योंकि यह त्वचा के इस्केमिया का कारण बन सकता है, और इसलिए नेक्रोसिस।

ठीक। तो मैंने अब चारों ओर एक फ्लैप बनाया है, और इसलिए इस ऊतक को चीरा के माध्यम से आसानी से आगे खींचने में सक्षम होगा। मैं बच्चे के पेट का उपयोग करने जा रहा हूँ।

अध्याय 7

और एक lumpectomy के उच्छेदन के लिए इस वायरलेस दृष्टिकोण का उपयोग करने के मामले में कुंजी में से एक लगभग जिस तरह से आप तारों को करेंगे के बारे में सोचने के लिए है।

तो मेरा पहला कदम ऊतक को जितना संभव हो उतना समतल करना है। ये जांच चारों ओर एक खिलने के प्रभाव के रूप में एक संकेत का पता लगाती है - पूरी सफेद सतह, न केवल सामने, और इसलिए आप घाव के पक्ष में हो सकते हैं और अभी भी एक संकेत उठा सकते हैं। और मैंने पाया है कि चुनौतियां उत्पन्न होती हैं कि आपको लगता है कि यह आपके सामने है जहां यह वास्तव में सिर्फ पक्ष में है। और इसलिए यदि आप सतह को समतल करने के लिए अपने retractors का उपयोग करते हैं, तो इसे कम फ्लॉपी बनाने की कोशिश कर रहे हैं, तो आप कर सकते हैं - अधिक आश्वस्त रहें कि घाव आपके पक्ष के विपरीत आपके सामने है।

हम मॉनिटर पर जो पढ़ते हैं वह जांच से टैग तक की दूरी है। और यहां हम देख सकते हैं - कि यह, फिर से, बहुत सतही रूप से रखा गया है, वास्तव में मुझे बता रहा है कि यह मेरे लिए सिर्फ 1 मिमी है। और यह टैग में से एक है, टैग जो 40249 लेबल किया गया है।

तो हमारा पहला टैग है। हमें अपना दूसरा खोजना होगा। यह एक चुनौती का थोड़ा और अधिक होने जा रहा है क्योंकि यह दूसरे के पीछे है। और वह टैग है - संख्या 97 के साथ शुरू होती है। हम वहाँ चलें। अन्य टैग को अलग करने के लिए इन धातु उपकरणों का उपयोग करना, इसे इस डिटेक्टर से छिपाने के लिए उपयोगी है। और इसलिए अब हम देख सकते हैं कि यह कितना अच्छा है जहां मैं अपने 97533 को देखता हूं।

तो अब मैंने सफलतापूर्वक दोनों टैग की पहचान की है और मैं एक ब्रैकेटेड रूप में ऊतक को समझने के लिए एलिस क्लैंप का उपयोग करने जा रहा हूं। तो यह मेरे सामने सही है। मैं इसे एक एलिस के साथ समझने जा रहा हूं। और यह सबसे अच्छा है कि बहुत मुश्किल से हथियाने से डर न हो।

अब हम अपने दूसरे टैग पर वापस जाने जा रहे हैं, जो था - ठीक वहीं। मैं अपना दूसरा एलिस ले जाऊंगा। और अब हमने ब्रैकेटेड सीमा की पहचान की है - क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? - सीटू में उसके डक्टल कार्सिनोमा से जुड़े कैल्सीफिकेशन की।

मैं लम्पेक्टोमी नमूनों को एक्साइज करने के लिए चाकू का उपयोग करना पसंद करता हूं। मुझे लगता है कि रोगविज्ञानी एक गैर-Bovied lumpectomy देखना पसंद करते हैं।

अध्याय 8

और इसलिए मैं नमूने के चारों ओर आने के लिए अपने 15 ब्लेड का उपयोग करूंगा।

मैं उस ब्लेड का फिर से उपयोग कर सकता हूं। चूषण, कृपया।

नकारात्मक पहलू, जाहिर है, रक्तस्राव का खतरा बढ़ गया है। लेकिन अगर इससे उन्हें मार्जिन पढ़ने में आसानी होती है तो फायदा होता दिखता है।

मैं एक Bovie ले जाएगा.

पूर्ण। तो मैं चारों ओर आना जारी रखने जा रहा हूं, लगभग 1 सेमी ऊतक ले रहा हूं - इसके चारों ओर। जैसा कि मैं इसे ऊतक में जुटाना शुरू करता हूं, मैं यह पुष्टि करना चाहता हूं कि मेरे पास मेरा टैग है। और इसलिए जैसा कि मैंने इसे इस तरह से हिला दिया है, मैं अब देख सकता हूं। मेरे 97 हैं। और अब मैं गहरी देख सकता हूं और कह सकता हूं, क्या यह पीछे है? क्या मैंने इसे पीछे छोड़ दिया? यह नहीं करता है - ऐसा लगता है कि मैंने इसे पीछे छोड़ दिया है। अति उत्कृष्ट।

ठीक है, 15.

मैं समय की अवधि के लिए दूसरे टैग पर ध्यान केंद्रित करने जा रहा हूँ. यह एक बहुत अधिक सतही है। मुझे इतना गहरा होने की जरूरत नहीं है।

यह ब्रैकेटिंग के कारण और रोगी वरीयता के कारण भी एक बड़ा लम्पेक्टोमी है। उसने अनुरोध किया कि मैं बड़ा हो जाऊं ताकि हम एक सेकंड होने के जोखिम को कम कर सकें।

तो एक टैग है। यह जांच से 5 मिमी दूर है। और फिर अगर मैं दूसरे के लिए देखो - 1 मिमी जांच से दूर. 15. मैं नमूना काट देंगे. और फिर अगला कदम नमूने को उन्मुख करना है। हम यह पुष्टि करने के लिए एक इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग डिवाइस का उपयोग करते हैं कि हमने सभी कैल्सीफिकेशन और टैग और क्लिप दोनों को पुनर्प्राप्त किया है।

अध्याय 9

और इसलिए यह 2 तरीकों से नमूने को उन्मुख करने में सहायक है। पहला यह है कि मैं टांके लगाऊंगा। यह कुछ ऐसा है जो स्थायी है कि रोगविज्ञानी देखने और उन्मुख करने में सक्षम होगा। इसे कहा जाता है - यह उन्मुख होने जा रहा है लघु सिलाई बेहतर और लंबी सिलाई पार्श्व। छोटा। ऊतक का पार्श्व पहलू.

और मैं हेमोक्लिप्स जोड़ने जा रहा हूं, जो रेडियो-स्पष्ट हैं, और इसलिए यदि कैल्सीफिकेशन इन मार्जिनों में से एक के करीब आते हैं, तो हम निर्देशित तरीके से अधिक ऊतक का उत्पादन कर सकते हैं। तो मैं पार्श्व पहलू में एक hemoclip बेहतर और 2 hemoclips डाल करने के लिए जा रहा हूँ.

अध्याय 10

इसलिए अब हमें अपने नमूने की छवि बनाने की आवश्यकता है। यह नमूने को एक बैग में रखकर और फिर हमारे इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग - डिवाइस का उपयोग करके किया जाता है। हम मशीन में नमूने को केंद्रित करते हैं और फिर एक तस्वीर लेते हैं।

और यह बहुत अच्छा लग रहा है. हमने दोनों बीजों की पहचान की। यही वह था जो हमारे स्थानीयता द्वारा पता लगाया गया था। हमने उस क्लिप की पहचान की जो उसके कोर बायोप्सी के समय छोड़ दी गई थी। हम नमूने के भीतर कैल्सीफिकेशन भी देखते हैं। मैं ध्यान देता हूं कि कैल्सीफिकेशन उस पार्श्व अवर मार्जिन तक थोड़ा सा विस्तारित होता है, क्योंकि हमारा एक हेमोक्लिप बेहतर है और हमारे 2 हेमोक्लिप पार्श्व हैं। इसलिए जब मैं अपने शेव किए हुए मार्जिन लेता हूं, तो मैं यह सुनिश्चित करने के लिए अधिक ध्यान केंद्रित करने जा रहा हूं कि मैं उस ऊतक को एक्साइज करता हूं।

अध्याय 11

हमारे सभी रोगियों के लिए एक मानक के रूप में, हम मुंडा मार्जिन लेते हैं। शेव किए गए मार्जिन का मतलब है कि हम एक को कम करने की कोशिश कर रहे हैं - एक गलत सकारात्मक मार्जिन, एक मार्जिन जैसे कि, वसा के कारण जो स्तन ऊतक में रहता है, एक नमूना परिवहन के रूप में मिटा दिया जा सकता है।

क्या मुझे चूहे का दांत मिल सकता है?

और इसलिए हर रोगी के लिए एक दिनचर्या के रूप में, हमने पाया है कि इन मार्जिन को अलग से एक्सिसाइज़ करना और उन्हें उन्मुख करना - 15 - हम दूसरे ऑपरेशन के लिए वापस आने की आवश्यकता की संभावना को कम करने में सक्षम हैं। ये मार्जिन बहुत पतले हो सकते हैं। आप इसे चूहे के दांत से समझते हैं। मैं इस प्रक्रिया के साथ आता हूं। मैं बनाने की कोशिश कर रहा हूं - ऊतक का एक आयत जो उस पूरे बेहतर मार्जिन का प्रतिनिधि है। उसका ऊतक वास्तव में वसायुक्त है, दुर्भाग्य से, यह बहुत अच्छी तरह से एक साथ नहीं पकड़ता है। और फिर हम इसे अपने मेयो स्टैंड पर रखते हैं ताकि उन्हें बाद में उन्मुख किया जा सके।

अगला मार्जिन जो हम लेते हैं वह एक गहरा फैशन है। तो मैं जहां से मैं बेहतर छोड़ दिया और गुहा के पीछे पहलू आबकारी पर जारी है.

अगले मार्जिन है कि मैं उत्पाद शुल्क हूँ एक औसत दर्जे का मार्जिन है. जिसके बारे में हम थोड़ा कम चिंतित हैं। फिर से, ऊतक को पकड़ना, एक आयत को बाहर निकालना। अधिकांश शेव किए गए मार्जिन मोटाई में लगभग 5 मिमी हैं और कॉस्मेटिक परिणामों पर बड़ा प्रभाव नहीं पड़ता है।

अब फिर से, मैं वास्तव में पार्श्व और अवर के बारे में सोच रहा हूं, क्योंकि वे वे भाग थे जो कैल्सीफिकेशन की तरह दिखते थे। तो मैं इस वजह से इस तरफ थोड़ा और उदार हो सकता हूं।

उसी समय, हमारे नर्सिंग स्टाफ उस छवि को भेज रहे हैं जिसे मैंने अपनी रेडियोलॉजी टीम को दूरस्थ रूप से नीचे ले लिया ताकि वे इसकी समीक्षा कर सकें। वे संबंध के साथ अपने इनपुट जोड़ देंगे - क्या मेरे पास एक ताजा ब्लेड हो सकता है? - करने के लिए - चाहे मैं - सब कुछ मैं की जरूरत है excised. यह हीन है। और फिर हमारा अंतिम नमूना पार्श्व दिशा में है। तो पार्श्व रूप से, मैं एक शेव मार्जिन लेने जा रहा हूं। मैं सोच रहा हूं कि यह वास्तव में इस पार्श्व दिशा में सतही था।

ठीक।

अध्याय 12

अगला कदम हेमोस्टेसिस बनाना है, मैं बोवी के साथ ऐसा करता हूं। और फिर अंत में हम गुहा को क्लिप करने जा रहे हैं ताकि विकिरण ऑन्कोलॉजी टीम जो इस रोगी का इलाज करेगी, अगर वे गुहा को बढ़ावा देना चाहते हैं तो बढ़ावा देने में सक्षम होंगे।

आप क्यों नहीं जाते हैं और उन नमूनों को उन्मुख करते हैं।

उसी समय, मेरा सहायक नमूना उन्मुख होगा। हम सतह पर सिर्फ एक रेशम सिलाई रखकर ऐसा करते हैं जिसे हम नए मार्जिन के रूप में नामित करते हैं। फिर से, हमने एक विश्लेषण किया जिसने दिखाया कि इससे वास्तव में दूसरे ऑपरेशन के लिए वापस जाने की संभावना में सुधार हुआ।

शानदार। तो यह रेडियोलॉजी टीम हमें परिणामों के साथ बुला रही है।

अरे डॉ Specht, यह गैरी है. नमूना बहुत अच्छा लग रहा है, वहाँ सिर्फ एक दो छोटे [unintelligible] के साथ है - क्षमा करें, पूर्वकाल / सतही मार्जिन। मैंने सिर्फ यह मान लिया कि यह बहुत सतही था, इसलिए अन्यथा यह बहुत अच्छा दिखता है।

अधि। धन्यवाद, गैरी।

ठीक है, धन्यवाद डॉ. Specht. अलविदा।

इसलिए हम उस स्थान के संबंध में मामूली असहमति में थे जहां अतिरिक्त कैल्सीफिकेशन थे। यही कारण है कि रेडियोलॉजिस्ट की सहायता करना हमेशा सहायक होता है। और वह सही है, क्योंकि वह पूर्वकाल - कैल्सीफिकेशन त्वचा तक विस्तारित होता है, हम आमतौर पर एक अतिरिक्त पूर्वकाल मार्जिन नहीं लेते हैं, क्योंकि हमने यह नहीं देखा है कि सीटू में डक्टल कार्सिनोमा के क्षेत्र के लिए त्वचा को एक्सिसाइज़ करना स्थानीय पुनरावृत्ति दर को बदल देगा।

कृपया, क्या मुझे एक DeBakey मिल सकता है?

हम बोवी क्या कर सकते हैं का एक बहुत कुछ सिर्फ - ऊतक के लिए सीधे Bovie है.

अध्याय 13

जैसा कि मैंने पहले कहा था, अगला कदम विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट के लिए गुहा को चिह्नित करना है। मैं बस के साथ ऊतक को पकड़कर ऐसा करता हूं - DeBakey और बेहतर दिशा में एक हेमोक्लिप रखकर - औसत दर्जे की दिशा - पार्श्व - और अवर दिशा।

अब मैं कॉस्मेटिक लुक को बेहतर बनाने में मदद करने के लिए कुछ गहरे विक्रिल टांके के साथ इस ऊतक में से कुछ को पुनर्व्यवस्थित करने जा रहा हूं। सौभाग्य से मैं पहले से ही है - मेरा होमवर्क किया है, जैसा कि मैंने पहले कहा था, त्वचा को जुटाने से। मैं एक चूहे के दांत और एक 15 ले जाऊंगा - मेरा मतलब है, और एक विक्रिल।

अध्याय 14

कॉस्मेटिक परिप्रेक्ष्य से ऊपर से नीचे तक के विपरीत पार्श्व से औसत दर्जे के ऊतकों को जुटाना हमेशा सबसे अच्छा होता है। फिर से, दुर्भाग्य से उसका ऊतक काफी है - वसा का एक बड़ा घटक है, और इसलिए इसे बनाने की कोशिश कर रहा है - बंद, कभी-कभी टांके इसके माध्यम से चीर देंगे।

और फिर त्वचा की परत को 2 परतों में बंद कर दिया जाता है। एक एक बाधित है - 3-0 Vicryl परत, और दूसरा एक चल रहा है - एक मोनोक्रिल टांके का उपयोग कर परत.

धन्यवाद।

मैं एक मोनोक्रिल सीवन लूंगा। दूसरी परत एक मोनोक्रिल सीवन का उपयोग करने वाली एक चल रही उप-क्यूटिकुलर परत है।

जब मैं अपने लम्पेक्टोमी नमूनों - चीरों को बंद करता हूं तो मैं समुद्री मील का उपयोग नहीं करना पसंद करता हूं। और ऐसा इसलिए है क्योंकि वे एक स्पष्ट गांठ बना सकते हैं, जो उम - एक इष्टतम कॉस्मेटिक परिणाम नहीं है।

मैं इसे वाटरटाइट क्लोजर के रूप में सोचने की कोशिश करता हूं, सिर्फ इसलिए कि सभी रोगियों में जो एक लम्पेक्टोमी से गुजरते हैं, एक सेरोमा बन जाएगा। और, आप जानते हैं, हम स्पष्ट रूप से नहीं चाहते हैं कि यह लीक हो।

जब मैं चीरा के अंत तक पहुंचता हूं, तो मैं शीर्ष से लगभग 1 सेमी बाहर जाता हूं, यह सुनिश्चित करता हूं कि यह एक ऐसा क्षेत्र है जो पहले सुन्न हो गया था। मैं तो लंबे समय तक मेरी पूंछ छोड़ के बाद मैं अपने Steri-स्ट्रिप्स पर जगह.

मैं एक गीला और एक सूखा मिल सकता है?

अब इन वायरलेस स्थानीयकरण के संदर्भ में चुनौतियों में से एक - डिवाइस, या टैग, यह है कि उन्हें कैसे रखा जाता है। हर कंपनी अलग है। कुछ ऐसे हैं जिनमें परिचयकर्ता दूसरों की तुलना में छोटे होते हैं, और इसलिए जब हम कुछ ऐसा सामना करते हैं जिसमें टैग प्लेसमेंट होता है - तो आप रेडियोलॉजी टीम द्वारा इन 2 साइटों को यहां देख सकते हैं, प्रकृति में बड़े हैं, मैं उस साइट पर एक स्टेरी-स्ट्रिप जोड़ूंगा।

मैं Steri-स्ट्रिप्स मिल सकता है? और क्या आप 2 स्टेरी-स्ट्रिप्स को छोटा कर सकते हैं?

मेरा इरादा इन मोनोक्रिल टांके को त्वचा पर फ्लश करने के लिए कटौती करना है। तो मैं अपने Steri-स्ट्रिप्स पहले जगह है. इसे त्वचा पर फ्लश करें। इन खुलने के मामले में वास्तव में कोई परेशानी नहीं थी।

तो वहाँ एक साइट बंद कर रहा है. एक सेकंड।

और अब हम एक ड्रेसिंग पहनेंगे। रोगियों को वास्तव में Tegaderm ड्रेसिंग कास्टिक है पाते हैं. यह अक्सर वास्तविक चीरा से भी बदतर ब्लिस्टरिंग का कारण बन सकता है। इसलिए हम कम से कम करते हैं कि त्वचा पर टेगाडर्म कितना है, लेकिन एक ही समय में हम इसे कवर करने में सक्षम होना चाहते हैं ताकि वे ऑपरेशन के बाद कल स्नान कर सकें।

और यह एक सफल लम्पेक्टोमी था। हम उसकी अंतिम विकृति के लिए वापस आने के लिए इंतजार करेंगे यह पुष्टि करने के लिए कि मार्जिन स्पष्ट हैं। और फिर वह संभवतः विकिरण के साथ आगे बढ़ेगी।

अध्याय 15

रोगी को मैक संज्ञाहरण से जगाया गया था, बिना किसी घटना के वसूली कक्ष में लाया गया था, और उसने असाधारण अच्छी तरह से किया। यह हमारे दिमाग में, एक सफल ऑपरेशन था, लेकिन अंतिम सफलता उसकी अंतिम पैथोलॉजी रिपोर्ट पर निर्भर करेगी, जिसमें हम सुनिश्चित करेंगे कि मार्जिन स्पष्ट हैं। हमारे अनुभव में, लगभग 15% संभावना है कि रोगी को सकारात्मक या करीबी मार्जिन के कारण दूसरे ऑपरेशन के लिए ऑपरेटिंग रूम में लौटने की आवश्यकता होगी। आज मैंने जिन तकनीकों का वर्णन किया है, उनमें से कुछ ने इसे कम करने में मदद की है - और हमारे पास इसका समर्थन करने के लिए डेटा है - एक कैल्सीफिकेशन के क्षेत्र को ब्रैकेट करने वाले 2 स्थानीयकरण प्राप्त कर रहा है, और दूसरा, शेव मार्जिन तकनीक का उपयोग करके।