Linke Lumpektomie mit drahtloser Samenlokalisierung für duktales Karzinom in situ

Die brusterhaltende Operation mit Bestrahlung für Brustkrebs im Frühstadium bietet gleichwertige Überlebensraten wie die Mastektomie, wenn alle chirurgischen Ränder frei von Restkrebs sind. Für Patienten, deren Tumore bei körperlicher Untersuchung nicht tastbar sind, ist eine präoperative Lokalisation des zu entfernenden bösartigen Gewebes notwendig. Während die Drahtlokalisierung die traditionelle Methode der Lokalisierung ist, sind eine Vielzahl von drahtlosen Lokalisierungsgeräten als praktikable Alternativen verfügbar geworden. Seed-Lokalisierungen bieten mehrere Vorteile gegenüber der Wire-Lokalisierung, darunter weniger Planungsprobleme, weniger Patientenangst und weniger Patientenbeschwerden. Die Drahtlokalisation muss am Tag der Operation erfolgen, während die Samenlokalisation vor der Operation erfolgen kann. Seed-Lokalisierungsgeräte führen den Brustchirurgen zum Ziel, typischerweise eine Malignität, die vollständig entfernt werden muss, um dem Patienten die beste Wahrscheinlichkeit eines krankheitsfreien Überlebens zu geben.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 58-jährige postmenopausale Frau, die zur Behandlung des neu diagnostizierten duktalen Karzinoms in situ (DCIS) der linken Brust untersucht wurde, das bei routinemäßigen Screening-Mammogrammen ohne klinische oder radiologische Hinweise auf eine Beteiligung der Lymphknoten festgestellt wurde.

Eine routinemäßige Screening-Mammographie identifizierte einen neuen 2,5-cm-Bereich von Verkalkungen in der medialen linken Brust. Radiologen identifizierten keine Problembereiche in der rechten Brust. Die anschließende Biopsie des linken Brustkerns der Verkalkungen zeigte ein Östrogenrezeptor-positives DCIS des Grades 2-3.

Diese Patientin unterzog sich 1992 einer bilateralen Brustverkleinerung. Bei einem Cousin väterlicherseits wurde im Alter von 55 Jahren Brustkrebs diagnostiziert, und es gibt keine andere Familiengeschichte von Brust- oder Eierstockkrebs. Wegen der unbedeutenden Familiengeschichte von Brust- und Eierstockkrebs wurde sie nicht für Gentests empfohlen. Sie unterzog sich 2013 einer Hysterektomie aufgrund von Myomen und hatte keine andere chirurgische Vorgeschichte.

Diese Patientin traf sich 1 Woche nach ihrer biopsiebewiesenen Diagnose von DCIS mit einem Brustonkologie-Team. Bei der Untersuchung erschienen die Brüste der Patientin symmetrisch ohne tastbare Knötchen oder Veränderungen der Haut. Sie berichtete von keiner Nippelentladung. Es gab keine axilläre oder supraklavikuläre Adenopathie bilateral.

Sie schien gesund zu sein, ohne nennenswerte Befunde in ihren Atemwegs-, Herz-, GI-, Muskel-Skelett- oder Kopf- und Halssystemen. Bei ihrer Konsultation mit der brustchirurgischen Onkologie wurden keine Vitalwerte entnommen; Bei einem kürzlichen vorherigen Bürobesuch bei ihrem Hausarzt waren die Vitalparameter jedoch wie folgt: BP 102/82, Puls 100 und BMI 37,44 kg / ^m.2 Ihr ECOG-Score (Eastern Cooperative Oncology Group) betrug 0, was darauf hindeutet, dass sie zu voller uneingeschränkter Aktivität fähig war. Eine kürzlich durchgeführte Blutuntersuchung zeigte, dass die Spiegel der Organfunktionsparameter für eine Operation akzeptabel waren. Sie hat eine Geschichte von Bluthochdruck und keine anderen bemerkenswerten medizinischen Bedingungen oder Operationsgeschichte, die sie von einem brusterhaltenden Verfahren ausschließen würden.

Die Screening-Mammographie zeigte Verkalkungen, die Radiologen dazu veranlassten, den Patienten für eine diagnostische Mammographie zurückzurufen. Zuvor erhielt sie jährlich Screening-Mammographien, die bis 2013 zurückreichen und die die Radiologen zum Vergleich verwendeten. Eine bilaterale diagnostische Mammographie ergab unbestimmte Verkalkungen in der linken zentralen inneren Brust. Die Gesamtbeurteilung aus der diagnostischen Mammographie war BI-RADS 4 und eine stereotaktische Biopsie wurde empfohlen. Die anschließende stereotaktische Biopsie wurde 2 Wochen nach der Screening-Mammographie durchgeführt und ergab eine Diagnose von DCIS.

Sobald eine Diagnose gestellt wurde, wurde eine MRT durchgeführt, um ein genaueres Bild der Form und Spannweite von Brustkrebs zu erhalten. Das MRT zeigte Bereiche des fibroglandulären Gewebes und eine leichte paranimale Hintergrundverbesserung. Es gab einen Signalhohlraum aus dem Kernbiopsieclip an der Stelle des biopsienachgewiesenen DCIS in der linken oberen inneren Brust (ungefähr die 9:00-Position, 5 cm von der Brustwarze entfernt mit der Patientin in Bauchlage). An der Biopsiestelle gab es eine Nicht-Massenverstärkung von mindestens 1,5 cm. Zusätzliche kleine Herde der Verbesserung erstreckten sich minderwertig von der Biopsiestelle, was darauf hindeutet, dass die Gesamtverbesserung bis zu 2,5 cm umfassen könnte.

Die Verbesserung der Haut der medialen Brust war mit Veränderungen nach der Biopsie vereinbar. Es gab zusätzliche verstreute kleine Schwerpunkte der bilateralen Verbesserung. Es wurde keine axilläre Lymphadenopathie beobachtet.

Ein Team von Brustonkologen überprüfte die radiologischen Bilder und die Ergebnisse der stereotaktischen Biopsie in Verbindung mit der Krankengeschichte und der körperlichen Untersuchung des Patienten. Sie hatte eine tastbare, ER-positive DCIS des Grades 2–3 der linken Brust.

Es wird geschätzt, dass 1 von 8 Frauen in den Vereinigten Staaten im Laufe ihres Lebens Brustkrebs entwickeln wird, mit einer durchschnittlichen Fünf-Jahres-Überlebensrate für Frauen mit invasivem Brustkrebs von etwa 90%. ^{1, 2} Aufgrund der Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, empfehlen brustonkologische Gesellschaften regelmäßige Mammographien, um das Fortschreiten von Anomalien zu verfolgen, so dass Malignome in einem frühen Stadium erkannt werden können. ³ Mit der Früherkennung können Onkologen so schnell wie möglich mit lokalen Therapien beginnen.

Patienten, die sich einer brusterhaltenden Operation unterziehen, haben Überlebensraten, die denen von Patienten entsprechen, die sich einer totalen Mastektomie unterziehen, vorausgesetzt, das chirurgische Team erreicht klare Margen. ^{4, 5} Obwohl die chirurgische Äquivalenz nachgewiesen wurde, drängt die Angst der Patienten im Zusammenhang mit der Möglichkeit positiver Margen, die auf Restkrebs in der Brusthöhle hinweist, die Patienten manchmal zur Mastektomie über die Lumpektomie. Chirurgen empfehlen in der Regel eine Lumpektomie, wenn das zu entfernende Gewebe weniger als 25% der Brustgröße des Patienten beträgt.

Für diese Patientin zeigte die Größe ihres Krebses im Verhältnis zu ihrer Brustgröße, dass wir mit einer brusterhaltenden Operation günstige onkologische und kosmetische Ergebnisse erzielen konnten. Aufgrund der mangelnden Greifbarkeit von Krebs bei der körperlichen Untersuchung war eine Tumorlokalisation für diesen Patienten indiziert, um Krebs effektiv zu entfernen und klare chirurgische Margen zu erreichen.

Derzeit können Chirurgen zwischen Drahtlokalisierungs- oder drahtlosen Lokalisierungsansätzen wie magnetischen Samen (MAGSEED), RFID-Tags (Radiofrequency Identification) (Faxitron), SAVI-SCOUT, radioaktivem Saatgut und anderen wählen.

Angesichts der mangelnden Fühlbarkeit von axillären, supraklavikulären oder inframammären Lymphknoten, des Fehlens abnormaler Lymphknoten in der radiologischen Bildgebung und des frühen Stadiums ihres Brustkrebses wurde entschieden, dass eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie nicht im besten Interesse der Patientin war.

Die Patientin zog die Brustkonservierung der Mastektomie vor, um ihre natürliche Brustform zu erhalten. Es wurde ihr erklärt, dass zusätzliche Behandlungsempfehlungen auf der endgültigen Pathologie des zum Zeitpunkt ihrer Lumpektomie herausgeschnittenen Gewebes basieren und bei ihrer postoperativen Rückkehr ins Brustzentrum vorgelegt würden.

Wir planten eine linke Lumpektomie unter Vollnarkose und die Einwilligung nach Aufklärung wurde eingeholt.

Diese Patientin wurde zur Exzision von biopsiebestätigtem DCIS in der medialen linken Brust in den Operationssaal gebracht. Nach einer Diskussion der Optionen entschied sie sich für die Lumpektomie. Vor der Operation wurde der Patient von einem Team interventioneller Radiologen einer magnetischen Samenlokalisierung von bekanntem Krebs unterzogen.

Im Operationssaal wurde der Patient in Rückenlage platziert. Präoperative Antibiotika wurden verabreicht, und die linke Brust und Achselhöhle wurden in der üblichen chirurgischen Weise vorbereitet und drapiert. Das Verfahren begann mit der Infiltration von 1% Lidocain mit Epinephrin und 0,25% Bupivacain ohne Epinephrin in der Brust zur lokalen Schmerzkontrolle. Ein krummliniger Schnitt wurde mit einem #15 Klingenskalpell gemacht. Die Klappen wurden mit Bovie-Elektrokauterisation in alle Richtungen angehoben. Das Gewebe, das den RFID-Tag umgibt, haben wir mit zwei Allis-Klemmen erfasst. Die Lumpektomie-Probe wurde dann mit einem # 15-Klingenskalpell herausgeschnitten. Die Probe wurde zur Bestätigung des Vorhandenseins der Läsion in der Probe an die Brustbildgebung geschickt. Wir haben dann die Margen in mehrere Richtungen ausgeschnitten, um saubere Margen zu gewährleisten. Jeder der neuen Ränder war so ausgerichtet, dass ein Stich auf den neuen Rand gelegt wurde. Nach dem Entfernen der Probe wurde die Wunde gut bewässert und die Hämostase wurde mit Bovie-Elektrokauterisation erreicht. Hämoclips wurden gelassen, um bei der Ausrichtung der postoperativen Strahlung zu helfen. Der Schnitt wurde mit unterbrochenen 3-0 Vicryl und 4-0 Monocryl Nähten geschlossen. Es gab keine unerwarteten Blutungen während der Exzision der Masse. Steri-Strips und ein steriler Verband wurden aufgetragen.

Der Patient wurde aus der Narkose geweckt und ohne Zwischenfälle in den Aufwachraum gebracht. Sie wurde nach der Operation von einem Team perioperativer Krankenschwestern überwacht und noch am selben Tag entlassen. Sie wurde angewiesen, sich dem Heben von etwas zu widersetzen, das schwerer als 10 Pfund war, bis sie bei ihrem ersten postoperativen Besuch wieder gesehen wurde. Der Patient berichtete von keinen postoperativen Komplikationen. Nach ihrer Rückkehr in das Brustzentrum 3 Wochen nach der Operation heilte ihr Schnitt gut und sie wurde freigegeben, um die täglichen Aktivitäten wieder aufzunehmen. Wir empfahlen eine adjuvante Ganzbrust-Strahlentherapie (WBRT) in Bauchlage, beginnend 4-6 Wochen nach der Operation. Nach der Bestrahlung würde sie eine Tamoxifen-Therapie in Betracht ziehen, um das Risiko eines lokalen Rezidivs oder eines neuen primären Brustkrebses zu reduzieren.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass eine brusterhaltende Operation Ergebnisse liefert, die denen der Mastektomie zur Behandlung von Brustkrebs entsprechen, wenn saubere Margen erreicht werden. ^{4, 5} Bei tastbaren Brustkrebserkrankungen können Chirurgen eine Lumpektomie mit Berührung als Leitfaden für eine vollständige Tumorresektion durchführen. Bei Brustkrebserkrankungen, die bei klinischen Untersuchungen nicht tastbar sind, entscheiden sich Chirurgen routinemäßig für präoperative Tumorlokalisationsverfahren. Kabelgebundene und drahtlose Lokalisierungen für nicht tastbare Brustkrebserkrankungen gelten heute als Standard, um sicherzustellen, dass die gezielte Malignität während einer brusterhaltenden Operation identifiziert und ausgeschnitten werden kann.

Das transkutane Einbetten von Drähten ist seit langem der Standard für die Behandlung der Tumorlokalisation; Neue drahtlose Lokalisierungstechnologien bieten jedoch viele potenzielle Vorteile gegenüber der Standard-Drahttechnik. Saatgutlokalisierungsverfahren können vor dem Tag der Operation auftreten, wodurch die Probleme beseitigt werden, die auftreten können, wenn Sie versuchen, die Drahtlokalisierung und Lumpektomie für denselben Tag zu planen. Darüber hinaus bieten drahtlose Geräte ein Maß an Komfort, das Kabel nicht bieten. Drähte ragen aus der Brust heraus und werden oft abgeklebt, bis die Lumpektomie begonnen hat. Erste Studien haben gezeigt, dass die Verwendung der magnetischen Samenlokalisation in Bezug auf die geringe Migrationsrate von ihrem beabsichtigten Ziel und ihre Fähigkeit, in Brüsten unterschiedlicher Dichte und Tiefe unter der Haut nachgewiesen zu werden, sicher ist.

Radioaktive Samen können vor der Operation platziert werden und haben ähnliche chirurgische Ergebnisse wie die der drahtgeführten Lokalisation^{gezeigt 6}; Sie erfordern jedoch einen sorgfältigen Umgang. Aufgrund der Vorschriften für radioaktive Stoffe muss das radioaktive Saatgut unter der Aufsicht eines autorisierten Verwenders gehandhabt und entsorgt werden. ⁷ Alternativ fand eine kürzlich durchgeführte Studie äquivalente Raten der Reexzision sowohl nach RFID-Tag-lokalisierten Lumpektomien als auch nach drahtlokalisierten Lumpektomien. ⁸ Ein Nachteil von RFID-Tags besteht darin, dass sie eine 14-Gauge-Einführungsnadel erfordern, die zu kleinen Einschnitten an der Einführstelle führen kann. Weitere Studien sind erforderlich, um die Kosten zu untersuchen, die mit der Verwendung von Drähten, magnetischem Saatgut und anderen drahtlosen Lokalisierungsmethoden verbunden sind, um ihre jeweiligen Vorzüge definitiv zu vergleichen.

Zwischen 20-40% der Frauen, die sich einer Lumpektomie unterziehen, benötigen eine zweite Operation, um klare chirurgische Margen zu erhalten. DCIS, wie bei diesem Patienten, können eine unregelmäßige Geometrie aufweisen, die schwer zu entfernen sein kann. Patienten mit dieser Art von Läsionen können daher von der Verwendung mehrerer lokalisierender Marker profitieren, um die Ränder des Tumors zu klammern. Es wurde gezeigt, dass die Verwendung mehrerer lokalisierender Drähte zur Bracketierung größerer oder unregelmäßiger geformter Tumore ähnliche Reexzisionsraten aufwies wie Patienten mit nur einem lokalisierenden Draht. ⁹ McGugin et al . zeigten eine höhere Reexzisionsrate bei RFID-Tag-lokalisierten Lumpektomien als bei drahtlokalisierten Lumpektomien, wenn mehr als ein Tag/Draht zur Halterung des Ziels verwendet wurde. Zusätzliche Studien sind gerechtfertigt, um festzustellen, ob mehrere magnetische Samen oder andere drahtlose Lokalisationsmarker genauso wirksam sind wie Drähte, um größere und unregelmäßig geformte Brustläsionen zu klammern.

• Lumpektomie-Kit
• RFID-Tag LOCalizer (Faxitron)
• BioVision (Faxitron)

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.