Appendicectomia a intervalli laparoscopici e riparazione dell'ernia ombelicale aperta

L'appendicite acuta è una condizione medica in cui l'appendice si infiamma e provoca dolore nel quadrante inferiore destro dell'addome. Oltre al dolore, l'appendicite può causare peritonite, perforazioni e può portare alla morte se non trattata. L'appendicectomia laparoscopica è la procedura chirurgica standard per trattare i sintomi dell'appendicite e prevenire un'ulteriore diffusione dell'infezione. Mentre l'appendicite in genere avanza in modo irreversibile richiedendo un intervento chirurgico, la gestione conservativa con terapia antibiotica a volte può risolvere i sintomi. In questo caso, un paziente di 24 anni presentava una presentazione ritardata con appendicite acuta perforata. Dopo il successo del trattamento non chirurgico con antibiotici, si è presentata per un'appendicectomia a intervalli laparoscopici. Aveva anche un'ernia ombelicale asintomatica, che è stata riparata dopo la rimozione delle porte laparoscopiche per l'appendicectomia.

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L'appendicectomia laparoscopica è l'approccio chirurgico standard eseguito su pazienti affetti da appendicite acuta. L'incidenza dell'appendicite è dell'8,6% negli uomini e del 6,7% nelle donne, con quasi 300.000 visite ospedaliere all'anno. ¹ L'appendicite si sviluppa spesso a causa di un'ostruzione dell'orifizio appendicolare che porta a infiammazione, ischemia e/o ascessi, che possono presentarsi clinicamente come un grave dolore al quadrante inferiore destro. ¹ Dopo l'ostruzione iniziale, il muco si accumula e la mancanza di flusso sanguigno consente un ambiente in cui possono crescere batteri come Escherichia coli, Bacteroides fragilis e Pseudomonas aeruginosa . ¹ Se non trattata, la peritonite può derivare dall'infezione localizzata.

Le ernie ombelicali sono caratterizzate da un rigonfiamento ventrale o da una sporgenza osservata sopra o nella regione ombelicale dell'addome. Le ernie ombelicali si verificano in circa il 2% della popolazione adulta. ^{numero arabo} I principali fattori di rischio per le ernie ombelicali includono obesità, ascite e aumento della pressione addominale durante la gravidanza. ² Il trattamento delle ernie ombelicali è essenziale per prevenire ulteriori complicanze ed è necessario nei pazienti sintomatici. Le ernie ombelicali possono essere trattate chirurgicamente mediante l'uso di metodi di riparazione laparoscopica o riparazione dell'ernia ombelicale aperta; Tuttavia, la riparazione laparoscopica è considerata l'approccio gold standard grazie alla sua capacità statisticamente provata di abbreviare i tempi della procedura e ridurre i tassi di recidiva. ^2,3

La paziente in questo caso è una donna di 24 anni che si è presentata con una storia di appendice perforata che si è verificata 6-8 settimane fa. Era in terapia antibiotica per gestire l'infiammazione in attesa di un'appendicectomia laparoscopica a intervallo. Oltre all'appendicite, la paziente aveva anche un'ernia ombelicale. L'appendicite e l'ernia ombelicale sono state entrambe trattate con la stessa operazione, il che le ha permesso di evitare un'ulteriore incisione ombelicale e un ulteriore ciclo di anestesia. 

L'esame obiettivo ha rivelato una femmina adulta che sembrava essersi ripresa dall'appendicite acuta senza dolorabilità addominale. È stata nuovamente osservata un'ernia ombelicale senza segni di incarcerazione acuta o strangolamento, dolore alla palpazione o alterazioni cutanee dell'ernia. Per il resto era in buona salute.  

Una diagnosi può essere fatta con sintomi clinici positivi oltre a un elevato numero di globuli bianchi e una tomografia computerizzata (TC) positiva per appendicite. ⁴

Se un paziente presenta segni e sintomi di appendicite acuta, deve essere eseguita la TC. ⁵ Quando una TC è positiva per l'appendicite, il medico deve decidere se il paziente richiede o meno un intervento chirurgico sulla base di segni clinici come il dolore colico periombelicale che i pazienti spesso descrivono come acuto e localizzato nella fossa iliaca destra. ⁶

Possono essere utilizzati anche gli ultrasuoni (US) e la risonanza magnetica, particolarmente utili nella valutazione dei bambini e delle pazienti in gravidanza che cercano di evitare la ^TC.6

Nei pazienti con ernia ombelicale, la TC o l'ecografia addominale possono essere utilizzate per supportare la diagnosi e fornire ulteriori dettagli sull'ernia. ² Questo può essere particolarmente efficace nel determinare le dimensioni dell'ernia nei pazienti obesi poiché l'imaging avanzato offre maggiori informazioni su quali / se strutture l'ernia potrebbe colpire. Inoltre, gli studi di imaging possono valutare lo strangolamento dell'ernia, una complicanza frequente che giustifica un intervento chirurgico. ^{numero arabo}

L'appendicite acuta si presenta tipicamente con un forte dolore nel quadrante inferiore destro dell'addome. Oltre al dolore addominale, i pazienti con appendicite acuta possono avere nausea, vomito, tachicardia, piressia o lingua secca. ⁷

I pazienti con appendicite sono generalmente classificati come non complicati o complicati in base ai risultati preoperatori, intraoperatori e/o istopatologici. ⁶

• Appendicite non complicata - un'appendice infiammata senza segni di cancrena, perforazione, liquido purulento intraperitoneale, flemmone contenuto o ascesso intra-addominale (IAA). ⁶
• Appendicite complicata - tutti i pazienti con appendice cancrenosa, infiammata con o senza perforazione, ascesso intra-addominale, flemmone contenuto peri-appendicolare o liquido libero purulento. ⁶

Il tasso medio di perforazione per appendicite dopo le prime 36 ore dall'insorgenza dei sintomi è compreso tra il 16 e il 36% e per ogni successivo periodo di 12 ore, il rischio di perforazione aumenta del 5%. ⁷

L'appendicite non trattata può progredire in sepsi, che può essere fatale. ⁷

I pazienti con ernia ombelicale spesso presentano dolorabilità addominale e incarcerazione e possono anche provare dolore o disagio gastrointestinale. ² Una diagnosi viene spesso fatta da un medico dopo l'esame obiettivo e può essere supportata da TC o ecografia. Una diagnosi positiva di ernia ombelicale può essere fatta dopo aver identificato la protrusione ventrale o il rigonfiamento in corrispondenza o al di sopra della regione ombelicale. ^{numero arabo} 

Un'appendicectomia laparoscopica è la procedura chirurgica standard nel trattamento dell'appendicite acuta. ⁸ La terapia antibiotica si è dimostrata sufficiente nel trattamento di casi non complicati di appendicite acuta; ⁸ Tuttavia, nella maggior parte dei casi, l'appendicectomia laparoscopica è necessaria per ottenere la cessazione dei sintomi. 

La chirurgia è spesso necessaria per riparare un'ernia ombelicale per prevenire una moltitudine di complicazioni di salute. Una notevole controindicazione alla chirurgia per riparare un'ernia ombelicale è quando il paziente ha un'ascite non controllata. ^{numero arabo}

Mentre questa paziente si riprendeva dalla sua appendicite acuta, è tornata in clinica con la forte sensazione di rimuovere l'appendice. Ha deciso per un'appendicectomia a intervalli, che in genere avviene 6-12 settimane dopo il recupero.

Le ragioni principali per un'appendicectomia a intervalli sono le preoccupazioni per l'appendicite ricorrente o la presenza di tumori maligni. ⁴ In particolare nei casi che coinvolgono un flemmone o una massa nell'appendice, l'appendicectomia a intervalli può essere utile fornendo una diagnosi definitiva. ⁴ Il valore dell'appendicectomia intervallare dopo la gestione non chirurgica di una massa appendicolare è ancora controverso. I pazienti e i chirurghi possono decidere di sottoporsi a un'appendicectomia a intervalli per evitare di perdere la possibile malignità (incidenza 6%) o lo sviluppo di appendicite ricorrente (incidenza 5-44%). ⁶

Poiché il paziente era già stato sottoposto a un intervento chirurgico, tutti erano d'accordo che aveva senso riparare contemporaneamente l'ernia ombelicale asintomatica.

Nessuna considerazione particolare per questo paziente. 

La procedura chirurgica è iniziata con il drappeggio del paziente secondo il protocollo chirurgico standard. Una volta che il paziente è stato preparato in un ambiente sterile, è stata praticata un'incisione infraombelicale per accedere all'addome. Una porta della telecamera è stata inserita attraverso l'incisione ed è stata impostata una pressione di 15 mmHg. Questo livello di gonfiaggio consente una migliore visualizzazione dell'addome senza compromettere la perfusione e riduce al minimo l'assorbimento di CO₂ durante l'intervento chirurgico. Sono state posizionate due porte aggiuntive: una nel quadrante addominale inferiore sinistro e una sopra la sinfisi pubica. Un piccolo foro è stato praticato attraverso il mesentere, creando una finestra per consentire l'accesso all'afflusso di sangue dell'appendice. È stata identificata la giunzione tra il cieco e l'appendice. È stata creata una finestra tra la base dell'appendice e la mesoappendice con divisione di entrambe con cucitrici. L'appendice è stata quindi inserita in una sacca e rimossa attraverso l'incisione ombelicale. 

L'ernia ombelicale è stata riparata dopo il completamento dell'appendicectomia laparoscopica. La dissezione è stata eseguita intorno al gambo dell'ernia ombelicale e l'ernia è stata sollevata superiormente una volta isolata. Il grasso incarcerato è stato separato dal gambo e il sacco erniario è stato rimosso. L'incisione è stata quindi chiusa utilizzando suture a forma di otto. 

Le possibili complicanze addominali postoperatorie includono, ma non sono limitate a: ematomi, sieroma, dolore e infezione. ³ Rispetto alla chirurgia riparativa a cielo aperto, i gruppi laparoscopici hanno avuto una riduzione statisticamente significativa del dolore postoperatorio, della durata della degenza, della morbilità e dei tassi di dimissione in ospedale dopo l'intervento chirurgico. ³ Esistono, tuttavia, prove che suggeriscono che l'appendicectomia laparoscopica ha un tasso di infezione più elevato rispetto alla chirurgia a cielo aperto. ⁹ Una teoria è che la mancanza di standardizzazione tra le tecniche laparoscopiche sia la causa dei tassi di infettività, un'altra teoria è che un maggiore uso di fluido di irrigazione aumenta la suscettibilità alle infezioni. ⁹ La chirurgia laparoscopica è ancora considerata l'approccio gold standard per le appendicectomie.

In questo caso chirurgico, è stato possibile eseguire due procedure nella stessa operazione. Ciò è vantaggioso per i pazienti in quanto si sottopongono a meno cicli di anestesia di induzione e trascorrono meno tempo nel recupero postoperatorio. Quando i pazienti hanno più condizioni che possono essere trattate chirurgicamente, è importante considerare un piano di trattamento che affronti tutti i problemi in una volta. In questo caso, l'ernia ombelicale è stata riparata subito dopo l'appendicectomia, utilizzando la stessa incisione ombelicale.

In questo caso non è stata utilizzata alcuna attrezzatura specializzata. 

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 13/07/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.