Laparoskopik İnterval Apendektomi ve Açık Göbek Fıtığı Onarımı

Akut apandisit, apendiksin iltihaplandığı ve karnın sağ alt kadranında ağrıya neden olduğu tıbbi bir durumdur. Ağrıya ek olarak, apandisit peritonit, perforasyonlara neden olabilir ve tedavi edilmezse ölüme yol açabilir. Laparoskopik apendektomi, apandisit semptomlarını tedavi etmenin yanı sıra enfeksiyonun daha fazla yayılmasını önlemek için standart cerrahi prosedürdür. Apandisit tipik olarak cerrahi gerektiren geri dönüşü olmayan bir şekilde ilerlerken, antibiyotik tedavisi ile konservatif tedavi bazen semptomları çözebilir. Bu olguda, 24 yaşında bir hastada akut perfore apandisit ile birlikte gecikmiş bir başvuru mevcuttu. Başarılı nonoperatif antibiyotik tedavisinin ardından laparoskopik interval apendektomi için başvurdu. Ayrıca semptomatik olmayan bir göbek fıtığı vardı ve apendektomi için laparoskopik portların çıkarılmasının ardından onarıldı.

Laparoskopik apendektomi, fıtık, akut apandisit, cerrahi.

Laparoskopik apendektomi, akut apandisitten muzdarip hastalara uygulanan standart cerrahi yaklaşımdır. Apandisit insidansı erkeklerde %8,6 ve kadınlarda %6,7'dir ve bu da yılda 300.000'e yakın hastane ziyaretine neden olur. ¹ Apandisit genellikle inflamasyon, iskemi ve/veya apselere yol açan apendiks deliğinin tıkanmasının bir sonucu olarak gelişir ve klinik olarak şiddetli sağ alt kadran ağrısı olarak ortaya çıkabilir. ¹ İlk tıkanıklıktan sonra mukus birikir ve kan akışının olmaması, Escherichia coli, Bacteroides fragilis ve Pseudomonas aeruginosa gibi bakterilerin büyüyebileceği bir ortama izin verir. ¹ Tedavi edilmezse, peritonit lokalize enfeksiyondan kaynaklanabilir.

Göbek fıtıkları, karnın göbek bölgesinde veya üstünde görülen ventral bir şişkinlik veya çıkıntı ile karakterizedir. Göbek fıtıkları erişkin popülasyonun yaklaşık %2'sinde görülür. ² Göbek fıtıkları için başlıca risk faktörleri arasında obezite, asit ve hamilelik sırasında artan karın basıncı bulunur. ² Göbek fıtıklarının tedavisi, daha fazla komplikasyonun önlenmesinde esastır ve semptomatik hastalarda gereklidir. Göbek fıtıkları, laparoskopik onarım yöntemleri veya açık göbek fıtığı onarımı yoluyla cerrahi olarak tedavi edilebilir; Bununla birlikte, laparoskopik onarım, işlem süresini kısaltma ve nüks oranlarını azaltma konusunda istatistiksel olarak kanıtlanmış yeteneği nedeniyle altın standart yaklaşım olarak kabul edilir. ^2,3

Bu olgudaki hasta, 6-8 hafta önce meydana gelen perfore apendiks öyküsü ile başvuran 24 yaşında bir kadındır. Bir aralık laparoskopik apendektomi beklerken iltihabı yönetmek için antibiyotik tedavisi görüyordu. Apandisitin yanı sıra hastada göbek fıtığı da vardı. Apandisit ve göbek fıtığı aynı ameliyatta tedavi edildi, bu da fazladan bir göbek kesisi ve ek anestezi turundan kaçınmasına izin verdi.

Fizik muayenede, akut apandisitten iyileşmiş gibi görünen ve abdominal hassasiyet olmayan erişkin bir kadın ortaya çıktı. Akut hapsetme veya boğulma, palpasyonda ağrı veya fıtık üzerinde cilt değişiklikleri belirtisi olmaksızın göbek fıtığı tekrar kaydedildi. Onun dışında sağlık durumu iyiydi.

Yüksek beyaz kan hücresi sayımı ve apandisit için pozitif bilgisayarlı tomografiye (BT) ek olarak pozitif klinik semptomlarla tanı konulabilir. ⁴

Bir hasta akut apandisit belirtileri ve semptomları ile başvurursa, BT görüntüleme yapılmalıdır. ⁵ Bilgisayarlı tomografi apandisit için pozitif olduğunda, klinisyen, hastaların sıklıkla keskin ve sağ iliak fossaya lokalize olarak tanımladıkları periumbilikal kolik ağrı gibi klinik belirtilere dayanarak hastanın ameliyat gerektirip gerektirmediğine karar vermelidir. ⁶

Ultrason (US) ve MRG de kullanılabilir ve özellikle BT'den kaçınmak isteyen çocukların ve hamile hastaların değerlendirilmesinde ^{yararlıdır.6}

Göbek fıtığı olan hastalarda, tanıyı desteklemek ve fıtık hakkında ek ayrıntılar sağlamak için BT veya abdominal ultrason kullanılabilir. ² Bu, özellikle obez hastalarda fıtığın boyutunu belirlemede etkili olabilir, çünkü ileri görüntüleme, fıtığın neye / herhangi bir yapıya etki edebileceği konusunda daha fazla bilgi sunar. Ek olarak, görüntüleme çalışmaları, ameliyatı gerektiren sık görülen bir komplikasyon olan fıtığın boğulmasını değerlendirebilir. ²

Akut apandisit tipik olarak karnın sağ alt kadranında şiddetli ağrı ile kendini gösterir. Karın ağrısına ek olarak, akut apandisitli hastalarda bulantı, kusma, taşikardi, pireksi veya kuru dil olabilir. ⁷

Apandisitli hastalar tipik olarak preoperatif, intraoperatif ve/veya histopatolojik bulgulara göre komplike olmayan veya komplike olarak sınıflandırılır. ⁶

• Komplike olmayan apandisit - kangren, perforasyon, intra-peritoneal pürülan sıvı, balgam veya karın içi apse (IAA) belirtileri olmayan iltihaplı bir apendiks. ⁶
• Komplike apandisit - perforasyonlu veya perforasyonsuz kangrenli, iltihaplı apendiks, intraabdominal apse, peri-apendiküler kapalı balgam veya pürülan serbest sıvısı olan tüm hastalar. ⁶

Semptomların başlangıcından itibaren ilk 36 saat sonra apandisit için ortalama perforasyon oranı %16-36 arasındadır ve sonraki her 12 saatlik periyot için perforasyon riski %5 artar. ⁷

Tedavi edilmeyen apandisit, ölümcül olabilen sepsise ilerleyebilir. ⁷

Göbek fıtığı olan hastalar sıklıkla abdominal hassasiyet ve hapsedilme ile başvururlar ve ayrıca ağrı veya GI rahatsızlığı yaşayabilirler. ² Tanı genellikle fizik muayene üzerine bir klinisyen tarafından konur ve BT veya ultrason görüntüleme ile desteklenebilir. Göbek fıtığının pozitif tanısı, göbek bölgesinde veya üzerinde ventral çıkıntı veya şişkinlik tespit edildikten sonra yapılabilir. ² 

Laparoskopik apendektomi, akut apandisit tedavisinde standart cerrahi prosedürdür. ⁸ Komplike olmayan akut apandisit vakalarının tedavisinde antibiyotik tedavisinin yeterli olduğu gösterilmiştir; ⁸ Bununla birlikte, vakaların çoğunda, semptomların kesilmesini sağlamak için laparoskopik apendektomi gereklidir.

Çok sayıda sağlık komplikasyonunu önlemek için göbek fıtığını onarmak için genellikle ameliyat gerekir. Göbek fıtığını onarmak için ameliyatın dikkate değer bir kontrendikasyonu, hastanın kontrolsüz asitlerine sahip olmasıdır. ²

Bu hasta akut apandisitinden kurtulurken, apandisitinin çıkarılması konusunda çok güçlü bir şekilde kliniğe döndü. Tipik olarak iyileşmeden 6-12 hafta sonra gerçekleşen bir aralıklı apendektomiye karar verdi.

İnterval apendektominin birincil nedenleri, tekrarlayan apandisit endişeleri veya malignite varlığıdır. ⁴ Özellikle apendikste balgam veya kitle içeren olgularda interval apendektomi kesin tanı sağlayarak faydalı olabilir. ⁴ Bir apendiküler kitlenin non-operatif tedavisinden sonra aralıklı apendektominin değeri hala tartışmalıdır. Hastalar ve cerrahlar, olası maligniteyi (insidans% 6) veya tekrarlayan apandisit gelişmesini (insidans% 5-44) önlemek için aralıklı bir apendektomiye karar verebilirler. ⁶

Hasta zaten ameliyat olduğundan, herkes asemptomatik göbek fıtığını aynı anda onarmanın mantıklı olduğu konusunda hemfikirdi.

Bu hasta için özel bir husus yoktur.

Cerrahi işleme hastanın standart cerrahi protokole uygun olarak örtülmesi ile başlanır. Hasta steril bir ortamda hazırlandıktan sonra, karın içine erişmek için göbek altından bir insizyon yapıldı. Kesiden bir kamera portu yerleştirildi ve 15 mmHg'lik bir basınç ayarlandı. Bu şişirme seviyesi, perfüzyondan ödün vermeden karnın daha iyi görüntülenmesini sağlar ve ameliyat boyunca CO₂ emilimini en aza indirir. İki ek port yerleştirildi: biri sol alt karın kadranında ve diğeri kasık simfizinin üstünde. Mezenterden küçük bir delik açıldı ve apendiksin kan akışına erişim sağlamak için bir pencere oluşturuldu. Çekum ve apendiksin bileşkesi tespit edildi. Apendiksin tabanı ile mesoappendix arasında bir pencere oluşturuldu ve her ikisi de zımbalarla bölündü. Apendiks daha sonra bir torbaya yerleştirildi ve göbek kesisinden çıkarıldı.

Laparoskopik apendektomi sonrası göbek fıtığı onarıldı. Umbilikal herni'nin sapı etrafında diseksiyon yapıldı ve fıtık izole edildikten sonra superiordan kaldırıldı. Hapsedilen yağ saptan ayrıldı ve fıtık kesesi çıkarıldı. Kesi daha sonra sekiz şekilli dikişler kullanılarak kapatıldı.

Olası abdominal postoperatif komplikasyonlar şunları içerir, ancak bunlarla sınırlı değildir: hematomlar, seromalar, ağrı ve enfeksiyon. ³ Açık onarım cerrahisi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik gruplarda ameliyat sonrası ağrı, kalış süresi, morbidite ve ameliyat sonrası hastanede taburcu olma oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olmuştur. ³ Bununla birlikte, laparoskopik apendektominin açık cerrahi ile karşılaştırıldığında daha yüksek bir enfeksiyon oranına sahip olduğunu gösteren kanıtlar vardır. ⁹ Bir teori, laparoskopik teknikler arasında standardizasyon eksikliğinin enfektivite oranlarının nedeni olduğu, diğer bir teori ise irrigasyon sıvısının artan kullanımının enfeksiyona yatkınlığı artırdığıdır. ⁹ Laparoskopik cerrahi hala apendektomilerde altın standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir.

Bu cerrahi durumda, aynı ameliyatta iki işlem yapılabildi. Bu, daha az indüksiyon anestezisine maruz kaldıkları ve ameliyat sonrası iyileşme için daha az zaman harcadıkları için hastalar için faydalıdır. Hastaların cerrahi olarak tedavi edilebilecek birden fazla durumu olduğunda, tüm sorunları bir kerede ele alacak bir tedavi planı düşünmek önemlidir. Bu durumda, göbek fıtığı apendektomiyi hemen takiben, aynı göbek kesisi kullanılarak onarıldı.

Bu durumda özel bir ekipman kullanılmamıştır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.