Tumorectomía izquierda con localización inalámbrica de semillas para el carcinoma ductal in situ

CAPÍTULO 1

Así que hoy vamos a realizar lo que se llama una lumpectomía localizada inalámbrica. Entonces, tradicionalmente, las pacientes que se sometieron a una cirugía de mama, ya sea una cirugía de mama para el cáncer o para células atípicas, un alambre, un cable físico, se colocaría a través de imágenes de mama a través de la lesión de preocupación. Los pacientes a menudo pensaban que el cable era incómodo. Logísticamente, tener un cable colocado en el momento de la lumpectomía es un desafío desde una perspectiva de programación. Los cables que se colocan deben retirarse ese día y, por lo tanto, cualquier operación que requiera localización debe comenzarse después de la colocación del cable, es decir, después de que el radiólogo se embarcó y completó su proceso. Y por lo tanto, no pude comenzar una tumorectomía hasta que se completara ese cable.

Hay muchas maneras diferentes de realizar lumpectomías inalámbricas. El primero fue la utilización de la tecnología de semillas, que estaba incrustada con una señal nuclear y utilizando esencialmente un contador Geiger para identificar el punto. Esta semilla sería extirpada: primero localizaría y primero identificaría el área a localizar y extirpar, y luego la sonda en la sala de operaciones la definiría.

Ahora hay múltiples modalidades diferentes que incluyen una señal de radar, que incluyen campo metálico, que incluye señal de radiofrecuencia, para realizar lumpectomías inalámbricas. Y ha sido maravilloso. Los pacientes han reportado menos dolor después de la operación en la sala de recuperación. Y nuevamente, la logística con respecto a la programación ha hecho que estos localizadores se puedan colocar días antes de la operación y, por lo tanto, la lumpectomía podría realizarse muy temprano en la mañana, sin la logística adicional asociada con la colocación de la localización.

Existen algunos trucos en cuanto a la realización de localización inalámbrica y hoy estamos revisando una tumorectomía para una paciente que fue diagnosticada con carcinoma ductal in situ a través de una mamografía de detección. Su área de preocupación medía alrededor de 2,5 cm mamográficamente. Esto se había presentado con calcificaciones, y por lo tanto optamos por proceder con una localización utilizando una de estas técnicas inalámbricas, pero utilizamos 2 localizadores que ponían entre corchetes el área de preocupación. Y espero que hayas aprendido mucho de este video.

El primer paso fue llevar a la paciente a imágenes mamarias. A esta paciente se le colocaron sus localizadores el día de la operación. Se hizo una mamografía mientras estaba sentada. El radiólogo adormeció la piel, tomó vistas mamográficas y colocó las semillas.

Y así aquí puedes ver 2 imágenes que fueron tomadas después de la colocación de la etiqueta, o semilla. Esta es una visión que se tomó en la vista caudal craneal, y este es un enfoque lateral medial. Los rectángulos grandes son las semillas. Este clip en forma de barra representa el clip que quedó del momento de su biopsia central. Y sus calcificaciones abarcaban esta dirección.

Una vez colocadas estas semillas, la llevaron al quirófano, y en el quirófano hacemos esta operación bajo lo que se llama sedación monitorizada, por lo que no anestesia general. Estaba en posición supina. Confirmé que las señales de las semillas eran identificables con el dispositivo que proporcionaba este producto.

Una vez hecho esto, me preparé y cubrí de la manera quirúrgica estándar. Consulté con el equipo de radiología sobre la ubicación de las semillas en el área que deseaba extirpar. Hice una incisión usando una incisión previa que ella tenía de mamoplastia de reducción con un cuchillo de 15 hojas. Luego levanté colgajos usando el cauterio de Bovie justo debajo de la piel porque esta lesión era muy superficial. Entonces, al movilizar el tejido mamario del colgajo de la piel, pude entregarlo a través de la incisión. Una vez que se identificaron esos colgajos, utilicé retractores abdominales, y la clave de esta operación es usar esos retractores para estabilizar el tejido para poder usar la sonda y confirmar que la semilla está frente a mí.

Cada uno de estos dispositivos, la sonda es tal que detecta la señal como lo que describimos como un globo. Y por lo tanto, la señal, en algunos de los dispositivos, no al 100%, está de lado y también frente a usted. Y se producen desventuras, es decir, momentos en los que no he podido identificar el localizador en la primera operación, como cuando percibí que estaba frente a mí pero en realidad estaba en el lado de la sonda. Y entonces, mi truco del oficio es usar esos retractores de una manera muy plana, minimizar la cantidad de movilización que tiene el tejido mamario y realmente confirmar que está directamente frente a mí.

Esta sonda es tal que puede usarla para escanear el área y localizar el punto. Lo ideal es comenzar a tomar tejido cuando detecto que la semilla está a menos de 10 mm de mi sonda. Menos de un centímetro. Y eso se lee en la pantalla. Una vez que identifico claramente ambas etiquetas, entonces las etiquetas son discernibles porque tienen una etiqueta asociada con ellas. Un número. Y así, en ella, tenía una etiqueta que comenzaba con el número 4, y la segunda comenzaba con el número 9. Coloqué 2 abrazaderas Allis directamente encima, sabiendo que esas, esa semilla localizadora, estaría frente a mí. Y luego utilicé el cuchillo de 15 hojas para extirpar el tejido que estaba entre corchetes por las abrazaderas Allis y que estaba identificando los localizadores.

Luego se extrajo el espécimen, se orientó, primero usando una puntada de seda para orientar los lados superior y lateral del cubo que creé. También agregué un localizador radiopaco porque tengo un dispositivo de imágenes de muestras en la sala de operaciones que me permite ver qué tan bien lo hice. Y entonces las cosas radiopacas que utilicé son hemoclips. Puse un hemoclip en la dirección superior y dos hemoclips en la dirección lateral.

Luego coloco la muestra en nuestra máquina de imágenes de muestras intraoperatoria, que confirmó que las calcificaciones fueron extirpadas, que las 2 etiquetas fueron extirpadas y que el clip de barra en el centro también fue extirpado. Luego noté que las calcificaciones estaban cerca en una dirección.

Sin embargo, como rutina, tomo márgenes de afeitado para cada caso de lumpectomía. Y por lo tanto, utilicé un agarrador para agarrar el tejido, generalmente un DeBakey, y usé un cuchillo de 15 hojas para extirpar los márgenes en cada una de las 5 direcciones: uno en la dirección superior, uno en la dirección medial, uno en la dirección lateral, en la dirección inferior y la dirección profunda. Luego orienté cada uno de estos especímenes con una puntada de seda, designándola "la puntada marca un nuevo margen". Es decir, no era el margen el que miraba a la cavidad, sino al exterior. El patólogo podrá entintar estos especímenes en ese nuevo margen y seccionarlo perpendicularmente para poder evaluar rápidamente dónde hay enfermedad residual dentro de esos márgenes de afeitado y si estaba demasiado cerca del margen.

Finalmente, se dejaron hemoclips para marcar la cavidad en sí. Estos son útiles para que nuestros oncólogos radioterápicos aumenten la cavidad si lo desean como parte del tratamiento de radiación, y también son útiles para nuestros fotógrafos de mama cuando estén haciendo una mamografía en el futuro para identificar el sitio donde se había realizado la tumorectomía anterior.

La herida fue entonces bien irrigada. La hemostasia se logró mediante cauterización de Bovie. Utilicé algunas suturas profundas de Vicryl para cerrar la cavidad del seroma para ayudar a minimizar un seroma grande de suceder u ocurrir. Y finalmente cerré la piel usando una sutura Vicryl interrumpida 3-0 y una sutura Monocryl 4-0, en la que no coloqué nudos. Steri-Strips se quedaron en la cima. Observé que estas semillas o localizadores a veces requieren la introducción por parte del radiólogo a través de una incisión de puñalada o a través de un introductor. Y hay veces que utilizaré un Steri-Strip para cerrar el sitio de introducción que fue hecho por el radiólogo.

CAPÍTULO 2

Así que este paciente acaba de llegar al quirófano. Ella estaba en imágenes de mama esta mañana con 2 semillas, o marcadores de etiquetas, colocados en el sitio entre corchetes el área que quiero extirpar en la muestra de lumpectomía. Ha venido a la sala de operaciones, la colocamos en posición supina en la mesa de operaciones, expusimos su seno izquierdo y la colocamos bajo anestesia monitoreada, dándole una dosis de antibióticos antes de la operación.

La primera etapa es solo confirmar con nuestro dispositivo localizador que las semillas están en el sitio. Así que puse el - presione el botón "on". Hace una pequeña autoprueba. Y ahora lo voy a colocar sobre la piel para confirmar que escucho una de las semillas. Y estas semillas, tienen una etiqueta para ellos. Cada uno de ellos tiene un número. Y así, esta operación fue tal que el área de preocupación que necesitaba ser extirpada abarcaba un área de aproximadamente 2,5 cm, por lo que colocamos 2 semillas. Así que estoy buscando, tanto los números asociados con él.

Así que ya no estamos escuchando la señal, y a medida que nos acercamos, la escuchamos.

Así que ahora que he confirmado que las semillas están en un lugar apropiado, para que pueda planificar mi - incisión - esto será cubierto de una manera estéril.

Fenomenal. Y ahora prepararemos a la paciente para prepararla para la operación.

CAPÍTULO 3

[sin diálogo]

CAPÍTULO 4

Así que se trata de una paciente que fue diagnosticada con carcinoma ductal in situ en la mama izquierda. Se discutieron los riesgos y beneficios del tratamiento conservador de la mama, o lumpectomía, versus mastectomía, y dado el tamaño de la lesión, se optó por proceder con una tumorectomía.

Ahora vamos a realizar un procedimiento de tiempo de espera para aumentar la seguridad del paciente. Ella está en posición supina, su sitio está marcado. Se está sometiendo a una tumorectomía izquierda con localización.

Perfecto, está en decúbito supino, tiene su correa de seguridad puesta. Sin alergias. ¿Antribióticos? Ella lo hizo, obtuvo 2 gramos de Ancef. Perfecto, ella tiene un bajo riesgo de pérdida de sangre, no hay profilaxis de TVP ... Ella es un alto riesgo de incendio. Esperamos a que la preparación se secara, tenemos algo de solución salina en el campo. ¿Y qué tienes para local? Tengo 5% de Marcaine con epi, y es 1:1 con 1% de Lidocaína A. ¿Algo más? No.

Antes de tomar la decisión de dónde haré la incisión, voy a hacer dos cosas. La primera es que veré las imágenes que me enviaron nuestro equipo de radiología que se muestran en nuestros monitores. Y eso nos permitirá pensar en la ubicación generalizada. Por lo tanto, la anomalía es ligeramente superior, posterior al pezón y bastante cerca de la piel en una de las vistas.

La segunda cosa es que volveré a utilizar el dispositivo de localización para identificar los 2 localizadores que nos permiten poner entre corchetes la lesión. Así que solo presiono el botón "on". Así que tenemos un lugar allí. Y el segundo a veces es difícil de identificar si es solo posterior a la etiqueta anterior, porque, la señal que se emite desde la primera, ahí está. Así que lo encontré allí mismo, está oculto.

La última pieza - marcador, por favor - es que tiene una incisión previa de una mamoplastia de reducción. Y por lo tanto, utilizar su incisión previa es una gran idea desde una perspectiva cosmética.

Ahora voy a localizar la incisión. Lo localizo con un agente de acción corta y un medicamento anestésico de acción prolongada. Pellizco y una quemadura. Justo en ese plexo subcutáneo. Y luego continuaré localizándolo a lo largo del plexo subcutáneo y las áreas en las que creo que lo haré: crear un colgajo.

CAPÍTULO 5

El siguiente paso es hacer una incisión. Por lo general, hago esto con un cuchillo de 15 hojas.

CAPÍTULO 6

Ganchos de doble piel. Y luego utilizo el cauterismo de Bovie, para proceder, con la disección. Utilizo mis ganchos de doble piel para crear el plano, y sé que esta lesión es muy superficial en función de los hallazgos de la mamografía, por lo que estoy creando un plano que es un plano subcutáneo.

Encuentro que es realmente mejor hacer esto, la disección, desde el principio, permite que el tejido debajo se movilice de una manera más eficiente. Hace que la escisión sea más fácil. También soy reflexivo acerca de tratar de no retraerse en las envolturas de la piel de una manera contundente, porque eso puede causar isquemia de la piel y, por lo tanto, necrosis.

Bien. Así que ahora he creado un colgajo en todo el camino, y por lo tanto este tejido será capaz de ser fácilmente tirado hacia adelante a través de la incisión. Voy a usar los abdominales del bebé.

CAPÍTULO 7

Y una de las claves en términos de utilizar este enfoque inalámbrico para la escisión de una lumpectomía es casi pensar en la forma en que haría los cables.

Así que mi primer paso es aplanar el tejido tanto como sea posible. Estas sondas detectan una señal como un efecto de floración alrededor: toda la superficie blanca, no solo en el frente, por lo que podría estar en el lado de la lesión y aún así captar una señal. Y he descubierto que los desafíos surgen en el sentido de que crees que está frente a ti donde en realidad está a un lado. Y así, si utiliza sus retractores para aplanar la superficie, tratando de hacerla menos flexible, puede hacer que la lesión esté más segura de que la lesión está frente a usted en lugar del lado de usted.

Lo que leemos en el monitor es la distancia desde la sonda hasta la etiqueta. Y aquí podemos ver, que, de nuevo, está colocado muy superficialmente, de hecho me dice que es solo 1 mm para mí. Y esta es una de las etiquetas, la etiqueta que está etiquetada como 40249.

Así que ahí está nuestra primera etiqueta. Tenemos que encontrar nuestro segundo. Esto va a ser un poco más difícil porque es posterior al otro. Y esa etiqueta es: el número comienza con un 97. Aquí vamos. Es útil utilizar estos instrumentos de metal para aislar la otra etiqueta, para ocultarla de este detector. Y así ahora podemos ver lo bonito que es donde veo mi 97533.

Así que ahora he identificado con éxito ambas etiquetas y voy a utilizar la abrazadera Allis para agarrar el tejido en forma de corchetes. Así que este está justo frente a mí. Voy a entender esto con un Allis. Y es mejor no tener miedo de no agarrar demasiado fuerte.

Ahora vamos a volver a nuestra otra etiqueta, que era, justo ahí. Tomaré mi segundo Allis. Y ahora hemos identificado la extensión entre corchetes: ¿Puedo tener una succión? - de las calcificaciones asociadas a su carcinoma ductal in situ.

Prefiero usar cuchillos para extirpar especímenes de lumpectomía. Creo que a los patólogos les gusta ver una tumorectomía no Bovied.

CAPÍTULO 8

Y por lo tanto, usaré mi hoja 15 para rodear el espécimen.

Puedo usar esa cuchilla de nuevo. Succión, por favor.

El aspecto negativo, obviamente, es que hay un mayor riesgo de sangrado. Pero si les facilita la lectura de los márgenes, parece haber un beneficio.

Tomaré un Bovie.

Perfecto. Así que voy a seguir dando vueltas, tomando alrededor de 1 cm de tejido, alrededor de él. A medida que empiezo a movilizarlo en el tejido, quiero confirmar que tengo mi etiqueta. Y así, como lo he sacudido de esta manera, ahora puedo mirar. Y ahí están mis 97. Y ahora puedo mirar profundamente y decir, ¿está detrás? ¿Lo dejé atrás? No lo hace, parece que lo dejé atrás. Excelente.

De acuerdo, 15.

Voy a centrarme en la segunda etiqueta durante un período de tiempo. Este es mucho más superficial. No tengo que ser tan profundo.

Esta es una tumorectomía más grande debido a la horquillación y también debido a la preferencia del paciente. Me pidió que fuera a lo grande para que pudiéramos reducir el riesgo de tener un segundo.

Así que hay una etiqueta. Está a 5 mm de distancia de la sonda. Y luego, si busco el segundo, a 1 mm de distancia de la sonda. 15. Amputaré el espécimen. Y luego el siguiente paso es orientar el espécimen. Utilizamos un dispositivo de imágenes intraoperatorias para confirmar que recuperamos todas las calcificaciones y tanto las etiquetas como el clip.

CAPÍTULO 9

Y por lo tanto, es útil orientar el espécimen de 2 maneras. La primera es que haré puntos de sutura. Eso es algo que es permanente que el patólogo podrá ver y orientar. Esto se llama - Esto va a estar orientado puntada corta superior y puntada larga lateral. Corto. Aspecto lateral del tejido.

Y voy a agregar hemoclips, que son radio-aparentes, y por lo tanto si las calcificaciones se acercan a uno de estos márgenes, podemos extirpar más tejido de una manera dirigida. Así que voy a poner un hemoclip superior y 2 hemoclips en el aspecto lateral.

CAPÍTULO 10

Así que ahora necesitamos imaginar nuestro espécimen. Esto se hace colocando la muestra en una bolsa y luego utilizando nuestro dispositivo de imágenes intraoperatorias. Centramos la muestra en la máquina y luego tomamos una foto.

Y se ve muy bien. Identificamos ambas semillas. Eso fue lo que detectó nuestro localizador. Identificamos el clip que quedó en el momento de su biopsia central. También vemos calcificaciones dentro del espécimen. Observo que las calcificaciones se extienden un poco a ese margen lateral inferior, ya que nuestro único hemoclip es superior y nuestros 2 hemoclips son laterales. Entonces, cuando tome mis márgenes afeitados, estaré más enfocado para asegurarme de extirpar ese tejido.

CAPÍTULO 11

Como estándar para todos nuestros pacientes, tomamos márgenes afeitados. Los márgenes afeitados significan que estamos tratando de minimizar un margen falsamente positivo, un margen tal que, debido a la grasa que vive en el tejido mamario, podría limpiarse a medida que se transporta una muestra.

¿Puedo tener un diente de rata?

Y así, como una rutina para cada paciente, hemos descubierto que al extirpar estos márgenes por separado y orientarlos, 15, podemos minimizar la probabilidad de que necesite regresar para una segunda operación. Estos márgenes pueden ser muy delgados. Lo agarras con un diente de rata. Vengo a lo largo del proceso. Estoy tratando de crear un rectángulo de tejido que sea representativo de todo ese margen superior. Su tejido es realmente graso, desafortunadamente, no se mantiene muy bien unido. Y luego lo colocamos en nuestro stand de Mayo para que puedan orientarse más adelante.

El siguiente margen que tomamos es una moda profunda. Así que continúo desde donde lo dejé superiormente y exprimo el aspecto posterior de la cavidad.

El siguiente margen que eliminaré es un margen medial. Ese que nos preocupa un poco menos. De nuevo, agarrando el tejido, sacando un rectángulo. La mayoría de los márgenes afeitados tienen un grosor de aproximadamente 5 mm y no parecen tener un gran impacto en los resultados cosméticos.

Ahora, de nuevo, realmente estoy pensando en el lateral e inferior, porque esas eran las partes que parecían que las calcificaciones estaban cerca. Así que podría ser un poco más generoso en este lado debido a eso.

Al mismo tiempo, nuestro personal de enfermería está enviando esa imagen que tomé de forma remota a nuestro equipo de radiología para que puedan revisarla. Agregarán su opinión con respecto a - ¿Puedo tener una cuchilla nueva? - a - si yo - eliminé todo lo que necesitaba. Esto es inferior. Y luego nuestro espécimen final está en la dirección lateral. Así que lateralmente, voy a tomar un margen de afeitado. Estoy pensando que fue realmente superficial en esta dirección lateral.

Bien.

CAPÍTULO 12

El siguiente paso es crear hemostasia, lo hago con Bovie. Y luego, finalmente, vamos a recortar la cavidad para que el equipo de oncología radioterápica que tratará a este paciente después pueda apuntar al impulso si desea aumentar la cavidad.

¿Por qué no vas y orientas esos especímenes?

Al mismo tiempo, mi asistente orientará el espécimen. Hacemos esto simplemente colocando una puntada de seda en la superficie que designamos como el nuevo margen. Una vez más, hicimos un análisis que demostró que esto realmente mejoraba la probabilidad de tener que volver para una segunda operación.

Bien. Así que este es el equipo de radiología que nos llama con los resultados.

Hola Dr. Specht, es Gary. El espécimen se ve muy bien, solo hay un par de pequeños [ininteligibles] a lo largo del margen anterior / superficial. Simplemente asumí que eso era muy superficial, así que de lo contrario se ve muy bien.

Fenomenal. Gracias, Gary.

Ok, gracias Dr. Specht. Adiós.

Así que estábamos en ligero desacuerdo con respecto a la ubicación de donde estaban las calcificaciones adicionales. Es por eso que siempre es útil que el radiólogo lo ayude. Y tiene razón, porque las calcificaciones anteriores extendidas a la piel, no solemos tomar un margen anterior adicional, porque no hemos visto que extirpar la piel para un área de carcinoma ductal in situ cambiaría la tasa de recurrencia local.

¿Puedo tener un DeBakey, por favor?

Mucho de lo que podemos Bovie es simplemente dirigir Bovie al tejido.

CAPÍTULO 13

Como dije anteriormente, el siguiente paso es marcar la cavidad para el oncólogo radioterápico. Hago esto simplemente agarrando el tejido con el - DeBakey y colocando un hemoclip en la dirección superior - la dirección medial - lateral - y la dirección inferior.

Ahora voy a reorganizar parte de este tejido con algunas suturas profundas de Vicryl para ayudar a mejorar el aspecto cosmético. Afortunadamente ya he hecho mi tarea, como dije anteriormente, movilizando la piel. Tomaré un diente de rata y un 15, quiero decir, y un Vicryl.

CAPÍTULO 14

Siempre es mejor movilizar el tejido de lateral a medial en lugar de de arriba a abajo desde una perspectiva cosmética. Una vez más, desafortunadamente su tejido es bastante - tiene un gran componente de grasa, y por lo tanto tratando de crear esto - cierre, a veces los puntos de sutura lo atravesarán.

Y luego la capa de la piel se cierra en 2 capas. Una es una capa de Vicryl interrumpida - 3-0, y la segunda es una capa en ejecución - usando una sutura monocrilo.

Gracias.

Tomaré una sutura monocrilo. La segunda capa es una capa subcuticular que utiliza una sutura Monocryl.

Prefiero no utilizar nudos cuando cierro mis especímenes de lumpectomía - incisiones. Y eso es porque pueden crear un bulto palpable que, um, no es un resultado cosmético óptimo.

Trato de pensar en esto como un cierre hermético, solo porque en todos los pacientes que se someten a una lumpectomía, se formará un seroma. Y, ya sabes, obviamente no queremos que eso se filtre.

Cuando llego al final de la incisión, voy desde el ápice hacia afuera aproximadamente 1 cm, asegurándome de que esa sea un área que estaba previamente adormecida. Luego dejo mis colas largas hasta después de colocar mis Steri-Strips.

¿Puedo tener un húmedo y un seco?

Ahora, uno de los desafíos en términos de estos dispositivos de localización inalámbrica, o etiquetas, es cómo se colocan. Y cada empresa es diferente. Hay algunos en los que los introductores son más pequeños que otros, por lo que cuando encontramos algo en lo que la colocación de la etiqueta, puede ver que estos 2 sitios aquí por el equipo de radiología son de naturaleza más grande, agregaré un Steri-Strip a ese sitio.

¿Puedo tener las Steri-Strips? ¿Y puedes cortar 2 Steri-Strips más cortos?

Mi intención es cortar estas suturas de Monocryl al ras de la piel. Así que coloco mis Steri-Strips primero. Córtelo al ras de la piel. Realmente no tuve problemas en términos de estas aperturas.

Así que hay uno que cierra el sitio. Una segunda.

Y ahora nos pondremos un aderezo. Los pacientes realmente encuentran que el apósito Tegaderm es cáustico. A menudo puede causar ampollas peores que la incisión real. Así que minimizamos la cantidad de Tegaderm en la piel, pero al mismo tiempo queremos poder cubrirlo para que puedan ducharse mañana después de la operación.

Y esa fue una lumpectomía exitosa. Esperaremos a que vuelva su patología final para confirmar que los márgenes están claros. Y entonces es probable que siga adelante con la radiación.

CAPÍTULO 15

La paciente fue despertada de la anestesia MAC, llevada a la sala de recuperación sin incidencia, y lo hizo extraordinariamente bien. Fue, en nuestra opinión, una operación exitosa, pero el éxito final dependerá de su informe final de patología, en el que estaremos seguros de que los márgenes están claros. En nuestra experiencia, hay alrededor de un 15% de probabilidad de que el paciente necesite regresar a la sala de operaciones para una segunda operación debido a márgenes positivos o cercanos. Algunas de las técnicas que describí hoy han ayudado a mitigar eso, y tenemos datos para respaldar esto, una es la obtención de 2 localizadores que ponen entre corchetes el área de calcificaciones, y la segunda, utilizando la técnica del margen de afeitado.