Apendicectomia laparoscópica de intervalo e reparo aberto de hérnia umbilical

A apendicite aguda é uma condição médica em que o apêndice fica inflamado e causa dor no quadrante inferior direito do abdômen. Além da dor, a apendicite pode causar peritonite, perfurações e pode levar à morte se não for tratada. A apendicectomia laparoscópica é o procedimento cirúrgico padrão para tratar os sintomas da apendicite, bem como prevenir a disseminação da infecção. Embora a apendicite geralmente avance de forma irreversível, necessitando de cirurgia, o tratamento conservador com antibioticoterapia às vezes pode resolver os sintomas. Neste caso, um paciente de 24 anos teve uma apresentação tardia com apendicite aguda perfurada. Após o tratamento não cirúrgico bem-sucedido com antibióticos, ela se apresentou para uma apendicectomia laparoscópica de intervalo. Ela também tinha uma hérnia umbilical não sintomática, que foi reparada após a remoção dos portais laparoscópicos para a apendicectomia.

Apendicectomia laparoscópica, hérnia, apendicite aguda, cirurgia.

A apendicectomia laparoscópica é a abordagem cirúrgica padrão realizada em pacientes que sofrem de apendicite aguda. A incidência de apendicite é de 8,6% em homens e 6,7% em mulheres, resultando em cerca de 300.000 visitas hospitalares por ano. ¹ A apendicite geralmente se desenvolve como resultado de uma obstrução do orifício do apêndice que leva a inflamação, isquemia e/ou abscessos, que podem se apresentar clinicamente como dor intensa no quadrante inferior direito. ¹ Após a obstrução inicial, o muco se acumula e a falta de fluxo sanguíneo permite um ambiente onde bactérias como Escherichia coli, Bacteroides fragilis e Pseudomonas aeruginosa podem crescer. ¹ Se não for tratada, a peritonite pode surgir da infecção localizada.

As hérnias umbilicais são caracterizadas como um abaulamento ou protrusão ventral visto acima ou na região umbilical do abdômen. As hérnias umbilicais ocorrem em cerca de 2% da população adulta. ^algarismo Os principais fatores de risco para hérnias umbilicais incluem obesidade, ascite e aumento da pressão abdominal durante a gravidez. ² O tratamento das hérnias umbilicais é essencial na prevenção de complicações adicionais e é necessário em pacientes sintomáticos. As hérnias umbilicais podem ser tratadas cirurgicamente por meio de métodos de reparo laparoscópico ou reparo aberto de hérnia umbilical; no entanto, o reparo laparoscópico é considerado a abordagem padrão-ouro devido à sua capacidade estatisticamente comprovada de encurtar o tempo do procedimento e reduzir as taxas de recorrência. ^2,3

A paciente neste caso é uma mulher de 24 anos que apresentou uma história de apêndice perfurado que ocorreu há 6 a 8 semanas. Ela estava em antibioticoterapia para controlar a inflamação enquanto aguardava uma apendicectomia laparoscópica intervalada. Além da apendicite, o paciente também apresentava hérnia umbilical. Sua apendicite e hérnia umbilical foram tratadas na mesma operação, o que lhe permitiu evitar uma incisão umbilical extra e uma rodada adicional de anestesia.

O exame físico revelou uma mulher adulta que aparentemente havia se recuperado de apendicite aguda sem desconforto abdominal. Uma hérnia umbilical foi novamente observada sem sinais de encarceramento agudo ou estrangulamento, dor à palpação ou alterações cutâneas sobre a hérnia. Ela estava de boa saúde.

Um diagnóstico pode ser feito com sintomas clínicos positivos, além de uma contagem elevada de leucócitos e uma tomografia computadorizada (TC) positiva para apendicite. ⁴

Se um paciente apresentar sinais e sintomas de apendicite aguda, deve-se realizar exames de TC. ⁵ Quando uma TC é positiva para apendicite, o médico deve decidir se o paciente precisa ou não de cirurgia com base em sinais clínicos, como cólica periumbilical, que os pacientes geralmente descrevem como aguda e localizada na fossa ilíaca direita. ⁶

A ultrassonografia (US) e a ressonância magnética também podem ser usadas e são especialmente úteis na avaliação de crianças e pacientes grávidas que buscam evitar a ^TC.6

Em pacientes com hérnia umbilical, a TC ou a ultrassonografia abdominal podem ser utilizadas para apoiar o diagnóstico e fornecer detalhes adicionais da hérnia. ² Isso pode ser especialmente eficaz na determinação do tamanho da hérnia em pacientes obesos, pois a imagem avançada oferece mais informações sobre quais estruturas a hérnia pode estar afetando. Além disso, estudos de imagem podem avaliar o estrangulamento da hérnia, uma complicação frequente que justifica cirurgia. ^algarismo

A apendicite aguda geralmente se manifesta com dor intensa no quadrante inferior direito do abdome. Além da dor abdominal, os pacientes com apendicite aguda podem apresentar náuseas, vômitos, taquicardia, pirexia ou língua seca. ⁷

Os pacientes com apendicite são tipicamente classificados como não complicados ou complicados com base nos achados pré-operatórios, intraoperatórios e/ou histopatológicos. ⁶

• Apendicite não complicada - um apêndice inflamado sem sinais de gangrena, perfuração, líquido purulento intraperitoneal, flegmão contido ou abscesso intra-abdominal (IAA). ⁶
• Apendicite complicada - todos os pacientes com apêndice gangrenado, inflamado com ou sem perfuração, abscesso intra-abdominal, flegmão contido periapendicular ou líquido livre purulento. ⁶

A taxa média de perfuração da apendicite após as primeiras 36 horas do início dos sintomas está entre 16 e 36% e, para cada período subsequente de 12 horas, o risco de perfuração aumenta em 5%. ⁷

A apendicite não tratada pode progredir para sepse, que pode ser fatal. ⁷

Pacientes com hérnia umbilical geralmente apresentam desconforto abdominal e encarceramento, e também podem sentir dor ou desconforto gastrointestinal. ² Um diagnóstico geralmente é feito por um médico após o exame físico e pode ser apoiado por imagens de tomografia computadorizada ou ultrassom. Um diagnóstico positivo de hérnia umbilical pode ser feito após a identificação de protrusão ventral ou abaulamento na região umbilical ou acima dela. ^algarismo 

A apendicectomia laparoscópica é o procedimento cirúrgico padrão no tratamento da apendicite aguda. ⁸ A antibioticoterapia demonstrou ser suficiente no tratamento de casos não complicados de apendicite aguda; ⁸ No entanto, na maioria dos casos, a apendicectomia laparoscópica é necessária para alcançar a cessação dos sintomas.

A cirurgia é frequentemente necessária para reparar uma hérnia umbilical para evitar uma infinidade de complicações de saúde. Uma contra-indicação notável à cirurgia para reparar uma hérnia umbilical é quando o paciente tem ascite descontrolada. ^algarismo

Enquanto essa paciente se recuperava de sua apendicite aguda, ela voltou à clínica sentindo-se muito forte em remover seu apêndice. Ela decidiu por uma apendicectomia intervalada, que normalmente ocorre de 6 a 12 semanas após a recuperação.

As principais razões para uma apendicectomia intervalada são preocupações com apendicite recorrente ou presença de malignidade. ⁴ Particularmente nos casos que envolvem um flegmão ou massa no apêndice, a apendicectomia de intervalo pode ser benéfica ao fornecer um diagnóstico definitivo. ⁴ O valor da apendicectomia intervalada após o manejo não cirúrgico de uma massa apendicular ainda é controverso. Pacientes e cirurgiões podem decidir por uma apendicectomia intervalada para evitar a perda de possivelmente malignidade (incidência de 6%) ou o desenvolvimento de apendicite recorrente (incidência de 5-44%). ⁶

Como o paciente já estava passando por uma cirurgia, todos concordaram que fazia sentido reparar a hérnia umbilical assintomática ao mesmo tempo.

Nenhuma consideração especial para este paciente.

O procedimento cirúrgico começou com o drapeado do paciente de acordo com o protocolo cirúrgico padrão. Uma vez que o paciente foi preparado em um ambiente estéril, uma incisão infraumbilical foi feita para acessar o abdome. Uma porta de câmera foi inserida através da incisão e uma pressão de 15 mmHg foi ajustada. Esse nível de insuflação permite uma melhor visualização do abdome sem comprometer a perfusão e minimiza a absorção de CO₂ durante toda a cirurgia. Foram colocados dois portais adicionais: um no quadrante abdominal inferior esquerdo e outro acima da sínfise púbica. Um pequeno orifício foi aberto no mesentério, criando uma janela para permitir o acesso ao suprimento de sangue do apêndice. A junção do ceco e apêndice foi identificada. Foi criada uma janela entre a base do apêndice e o mesoapêndice com divisão de ambos com grampeadores. O apêndice foi então colocado em uma bolsa e removido através da incisão umbilical.

A hérnia umbilical foi reparada após a conclusão da apendicectomia laparoscópica. A dissecção foi realizada ao redor do pedúnculo da hérnia umbilical, e a hérnia foi levantada superiormente assim que foi isolada. A gordura encarcerada foi separada do pedúnculo e o saco herniário foi removido. A incisão foi então fechada com suturas em forma de oito.

As possíveis complicações pós-operatórias abdominais incluem, mas não estão limitadas a: hematomas, seromas, dor e infecção. ³ Quando comparados à cirurgia de reparo aberto, os grupos laparoscópicos tiveram reduções estatisticamente significativas na dor pós-operatória, tempo de internação, morbidade e taxas de alta hospitalar após a cirurgia. ³ Há, no entanto, evidências que sugerem que a apendicectomia laparoscópica tem uma taxa de infecção maior quando comparada à cirurgia aberta. ⁹ Uma teoria é que a falta de padronização entre as técnicas laparoscópicas é a causa das taxas de infectividade, outra teoria é que o aumento do uso de fluido de irrigação aumenta a suscetibilidade à infecção. ⁹ A cirurgia laparoscópica ainda é considerada a abordagem padrão-ouro para apendicectomias.

Neste caso cirúrgico, dois procedimentos puderam ser realizados na mesma operação. Isso é benéfico para os pacientes, pois eles passam por menos rodadas de anestesia de indução e gastam menos tempo na recuperação pós-operatória. Quando os pacientes têm várias condições que podem ser tratadas cirurgicamente, é importante considerar um plano de tratamento que resolva todos os problemas de uma só vez. Neste caso, a hérnia umbilical foi reparada logo após a apendicectomia, usando a mesma incisão umbilical.

Nenhum equipamento especializado foi usado neste caso.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.