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लेप्रोस्कोपिक अंतराल Appendectomy और खुला गर्भनाल हर्निया की मरम्मत

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John Grove1; Naomi Sell, MD2; Thomas O'Donnell, MD2; Noelle N. Saillant, MD2
1Lincoln Memorial University – DeBusk College of Osteopathic Medicine
2Massachusetts General Hospital

Main Text

तीव्र एपेंडिसाइटिस एक चिकित्सा स्थिति है जहां परिशिष्ट सूजन हो जाता है और पेट के निचले दाएं चतुर्थांश में दर्द का कारण बनता है। दर्द के अलावा, एपेंडिसाइटिस पेरिटोनिटिस, वेध का कारण बन सकता है, और अगर अनुपचारित छोड़ दिया जाए तो मृत्यु हो सकती है। लेप्रोस्कोपिक appendectomy एपेंडिसाइटिस के लक्षणों के इलाज के साथ-साथ संक्रमण के आगे प्रसार को रोकने के लिए मानक शल्य प्रक्रिया है. जबकि एपेंडिसाइटिस आमतौर पर सर्जरी की आवश्यकता वाले अपरिवर्तनीय फैशन में आगे बढ़ता है, एंटीबायोटिक थेरेपी के साथ रूढ़िवादी प्रबंधन कभी-कभी लक्षणों को हल कर सकता है। इस मामले में, एक 24 वर्षीय रोगी को तीव्र छिद्रित एपेंडिसाइटिस के साथ देरी से प्रस्तुति हुई थी। एंटीबायोटिक दवाओं के साथ सफल गैर ऑपरेटिव उपचार के बाद, वह एक लेप्रोस्कोपिक अंतराल appendectomy के लिए प्रस्तुत. उसके पास एक गैर-रोगसूचक गर्भनाल हर्निया भी था, जिसे एपेंडेक्टोमी के लिए लैप्रोस्कोपिक बंदरगाहों को हटाने के बाद मरम्मत की गई थी।

लेप्रोस्कोपिक appendectomy, हर्निया, तीव्र पथरी, सर्जरी.

एक लेप्रोस्कोपिक appendectomy मानक शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण तीव्र पथरी से पीड़ित रोगियों पर किया जाता है. एपेंडिसाइटिस की घटना पुरुषों में 8.6% और महिलाओं में 6.7% है जिसके परिणामस्वरूप प्रति वर्ष 300,000 अस्पताल का दौरा होता है। 1 एपेंडिसाइटिस अक्सर एपेंडिसियल छिद्र के रुकावट के परिणामस्वरूप विकसित होता है जो सूजन, इस्किमिया और/या फोड़े की ओर जाता है, जो नैदानिक रूप से गंभीर दाएं निचले चतुर्थांश दर्द के रूप में पेश कर सकता है। 1 प्रारंभिक रुकावट के बाद, बलगम का निर्माण होता है और रक्त प्रवाह की कमी एक ऐसे वातावरण की अनुमति देती है जहां एस्चेरिचिया कोलाई, बैक्टेरॉइड्स फ्रैगिलिस, और स्यूडोमोनास एरुगिनोसा जैसे बैक्टीरिया बढ़ सकते हैं। 1 यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो पेरिटोनिटिस स्थानीयकृत संक्रमण से उत्पन्न हो सकता है।

गर्भनाल हर्निया को पेट के ऊपर या गर्भनाल क्षेत्र में देखे जाने वाले उदर उभार या फलाव के रूप में जाना जाता है। अम्बिलिकल हर्निया वयस्क आबादी के लगभग 2% में होता है। 2 गर्भनाल हर्निया के प्रमुख जोखिम कारकों में मोटापा, जलोदर और गर्भावस्था के दौरान पेट का दबाव बढ़ना शामिल है। 2 गर्भनाल हर्निया का उपचार आगे की जटिलताओं को रोकने के लिए आवश्यक है और रोगसूचक रोगियों में आवश्यक है। गर्भनाल हर्निया को लैप्रोस्कोपिक मरम्मत विधियों या खुले गर्भनाल हर्निया की मरम्मत के उपयोग के माध्यम से शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज किया जा सकता है; हालांकि, प्रक्रिया के समय को कम करने और पुनरावृत्ति दर को कम करने के लिए सांख्यिकीय रूप से सिद्ध क्षमता के कारण लैप्रोस्कोपिक मरम्मत को स्वर्ण मानक दृष्टिकोण माना जाता है। 2,3

इस मामले में रोगी एक 24 वर्षीय महिला है जिसने 6-8 सप्ताह पहले हुए छिद्रित परिशिष्ट के इतिहास के साथ प्रस्तुत किया था। वह सूजन का प्रबंधन करने के लिए एंटीबायोटिक थेरेपी पर थी, जबकि वह एक अंतराल लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी का इंतजार कर रही थी। एपेंडिसाइटिस के अलावा, रोगी को एक गर्भनाल हर्निया भी था। उसके एपेंडिसाइटिस और गर्भनाल हर्निया दोनों का एक ही ऑपरेशन में इलाज किया गया था, जिसने उसे एक अतिरिक्त गर्भनाल चीरा और संज्ञाहरण के अतिरिक्त दौर से बचने की अनुमति दी थी।

शारीरिक परीक्षा से एक वयस्क महिला का पता चला जो बिना पेट की कोमलता के तीव्र एपेंडिसाइटिस से उबर गई थी। एक नाभि हर्निया को फिर से तीव्र क़ैद या गला घोंटने, पैल्पेशन पर दर्द, या हर्निया पर त्वचा में परिवर्तन के कोई संकेत नहीं के साथ नोट किया गया था। अन्यथा वह अच्छे स्वास्थ्य में थी।

एक निदान एक ऊंचा सफेद रक्त कोशिका गिनती और एपेंडिसाइटिस के लिए एक सकारात्मक गणना टोमोग्राफी (सीटी) के अलावा सकारात्मक नैदानिक लक्षणों के साथ किया जा सकता है। 4

यदि कोई रोगी तीव्र एपेंडिसाइटिस के संकेतों और लक्षणों के साथ प्रस्तुत करता है, तो सीटी इमेजिंग की जानी चाहिए। 5 जब एक सीटी एपेंडिसाइटिस के लिए सकारात्मक होता है, तो चिकित्सक को यह तय करना चाहिए कि रोगी को नैदानिक संकेतों के आधार पर सर्जरी की आवश्यकता है या नहीं, जैसे कि पेरिअम्बिलिकल कोलिकी दर्द जो रोगी अक्सर तेज और सही इलियाक फोसा के लिए स्थानीयकृत के रूप में वर्णित करते हैं। 6

अल्ट्रासाउंड (यूएस) और एमआरआई का भी उपयोग किया जा सकता है, और सीटी 6 से बचने के इच्छुक बच्चों और गर्भवती रोगियों के मूल्यांकन में विशेष रूप से उपयोगी हैं

एक नाभि हर्निया वाले रोगियों में, निदान का समर्थन करने और हर्निया के अतिरिक्त विवरण प्रदान करने के लिए या तो सीटी या पेट के अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया जा सकता है। 2 यह मोटापे से ग्रस्त रोगियों में हर्निया के आकार को निर्धारित करने में विशेष रूप से प्रभावी हो सकता है क्योंकि उन्नत इमेजिंग अधिक अंतर्दृष्टि प्रदान करती है कि हर्निया किस / इसके अलावा, इमेजिंग अध्ययन हर्निया के गला घोंटने के लिए आकलन कर सकते हैं, एक लगातार जटिलता जो सर्जरी का वारंट करती है। 2

तीव्र एपेंडिसाइटिस आमतौर पर पेट के दाहिने निचले चतुर्थांश में गंभीर दर्द के साथ प्रस्तुत करता है। पेट दर्द के अलावा, तीव्र एपेंडिसाइटिस वाले रोगियों में मतली, उल्टी, टैचीकार्डिया, पाइरेक्सिया या सूखी जीभ हो सकती है। 7

एपेंडिसाइटिस वाले मरीजों को आमतौर पर प्रीऑपरेटिव, इंट्राऑपरेटिव और/या हिस्टोपैथोलॉजिकल निष्कर्षों के आधार पर सरल या जटिल के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। 6

  • सीधी एपेंडिसाइटिस - गैंग्रीन, वेध, इंट्रा-पेरिटोनियल प्यूरुलेंट तरल पदार्थ के संकेतों के बिना एक सूजन वाला परिशिष्ट, जिसमें कफ, या इंट्रा-पेट का फोड़ा (IAA) होता है। 6
  • जटिल एपेंडिसाइटिस - सभी रोगियों में या तो एक गैंग्रीनस, सूजन वाले परिशिष्ट के साथ या बिना वेध के, इंट्रा-पेट का फोड़ा, पेरी-एपेंडिकुलर युक्त कफ, या शुद्ध मुक्त तरल पदार्थ। 6

लक्षणों की शुरुआत से पहले 36 घंटों के बाद एपेंडिसाइटिस के लिए वेध की औसत दर 16-36% के बीच है, और हर बाद के 12 घंटे की अवधि के लिए, वेध का जोखिम 5% बढ़ जाता है। 7

अनुपचारित एपेंडिसाइटिस सेप्सिस में प्रगति कर सकता है, जो घातक हो सकता है। 7

एक नाभि हर्निया वाले मरीज़ अक्सर पेट की कोमलता और क़ैद के साथ उपस्थित होते हैं, और दर्द या जीआई असुविधा का अनुभव भी कर सकते हैं। 2 निदान अक्सर शारीरिक परीक्षा पर एक चिकित्सक द्वारा किया जाता है और सीटी या अल्ट्रासाउंड इमेजिंग द्वारा समर्थित किया जा सकता है। गर्भनाल क्षेत्र में या उसके ऊपर उदर फलाव या उभार की पहचान करने के बाद एक गर्भनाल हर्निया का सकारात्मक निदान किया जा सकता है। 2 

एक लेप्रोस्कोपिक appendectomy तीव्र पथरी के इलाज में मानक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है. 8 एंटीबायोटिक थेरेपी को तीव्र एपेंडिसाइटिस के जटिल मामलों के इलाज में पर्याप्त दिखाया गया है; 8 हालांकि, अधिकांश मामलों में, लक्षणों की समाप्ति को प्राप्त करने के लिए लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी की आवश्यकता होती है।

स्वास्थ्य जटिलताओं की भीड़ को रोकने के लिए अक्सर एक गर्भनाल हर्निया की मरम्मत के लिए सर्जरी की आवश्यकता होती है। एक नाभि हर्निया की मरम्मत के लिए सर्जरी के लिए एक उल्लेखनीय contraindication तब होता है जब रोगी को अनियंत्रित जलोदर होता है। 2

जबकि यह रोगी अपने तीव्र एपेंडिसाइटिस से उबर गया, वह अपने अपेंडिक्स को हटाने के बारे में बहुत दृढ़ता से महसूस करते हुए क्लिनिक लौट आई। उसने एक अंतराल एपेंडेक्टोमी पर फैसला किया, जो आमतौर पर वसूली के बाद 6-12 सप्ताह होता है।

एक अंतराल appendectomy के लिए प्राथमिक कारणों आवर्तक पथरी या दुर्दमता की उपस्थिति के लिए चिंताओं रहे हैं. 4 विशेष रूप से परिशिष्ट में एक कफ या द्रव्यमान को शामिल करने वाले मामलों में, अंतराल एपेंडेक्टोमी एक निश्चित निदान प्रदान करके फायदेमंद हो सकता है। 4 एक परिशिष्ट द्रव्यमान के गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन के बाद अंतराल appendectomy का मूल्य अभी भी विवादास्पद है. मरीजों और सर्जन लापता संभवतः दुर्दमता से बचने के लिए एक अंतराल appendectomy पर फैसला कर सकते हैं (घटना 6%) या आवर्तक पथरी के विकास (घटना 5-44%). 6

चूंकि रोगी पहले से ही सर्जरी से गुजर रहा था, इसलिए सभी सहमत थे कि एक ही समय में स्पर्शोन्मुख गर्भनाल हर्निया की मरम्मत करना समझ में आता है।

इस रोगी के लिए कोई विशेष विचार नहीं है।

सर्जिकल प्रक्रिया मानक सर्जिकल प्रोटोकॉल के अनुसार रोगी को लपेटकर शुरू हुई। एक बार जब रोगी को बाँझ वातावरण में तैयार किया गया था, तो पेट तक पहुंचने के लिए एक इन्फ्राम्बिलिकल चीरा बनाया गया था। चीरे के माध्यम से एक कैमरा पोर्ट डाला गया था, और 15 mmHg का दबाव सेट किया गया था। मुद्रास्फीति का यह स्तर छिड़काव से समझौता किए बिना पेट के बेहतर दृश्य की अनुमति देता है और सर्जरी के दौरान सीओ2 अवशोषण को कम करता है। दो अतिरिक्त बंदरगाहों को रखा गया था: एक बाएं निचले पेट के चतुर्थांश में और एक जघन सिम्फिसिस के ऊपर। मेसेंटरी के माध्यम से एक छोटा सा छेद काट दिया गया था, जिससे परिशिष्ट की रक्त आपूर्ति तक पहुंच की अनुमति देने के लिए एक खिड़की बन गई। सीकुम और अपेंडिक्स के जंक्शन की पहचान की गई थी। स्टेपलर के साथ दोनों के विभाजन के साथ परिशिष्ट और मेसोपेंडिक्स के आधार के बीच एक खिड़की बनाई गई थी। फिर अपेंडिक्स को एक बैग में रखा गया और गर्भनाल चीरा के माध्यम से हटा दिया गया।

लैप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी पूरा होने के बाद गर्भनाल हर्निया की मरम्मत की गई थी। गर्भनाल हर्निया के डंठल के चारों ओर विच्छेदन किया गया था, और हर्निया को अलग करने के बाद बेहतर तरीके से उठा लिया गया था। कैद की गई चर्बी को डंठल से अलग किया गया था, और हर्निया थैली को हटा दिया गया था। चीरा तो आंकड़ा आठ टांके का उपयोग कर बंद कर दिया गया था.

संभावित पेट पश्चात जटिलताओं में शामिल हैं, लेकिन इन तक सीमित नहीं हैं: हेमटॉमस, सेरोमा, दर्द और संक्रमण। 3 जब खुली मरम्मत सर्जरी की तुलना में, लैप्रोस्कोपिक समूहों में पश्चात के दर्द, रहने की लंबाई, रुग्णता और सर्जरी के बाद अस्पताल में निर्वहन की दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी आई है। 3 वहाँ है, तथापि, सबूत है कि सुझाव है कि लेप्रोस्कोपिक appendectomy संक्रमण की एक उच्च दर है जब खुली सर्जरी के साथ तुलना में. 9 एक सिद्धांत यह है कि लैप्रोस्कोपिक तकनीकों के बीच मानकीकरण की कमी संक्रामकता दर का कारण है, एक और सिद्धांत यह है कि सिंचाई तरल पदार्थ के बढ़ते उपयोग से संक्रमण की संवेदनशीलता बढ़ जाती है। 9 लैप्रोस्कोपिक सर्जरी को अभी भी एपेंडेक्टोमी के लिए स्वर्ण मानक दृष्टिकोण माना जाता है।

इस सर्जिकल मामले में, एक ही ऑपरेशन में दो प्रक्रियाएं की जा सकती थीं। यह रोगियों के लिए फायदेमंद है क्योंकि वे प्रेरण संज्ञाहरण के कम दौर से गुजरते हैं और पश्चात की वसूली में कम समय बिताते हैं। जब रोगियों में कई स्थितियां होती हैं जिनका शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज किया जा सकता है, तो एक उपचार योजना पर विचार करना महत्वपूर्ण है जो एक ही बार में सभी समस्याओं का समाधान करेगा। इस मामले में, गर्भनाल हर्निया को सीधे एपेंडेक्टोमी के बाद मरम्मत की गई थी, उसी गर्भनाल चीरा का उपयोग करके।

इस मामले में किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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Cite this article

ग्रोव J, सेल N, O'Donnell टी, Saillant NN. लेप्रोस्कोपिक अंतराल appendectomy और खुले गर्भनाल हर्निया की मरम्मत. जे मेड अंतर्दृष्टि। 2023; 2023(270). डीओआइ:10.24296/जोमी/270.