腹腔鏡的間隔虫垂切除術および開放臍ヘルニア修復術

急性虫垂炎は、虫垂が炎症を起こし、腹部右下腹部に痛みを引き起こす医学的な状態です。痛みに加え、虫垂炎は腹膜炎や穿孔を引き起こし、放置すると死亡に至ることもあります。腹腔鏡下虫垂切除術は、虫垂炎の症状を治療し、感染のさらなる拡大を防ぐための標準的な外科的手技です。虫垂炎は通常、不可逆的に進行し手術が必要になりますが、抗生物質治療による保存的管理で症状が解消されることもあります。本例では、24歳の患者が急性穿孔性虫垂炎の遅延来院を経験しました。抗生物質による非手術的治療が成功した後、腹腔鏡下の間房虫垂切除術を受けました。また、無症状の臍ヘルニアもありましたが、虫垂切除のために腹腔鏡下のポートを除去した後に修復されました。

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腹腔鏡下虫垂切除術は、急性虫垂炎患者に対して行われる標準的な外科的アプローチです。虫垂炎の発生率は男性で8.6%、女性で6.7%であり、年間約30万件の入院が発生します。¹ 虫垂炎は、虫垂口の閉塞が炎症、虚血、膿瘍を引き起こし、臨床的には重度の右下腹部痛として現れることが原因で発症することが多いです。¹ 初期の閉塞後、粘液が蓄積し、血流が止まることで大 腸菌、 バクテロイデス・フラジリス、 緑緑漿菌 などの細菌が繁殖する環境が生まれます。¹ 治療せずに放置すると、局所感染から腹膜炎が発症する可能性があります。

へそのヘルニアは、腹部の臍部の上またはその領域に見られる腹側の膨隆または突出として特徴づけられます。臍ヘルニアは成人人口の約2%に発生します。² 臍ヘルニアの主なリスク要因には、肥満、腹水、妊娠中の腹圧増加が含まれます。² へそのヘルニアの治療はさらなる合併症を防ぐために不可欠であり、症状のある患者には必要です。へそのヘルニアは腹腔鏡修復法または開放臍ヘルニア修復術を用いて外科的に治療することができます。しかし、腹腔鏡修復は、手術時間を短縮し再発率を低減する統計的に証明された能力からゴールドスタンダードとされています。^2,3

この症例の患者は24歳の女性で、6〜8週間前に起こった盲腸穿孔の既往を訴えました。彼女は間期腹腔鏡下虫垂切除術を待つ間、炎症を抑えるために抗生物質療法を受けていました。虫垂炎に加えて、患者は臍ヘルニアも患っていました。虫垂炎とへそのヘルニアは同じ手術で治療され、追加のへその切開や追加の麻酔を避けられました。 

身体検査の結果、急性虫垂炎から回復したと思われる成人女性が腹部の圧痛なしであることが判明しました。臍ヘルニアも再び認められましたが、急性拘束や絞殺、触診時の痛み、ヘルニアの皮膚変化の兆候はありませんでした。それ以外は健康でした。 

白血球数の上昇に加え、虫垂炎のCT(コンピュータ断層撮影)陽性を伴う臨床症状の陽性で診断が下されます。⁴

急性虫垂炎の症状がある場合は、CT画像検査を行うべきです。⁵ CTで虫垂炎陽性が出た場合、臨床医は患者が鋭く右腸骨窩に局在すると述べる、歯周コリックのような痛みなどの臨床症状に基づいて手術が必要かどうかを判断すべきです。⁶

超音波(超音波)やMRIも使用されることがあり、特にCTを避けたい子どもや妊婦の評価に有用です。⁶

へそのヘルニアの患者では、診断を補完しヘルニアの詳細を提供するためにCTまたは腹部超音波検査を用いることができます。² これは肥満患者のヘルニアの大きさを判定するのに特に効果的であり、高度な画像診断はヘルニアが何に、あるいはあるいはそれに影響しているかをより明確に示す手がかりを与えます。さらに、画像診断ではヘルニアの絞殺の可能性も評価できます。ヘルニアは手術が必要なよくある合併症です。²

急性虫垂炎は通常、右下腹部に激しい痛みを伴います。急性虫垂炎の患者は腹痛に加え、吐き気、嘔吐、頻脈、発熱、または舌の乾燥を経験することもあります。⁷

虫垂炎の患者は、術前、術中、組織病理学的所見に基づき、通常、合併症が軽いものまたは複雑に分類されます。⁶

• 単純虫垂炎 - 壊疽、穿孔、腹膜内膿性液体、痰を含む、腹腔膿瘍(IAA)の兆候がない炎症性虫垂。⁶
• 複雑虫垂炎 - 穿孔の有無にかかわらず壊疽性・炎症性虫垂、腹腔内膿瘍、虫垂周囲に痰を含む痰、または膿性遊離液を持つ患者。⁶

症状発症から最初の36時間以降の虫垂炎穿孔率は平均16〜36%であり、その後12時間ごとに穿孔リスクが5%増加します。⁷

治療しない虫垂炎は敗血症に進行し、致命的になることもあります。⁷

臍ヘルニアの患者は腹部の圧痛や収縮感を訴えることが多いですし、痛みや消化器の不快感も経験することもあります。² 診断はしばしば臨床医が身体検査で下し、CTや超音波画像によって裏付けられます。臍ヘルニアの肯定診断は、臍部またはその上方の腹側突出や膨隆を特定した後に行われます。² 

腹腔鏡下虫垂切除術は、急性虫垂炎の治療における標準的な外科的手技です。⁸ 抗生物質療法は、急性虫垂炎の無合併症症の治療に十分であることが示されています。^しかし 、ほとんどの場合、症状を消すために腹腔鏡下虫垂切除術が必要です。 

臍ヘルニアの修復には、さまざまな健康上の合併症を防ぐために手術が必要になることが多いです。臍ヘルニアの修復手術における顕著な禁忌の一つは、患者が制御不能な腹水がある場合です。²

この患者は急性虫垂炎から回復する間、彼女は虫垂摘出を強く望むようにクリニックに戻ってきました。彼女は通常、回復後6〜12週間で行われる間隔虫垂切除術を選びました。

間隔虫垂切除の主な理由は、再発性虫垂炎や悪性腫瘍の存在が懸念されることです。^特に 盲腸や虫垂に痰や腫瘤が関与する場合、間隔虫垂切除術は確定診断をもたらすことで有益です。⁴ 虫垂腫瘤の非手術的管理後の間隔虫垂切除術の価値は依然として議論の的です。患者と外科医は、悪性腫瘍の可能性を見逃す(発症率6%)や再発性虫垂炎(発症率5〜44%)を避けるために間隔虫垂切除術を選択することがあります。⁶

患者はすでに手術を受けていたため、無症状の臍ヘルニアを同時に修復するのが理にかなっていると皆が同意しました。

この患者には特別な配慮はありません。 

手術は標準的な手術プロトコルに従って患者にドレーを着ることから始まりました。患者が無菌環境で準備された後、腹部にアクセスするために下部切開が行われました。切開部からカメラポートを挿入し、圧力を15 mmHg設定しました。この膨張のレベルにより、灌流を損なうことなく腹部の視認が良く、手術中の_CO2 吸収を最小限に抑えます。さらに2つのポートが設置されました。1つは左下腹部、もう1つは恥骨結合の上にあります。腸間膜に小さな穴が開けられ、虫垂の血流にアクセスできる窓が開けられました。盲腸と虫垂の接合部が特定されました。虫垂の基部と中盲腸の間に窓が設けられ、両者をホチキスで分割しました。その後、虫垂を袋に入れ、へその切開から取り出しました。 

臍ヘルニアは腹腔鏡下虫垂切除術後に修復されました。臍ヘルニアの茎の周囲を解離し、ヘルニアを上方から取り上げました。内膜脂肪は茎から分離され、ヘルニア嚢は摘出されました。その後、切開部をフィギュア・オブ・エイト縫合で閉じました。 

腹部の術後合併症としては、血腫、血清腫、痛み、感染症などが含まれますが、これらに限定されません。³ 開腹修復手術と比較して、腹腔鏡群は術後の痛み、入院期間、罹患率、退院率において統計的に有意な減少が見られました。^しかし ながら、腹腔鏡下虫垂切除術は開腹手術と比較して感染率が高いという証拠もあります。⁹ 一つの説は、腹腔鏡技術の標準化不足が感染率の原因であるというものであり、別の説では洗浄液の使用が増加すると感染への感受性が高まるというものがあります。⁹ 腹腔鏡手術は今なお虫垂切除術のゴールドスタンダードとされています。

この手術の場合、同じ手術で2つの処置を行うことができました。これは患者にとって有益であり、誘導麻酔の回数が減り、術後の回復にかかる時間も短くなります。患者さんが複数の疾患を抱えて手術で治療可能な場合は、すべての問題に一度に対応できる治療計画を検討することが重要です。この場合、虫垂切除直後に同じへその切開で臍ヘルニアが修復されました。

この場合、特殊な機器は使用されませんでした。 

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは2025年7月13日に出版後に追加されました。記事の内容に変更はありません。