Pricing
Sign Up
  • 1. 소개
  • 2. 장치 현지화 데모
  • 3. 환자 준비
  • 4. 외과 적 접근
  • 5. 절개
  • 6. 플랩 올리기
  • 7. 종자 현지화
  • 8. 병변의 절제
  • 9. 시편 방향
  • 10. 마진 확인을 위한 수술 중 영상
  • 11. 캐비티 면도 마진의 절제술
  • 12. 지혈, 면도 마진 방향 및 방사선과 결과
  • 13. 방사선 종양학을 위한 공동을 표시하기 위한 클립 배치
  • 14. 폐쇄
  • 15. 수술 후 발언
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

제자리 유관암에 대한 무선 종자 국소화를 통한 왼쪽 유방 절제술

39769 views

Main Text

초기 유방암에 대한 방사선을 이용한 유방 보존 수술은 모든 수술 마진에 잔류 암이 없을 때 유방 절제술과 동등한 생존율을 제공합니다. 신체 검사에서 종양이 만져지지 않는 환자의 경우 제거 할 악성 조직의 수술 전 국소화가 필요합니다. 유선 위치 파악은 전통적인 위치 파악 방법이지만 다양한 무선 위치 파악 장치가 실행 가능한 대안으로 제공되고 있습니다. 시드 현지화는 유선 현지화에 비해 일정 문제 감소, 환자 불안 감소, 환자 불편 감소 등 몇 가지 이점을 제공합니다. 와이어 국소화는 수술 당일에 이루어져야 하며, 종자 국소화는 수술 전에 발생할 수 있습니다. 종자 국소화 장치는 유방 외과 의사를 대상으로, 일반적으로 환자에게 무병 생존의 최상의 가능성을 제공하기 위해 완전히 제거해야하는 악성 종양으로 안내합니다.

환자는 58 세의 폐경기 여성으로, 림프절 침범에 대한 임상 적 또는 방사선 학적 증거없이 일상적인 선별 유방 X 선 사진에서 발견 된 왼쪽 유방의 새로 진단 된 유관 암 (DCIS) 관리에 관한 상담을 위해 진료를 받았습니다.

정기 선별 유방 조영술에서 왼쪽 내측 유방에서 새로운 2.5cm 석회화 영역이 확인되었습니다. 방사선 전문의는 오른쪽 유방에서 우려되는 부위를 확인하지 못했습니다. 석회화의 후속 왼쪽 유방 코어 생검은 2-3 등급 에스트로겐 수용체 양성 DCIS를 나타냈다.

이 환자는 1992 년에 양측 유방 축소 수술을 받았습니다. 부계 사촌은 55 세에 유방암 진단을 받았으며 유방암이나 난소 암의 다른 가족력은 없습니다. 유방암과 난소 암의 가족력이 중요하지 않기 때문에 그녀는 유전자 검사에 권장되지 않았습니다. 그녀는 자궁 근종으로 인해 2013 년에 자궁 적출술을 받았으며 다른 수술 이력은 없었습니다.

이 환자는 생검으로 입증된 DCIS 진단 후 1주일 후에 유방 종양학 팀을 만났습니다. 검사에서 환자의 가슴은 만져지는 결절이나 피부 변화없이 대칭으로 보였습니다. 그녀는 젖꼭지 분비물이 없다고보고했습니다. 양측적으로 겨드랑이 또는 쇄골 상 선병증은 없었다.

그녀는 호흡기, 심장, GI, 근골격계 또는 두경부 시스템에서 주목할만한 소견없이 건강한 것처럼 보였습니다. 유방 외과 종양학과의 상담에서 활력소를 복용하지 않았습니다. 그러나 최근 가정 의학 의사와의 이전 사무실 방문에서 활력 징후는 BP 102/82, 맥박 100 및 BMI 37.44 kg / m이었습니다.2 그녀의 동부 협력 종양학 그룹 (ECOG) 점수는 0으로 그녀가 제한없는 완전한 활동을 할 수 있음을 시사합니다. 최근의 혈액 평가는 장기 기능 매개 변수의 수준이 수술에 적합하다는 것을 보여주었습니다. 그녀는 고혈압의 병력이 있으며 유방 보존 절차에서 그녀를 배제할 다른 주목할만한 의학적 상태나 수술 이력이 없습니다.

유방 조영술을 선별한 결과 석회화가 발생하여 방사선 전문의가 진단 유방 조영술을 위해 환자에게 다시 전화를 걸었습니다. 그녀는 이전에 방사선 전문의가 비교에 사용한 2013 년으로 거슬러 올라가 매년 유방 X 선 사진을 선별 받았습니다. 양측 진단 유방 X 선 촬영은 왼쪽 중앙 안쪽 유방에서 불확실한 석회화를 나타 냈습니다. 진단 유방 조영술의 전반적인 평가는 BI-RADS 4였으며 정위 생검이 권장되었습니다. 후속 정위 생검은 유방 X 선 촬영 후 2 주 후에 수행되어 DCIS 진단을 반환했습니다.

진단이 내려지면 유방암의 모양과 범위에 대한보다 정확한 그림을 얻기 위해 MRI가 수행되었습니다. MRI는 섬유선 조직 영역과 경미한 배경 실질 개선을 보여주었습니다. 왼쪽 상부 내부 유방의 생검으로 입증 된 DCIS 부위의 코어 생검 클립에서 신호 공극이있었습니다 (약 9:00 위치, 환자가 엎드린 자세에있는 젖꼭지에서 5cm). 최소 1.5cm의 생검 부위에서 비 질량 향상이있었습니다. 강화의 추가 작은 초점은 생검 부위에서 열등하게 확장되어 전반적인 향상이 최대 2.5cm까지 확장될 수 있음을 시사합니다.

내측 유방의 피부 향상은 생검 후 변화와 양립 할 수 있었다. 양측으로 강화의 작은 초점이 추가로 흩어져있었습니다. 겨드랑이 림프절병증은 보이지 않았다.

유방 종양 전문의 팀은 환자의 병력 및 신체 검사와 함께 방사선 이미지 및 정위 생검 결과를 검토했습니다. 그녀는 왼쪽 유방의 2-3 등급의 ER 양성 DCIS를 만져졌습니다.

미국 여성 8명 중 1명은 평생 동안 유방암에 걸릴 것으로 추정되며, 침윤성 유방암 여성의 평균 5년 생존율은 약 90%입니다. 1, 2 유방암 발병 가능성 때문에 유방 종양학 학회는 악성 종양을 조기에 발견 할 수 있도록 비정상적인 진행을 추적하기 위해 정기적 인 유방 X 선 사진을 권장합니다. 3 조기 발견으로, 종양 전문의는 가능한 한 빨리 국소 치료를 시작할 수 있다.

유방 보존 수술을받는 환자는 수술 팀이 명확한 마진을 달성한다면 전체 유방 절제술을받은 환자의 생존율과 동일합니다. 4, 5 외과 적 동등성이 입증되었지만, 유방강 내 잔류 암을 나타내는 양성 마진의 가능성과 관련된 환자의 불안은 때때로 환자를 유방 절제술보다 유방 절제술로 밀어 넣습니다. 외과의는 일반적으로 제거할 조직이 환자의 유방 크기의 25% 미만인 경우 유방 절제술을 권장합니다.

이 환자의 경우 유방 크기에 비해 암의 크기는 유방 보존 수술로 유리한 종양학 및 미용 결과를 제공 할 수 있음을 나타냅니다. 신체 검사에서 암의 만져짐이 부족하기 때문에 이 환자가 암을 효과적으로 절제하고 명확한 수술 마진을 달성하기 위해 종양 국소화가 표시되었습니다.

현재 외과의는 자기 시드(MAGSEED), 무선 주파수 식별(RFID) 태그(Faxitron), SAVI-SCOUT, 방사성 시드 등과 같은 와이어 위치 파악 또는 무선 위치 결정 접근 방식 중에서 선택할 수 있습니다.

겨드랑이, 쇄골 상부 또는 하부 림프절의 촉지 가능성 부족, 방사선 영상에서 비정상적인 림프절의 부재 및 유방암의 초기 단계를 감안할 때 감시 림프절 생검은 환자에게 최선의 이익이 되지 않는다고 결정되었습니다.

환자는 자연스러운 유방 모양을 유지하기 위해 유방 절제술보다 유방 보존을 선호했습니다. 추가 치료 권장 사항은 유방 절제술 당시 절제된 조직의 최종 병리를 기반으로 하며 수술 후 유방 센터로 돌아올 때 제시될 것이라고 설명했습니다.

우리는 전신 마취하에 왼쪽 유방 절제술을 계획했고 정보에 입각 한 동의를 얻었다.

이 환자는 왼쪽 내측 유방에서 생검으로 확인 된 DCIS를 절제하기 위해 수술실로 옮겨졌습니다. 옵션에 대한 논의 후, 그녀는 유방 절제술을 진행하기로 결정했습니다. 수술 전에 환자는 중재적 방사선 전문의 팀에 의해 알려진 암의 브래킷 자기 종자 국소화를 받았습니다.

수술실에서 환자는 앙와위 자세로 배치되었습니다. 수술 전 항생제를 투여하고 왼쪽 가슴과 겨드랑이를 표준 수술 방식으로 준비하고 드레이프했습니다. 이 절차는 국소 통증 조절을 위해 유방에 에피네프린이 포함 된 1 % 리도카인과 에피네프린이없는 0.25 % 부피 바카 인을 침윤하는 것으로 시작되었습니다. 곡선 절개는 #15 블레이드 메스를 사용하여 이루어졌습니다. 플랩은 Bovie 전기 소작을 사용하여 모든 방향으로 들어 올려졌습니다. 우리는 두 개의 Allis 클램프를 사용하여 RFID 태그를 둘러싼 조직을 파악했습니다. 그런 다음 유방 절제술 표본을 #15 블레이드 메스를 사용하여 절제했습니다. 표본은 표본 내에서 병변의 존재를 확인하기 위해 유방 영상으로 보내졌습니다. 그런 다음 깨끗한 마진을 보장하기 위해 여러 방향으로 여백을 절제했습니다. 각각의 새 여백은 새 여백에 스티치가 배치되도록 방향이 지정되었습니다. 표본을 제거한 후 상처를 잘 관개하고 Bovie 전기 소작을 사용하여 지혈을 달성했습니다. 수술 후 방사선의 방향을 잡는 데 도움을주기 위해 hemoclips가 남았습니다. 절개는 중단 된 3-0 Vicryl과 4-0 Monocryl 봉합사를 사용하여 닫았습니다. 덩어리를 절제하는 동안 예기치 않은 출혈은 없었습니다. 스테리 스트립과 멸균 드레싱을 적용했습니다.

환자는 마취에서 깨어나 사고없이 회복실로 옮겨졌습니다. 그녀는 수술 후 수술 전후 간호사 팀의 모니터링을 받았고 같은 날 퇴원했습니다. 그녀는 수술 후 첫 방문에서 다시 볼 때까지 10파운드보다 무거운 것을 들어 올리지 말라는 지시를 받았습니다. 환자는 수술 후 합병증이 없다고 보고했습니다. 수술 후 3 주 만에 유방 센터로 돌아 왔을 때 절개 부위가 잘 치유되었고 일상 활동을 재개 할 수있었습니다. 수술 후 4-6 주부터 엎드린 자세로 보조 전체 유방 방사선 요법 (WBRT)을 권장했다. 방사선 치료 후, 그녀는 국소 재발 또는 새로운 원발성 유방암의 위험을 줄이기 위해 타목시펜 요법을 고려할 것입니다.

수많은 연구에서 유방 보존 수술이 깨끗한 마진을 달성하면 유방암 치료를 위한 유방 절제술과 동일한 결과를 제공한다는 것이 입증되었습니다. 4, 5 만져지는 유방암의 경우 외과의는 완전한 종양 절제를 위한 지침으로 터치를 사용하여 유방 절제술을 수행하도록 선택할 수 있습니다. 임상 검사에서 만져지지 않는 유방암의 경우 외과의는 일상적으로 수술 전 종양 국소화 절차를 선택합니다. 만져지지 않는 유방암에 대한 유선 및 무선 위치 파악은 이제 유방 보존 수술 중에 표적 악성 종양을 식별하고 절제할 수 있도록 하는 표준 치료로 간주됩니다.

경피적으로 와이어를 매립하는 것은 오랫동안 종양 국소화를위한 치료의 표준이었습니다. 그러나 새로운 무선 로컬라이제이션 기술은 표준 유선 기술에 비해 많은 잠재적인 이점을 제공합니다. 종자 국소화 절차는 수술 당일 전에 발생할 수 있으므로 같은 날 와이어 국소화 및 유방 절제술을 예약하려고 할 때 발생할 수있는 문제를 제거합니다. 또한 무선 장치는 전선이 제공하지 않는 수준의 편안함을 제공합니다. 전선은 유방에서 튀어 나와 유방 절제술이 시작될 때까지 종종 테이프로 고정됩니다. 초기 연구에 따르면 자기 종자 국소화의 사용은 의도 한 목표로부터의 낮은 이동 속도와 피부 아래의 다양한 밀도와 깊이의 유방에서 검출 될 수있는 능력 측면에서 안전합니다.

방사성 종자는 수술 전에 배치 할 수 있으며 와이어 유도 국소화6와 유사한 수술 결과를 보였다. 그러나 신중한 취급이 필요합니다. 방사성 물질에 관한 규정으로 인해 방사성 종자는 승인 된 사용자의 감독하에 취급 및 폐기되어야합니다. 7 대안으로, 최근 연구는 RFID 태그 국소 덩어리 절제술과 와이어 국소 덩어리 절제술 모두에 따라 동등한 재절제 비율을 발견했습니다. 8 RFID 태그의 한 가지 단점은 삽입 부위에서 작은 절개로 이어질 수 있는 14게이지 도입 바늘이 필요하다는 것입니다. 각각의 장점을 확실히 비교하기 위해 전선, 자기 시드 및 기타 무선 현지화 방법의 사용과 관련된 비용을 조사하려면 추가 연구가 필요합니다.

유방 절제술을받는 여성의 20-40 %는 명확한 수술 마진을 얻기 위해 두 번째 수술이 필요합니다. 이 환자와 같은 DCIS는 절제하기 어려울 수 있는 불규칙한 기하학적 구조를 가질 수 있습니다. 따라서 이러한 유형의 병변이 있는 환자는 종양의 가장자리를 괄호로 묶기 위해 여러 국소화 마커를 사용하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 더 크거나 더 불규칙한 모양의 종양을 묶기 위해 여러 개의 국소화 와이어를 사용하는 것은 하나의 국소화 와이어만 있는 환자와 유사한 재절제 비율을 갖는 것으로 나타났습니다. 9 McGugin et al .은 하나 이상의 태그/와이어를 사용하여 표적을 브래킷으로 묶었을 때 와이어 국소 덩어리 절제술보다 RFID 태그 국소 덩어리 절제술에서 더 높은 재절제율을 입증했습니다. 여러 개의 자기 시드 또는 기타 무선 국소화 마커가 더 크고 불규칙한 모양의 유방 병변을 브라케팅하는 데 와이어만큼 효과적인지 여부를 결정하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

  • 유방 절제술 키트
  • RFID 태그 LOCalizer (팩스 트론)
  • 바이오비전 (팩시트론)

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

  1. 유방암 : 통계. 미국 임상 종양 학회 웹 사이트. https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/statistics/2015. 2019년 8월 22일에 액세스함.
  2. 미국 유방암 통계. Breastcancer.org 웹 사이트. https://www.breastcancer.org/symptoms/understand_bc/statistics. 2019년 8월 22일에 액세스함.
  3. 유방암 검진이란 무엇입니까? 질병 통제 예방 센터 웹 사이트. https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/screening.htm. 2019년 8월 22일에 액세스함.
  4. 피셔 B, 앤더슨 S, 브라이언트 J, . 침윤성 유방암 치료를 위한 전체 유방 절제술, 유방 절제술, 유방 절제술과 방사선 조사를 비교한 무작위 시험의 20년 추적 관찰. N Engl J Med. 2002;347:1233-41. https://doi.org/10.1056/NEJMoa022152
  5. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. 조기 유방암에 대한 유방 보존 수술과 근치 유방 절제술을 비교하는 무작위 연구의 20년 추적 관찰. N Engl J Med. 17;347:1227-32. https://doi.org/10.1056/NEJMoa020989
  6. Chan BK, Wiseberg-Firtell JA, Jois RH, Jensen K, Audisio RA. 만져지지 않는 유방 병변의 유도 외과적 절제를 위한 국소화 기술. 코크란 데이터베이스 시스템 개정판 2015(12). https://doi.org/10.1002/14651858.CD009206.pub2
  7. Hayes MK. 수술 전 유방 국소화에 대한 업데이트. 라디오 클린 노스 암. 2017;55:591-603.  https://doi.org/10.1016/j.rcl.2016.12.012
  8. McGugin C, Spivey T, Coopey S, et al. 고주파 식별 태그 국소화는 만져지지 않는 유방 병변에 대한 와이어 국소화와 유사합니다. 유방암 치료. 2019 : 1-5. https://doi.org/10.1007/s10549-019-05355-0
  9. Kirstein LJ, Rafferty E, Specht MC, et al. 더 큰 유방암에 대한 다중 와이어 국소화의 결과 : 유방 절제술은 언제 피할 수 있습니까? J 암 콜 서지. 2008;207:342-6.  https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2008.04.019

Cite this article

Kelly BN, Brown CL, Specht MC. 제자리 유관암에 대한 무선 종자 국소화를 통한 왼쪽 유방 절제술. J 메드 인사이트. 2021;2021(277). 도이 : 10.24296 / 조미 / 277.