Appendicectomie à intervalle laparoscopique et réparation d’une hernie ombilicale ouverte

L’appendicite aiguë est une condition médicale où l’appendice devient enflammé et provoque une douleur dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen. En plus de la douleur, l’appendicite peut provoquer une péritonite, des perforations et peut entraîner la mort si elle n’est pas traitée. L’appendicectomie laparoscopique est l’intervention chirurgicale standard pour traiter les symptômes de l’appendicite ainsi que pour prévenir la propagation de l’infection. Alors que l’appendicite progresse généralement de manière irréversible nécessitant une intervention chirurgicale, la prise en charge conservatrice avec une antibiothérapie peut parfois résoudre les symptômes. Dans ce cas, un patient de 24 ans présentait une présentation retardée avec une appendicite aiguë perforée. Après un traitement non chirurgical réussi avec des antibiotiques, elle s’est présentée pour une appendicectomie d’intervalle laparoscopique. Elle avait également une hernie ombilicale non symptomatique, qui a été réparée après l’ablation des ports laparoscopique pour l’appendicectomie.

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L’appendicectomie laparoscopique est l’approche chirurgicale standard pratiquée sur les patients souffrant d’appendicite aiguë. L’incidence de l’appendicite est de 8,6 % chez les hommes et de 6,7 % chez les femmes, ce qui entraîne près de 300 000 visites à l’hôpital par an. ¹ L’appendicite se développe souvent à la suite d’une obstruction de l’orifice appendicule qui entraîne une inflammation, une ischémie et/ou des abcès, qui peuvent se présenter cliniquement comme une douleur sévère dans le quadrant inférieur droit. ¹ Après l’obstruction initiale, le mucus s’accumule et le manque de circulation sanguine permet un environnement où des bactéries telles que Escherichia coli, Bacteroides fragilis et Pseudomonas aeruginosa peuvent se développer. ¹ Si elle n’est pas traitée, la péritonite peut résulter de l’infection localisée.

Les hernies ombilicales sont caractérisées par un renflement ventral ou une protubérance visible au-dessus ou dans la région ombilicale de l’abdomen. Les hernies ombilicales surviennent chez environ 2 % de la population adulte. ^deux Les principaux facteurs de risque de hernies ombilicales comprennent l’obésité, l’ascite et l’augmentation de la pression abdominale pendant la grossesse. ² Le traitement des hernies ombilicales est essentiel pour prévenir d’autres complications et est nécessaire chez les patients symptomatiques. Les hernies ombilicales peuvent être traitées chirurgicalement en utilisant des méthodes de réparation laparoscopique ou la réparation de hernie ombilicale ouverte ; Cependant, la réparation laparoscopique est considérée comme l’approche de référence en raison de sa capacité statistiquement prouvée à raccourcir la durée de la procédure et à réduire les taux de récidive. ^2,3

Dans ce cas, il s’agit d’une femme de 24 ans qui présentait des antécédents de perforation de l’appendice il y a 6 à 8 semaines. Elle suivait une antibiothérapie pour gérer l’inflammation en attendant une appendicectomie laparoscopique d’intervalle. En plus de l’appendicite, le patient avait également une hernie ombilicale. Son appendicite et sa hernie ombilicale ont toutes deux été traitées dans la même opération, ce qui lui a permis d’éviter une incision ombilicale supplémentaire et une anesthésie supplémentaire. 

L’examen physique a révélé qu’il s’agissait d’une femme adulte qui semblait s’être rétablie d’une appendicite aiguë sans sensibilité abdominale. Une hernie ombilicale a de nouveau été notée, sans aucun signe d’incarcération aiguë ou d’étranglement, de douleur à la palpation ou de modifications cutanées au cours de la hernie. Elle était par ailleurs en bonne santé.  

Un diagnostic peut être posé avec des symptômes cliniques positifs en plus d’un nombre élevé de globules blancs et d’une tomodensitométrie (TDM) positive pour l’appendicite. ⁴

Si un patient présente des signes et des symptômes d’appendicite aiguë, une imagerie par tomodensitométrie doit être effectuée. ⁵ Lorsqu’une TDM est positive pour l’appendicite, le clinicien doit décider si le patient a besoin d’une intervention chirurgicale ou non en fonction de signes cliniques tels que des coliques périombilicales que les patients décrivent souvent comme aiguës et localisées à la fosse iliaque droite. ⁶

L’échographie (US) et l’IRM peuvent également être utilisées, et sont particulièrement utiles pour évaluer les enfants et les patientes enceintes cherchant à éviter la ^TDM.6

Chez les patients atteints d’une hernie ombilicale, la tomodensitométrie ou l’échographie abdominale peuvent être utilisées pour étayer le diagnostic et fournir des détails supplémentaires sur la hernie. ² Cela peut être particulièrement efficace pour déterminer la taille de la hernie chez les patients obèses, car l’imagerie avancée offre plus d’informations sur les structures sur lesquelles la hernie peut empiéter. De plus, les études d’imagerie peuvent évaluer la strangulation de la hernie, une complication fréquente qui justifie une intervention chirurgicale. ^deux

L’appendicite aiguë se manifeste généralement par une douleur intense dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen. En plus des douleurs abdominales, les patients atteints d’appendicite aiguë peuvent avoir des nausées, des vomissements, une tachycardie, une pyrexie ou une langue sèche. ⁷

Les patients atteints d’appendicite sont généralement classés comme non compliqués ou compliqués sur la base des résultats préopératoires, peropératoires et/ou histopathologiques. ⁶

• Appendicite non compliquée - un appendice enflammé sans signes de gangrène, de perforation, de liquide purulent intra-péritonéal, de phlegmon contenu ou d’abcès intra-abdominal (AIA). ⁶
• Appendicite compliquée - tous les patients présentant une gangreneuse, un appendice enflammé avec ou sans perforation, un abcès intra-abdominal, un phlegmon contenu péri-appendiculaire ou un liquide libre purulent. ⁶

Le taux moyen de perforation de l’appendicite après les 36 premières heures suivant l’apparition des symptômes se situe entre 16 et 36 %, et pour chaque période de 12 heures ultérieure, le risque de perforation augmente de 5 %. ⁷

L’appendicite non traitée peut évoluer vers une septicémie, qui peut être mortelle. ⁷

Les patients atteints d’une hernie ombilicale présentent souvent une sensibilité abdominale et une incarcération, et peuvent également ressentir de la douleur ou une gêne gastro-intestinale. ² Un diagnostic est souvent posé par un clinicien lors de l’examen physique et peut être étayé par la tomodensitométrie ou l’échographie. Un diagnostic positif de hernie ombilicale peut être posé après l’identification d’une protrusion ventrale ou d’un renflement au niveau ou au-dessus de la région ombilicale. ^deux 

L’appendicectomie laparoscopique est l’intervention chirurgicale standard dans le traitement de l’appendicite aiguë. ⁸ L’antibiothérapie s’est avérée suffisante pour traiter les cas non compliqués d’appendicite aiguë ; ⁸ Cependant, dans la majorité des cas, une appendicectomie laparoscopique est nécessaire pour obtenir l’arrêt des symptômes. 

La chirurgie est souvent nécessaire pour réparer une hernie ombilicale afin de prévenir une multitude de complications de santé. Une contre-indication notable à la chirurgie de réparation d’une hernie ombilicale est lorsque le patient présente une ascite incontrôlée. ^deux

Bien que cette patiente se rétablisse de son appendicite aiguë, elle est retournée à la clinique avec un sentiment très fort à l’idée de se faire enlever l’appendice. Elle a opté pour une appendicectomie d’intervalle, qui a généralement lieu 6 à 12 semaines après la convalescence.

Les principales raisons d’une appendicectomie d’intervalle sont la crainte d’une appendicite récurrente ou la présence d’une tumeur maligne. ⁴ En particulier dans les cas impliquant un phlegmon ou une masse dans l’appendice, l’appendicectomie d’intervalle peut être bénéfique en fournissant un diagnostic définitif. ⁴ La valeur de l’appendicectomie d’intervalle après la prise en charge non chirurgicale d’une masse appendiculaire est encore controversée. Les patients et les chirurgiens peuvent décider d’une appendicectomie d’intervalle pour éviter de manquer une tumeur maligne (incidence 6 %) ou de développer une appendicite récurrente (incidence 5-44 %). ⁶

Comme le patient subissait déjà une intervention chirurgicale, tout le monde s’est accordé à dire qu’il était logique de réparer la hernie ombilicale asymptomatique en même temps.

Aucune considération particulière pour ce patient. 

L’intervention chirurgicale a commencé par le drapage du patient conformément au protocole chirurgical standard. Une fois le patient préparé dans un environnement stérile, une incision infra-ombilicale a été pratiquée pour accéder à l’abdomen. Un port de caméra a été inséré dans l’incision et une pression de 15 mmHg a été réglée. Ce niveau de gonflage permet une meilleure visualisation de l’abdomen sans compromettre la perfusion et minimise l’absorption de CO₂ tout au long de la chirurgie. Deux ports supplémentaires ont été placés : l’un dans le quadrant abdominal inférieur gauche et l’autre au-dessus de la symphyse pubienne. Un petit trou a été percé à travers le mésentère, créant une fenêtre pour permettre l’accès à l’approvisionnement en sang de l’appendice. La jonction du caecum et de l’appendice a été identifiée. Une fenêtre a été créée entre la base de l’appendice et le mésoappendice avec division des deux avec des agrafeuses. L’appendice a ensuite été placé dans un sac et retiré par l’incision ombilicale. 

La hernie ombilicale a été réparée après la fin de l’appendicectomie laparoscopique. La dissection a été effectuée autour de la tige de la hernie ombilicale, et la hernie a été soulevée vers le haut une fois qu’elle a été isolée. La graisse incarcérée a été séparée de la tige et le sac herniaire a été retiré. L’incision a ensuite été fermée à l’aide de sutures en huit. 

Les complications postopératoires abdominales possibles comprennent, sans s’y limiter : hématomes, séromes, douleurs et infections. ³ Par rapport à la chirurgie réparatrice ouverte, les groupes laparoscopique ont présenté une réduction statistiquement significative de la douleur postopératoire, de la durée du séjour, de la morbidité et des taux de sortie à l’hôpital après la chirurgie. ³ Cependant, il existe des preuves suggérant que l’appendicectomie laparoscopique présente un taux d’infection plus élevé que la chirurgie ouverte. ⁹ Une théorie est qu’un manque de standardisation entre les techniques laparoscopique est la cause des taux d’infectiosité, une autre théorie est que l’utilisation accrue de liquide d’irrigation augmente la susceptibilité à l’infection. ⁹ La chirurgie laparoscopique est toujours considérée comme l’approche de référence pour les appendicectomies.

Dans ce cas chirurgical, deux procédures ont pu être effectuées dans la même opération. Ceci est bénéfique pour les patients car ils subissent moins de cycles d’anesthésie d’induction et passent moins de temps en récupération postopératoire. Lorsque les patients ont plusieurs affections qui peuvent être traitées chirurgicalement, il est important d’envisager un plan de traitement qui résoudrait tous les problèmes à la fois. Dans ce cas, la hernie ombilicale a été réparée directement après l’appendicectomie, en utilisant la même incision ombilicale.

Aucun équipement spécialisé n’a été utilisé dans ce cas. 

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée post-publication le 13/07/2025. Aucune modification n’a été apportée au contenu de l’article.