Apendicectomía laparoscópica a intervalos y reparación abierta de hernia umbilical

La apendicitis aguda es una afección médica en la que el apéndice se inflama y causa dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Además del dolor, la apendicitis puede causar peritonitis, perforaciones y puede provocar la muerte si no se trata. La apendicectomía laparoscópica es el procedimiento quirúrgico estándar para tratar los síntomas de la apendicitis, así como para prevenir una mayor propagación de la infección. Si bien la apendicitis generalmente avanza de manera irreversible y requiere cirugía, el tratamiento conservador con terapia antibiótica a veces puede resolver los síntomas. En este caso, un paciente de 24 años presentó apendicitis aguda perforada de forma tardía. Tras el éxito del tratamiento no quirúrgico con antibióticos, se presentó para una apendicectomía laparoscópica de intervalo. También tenía una hernia umbilical asintomática, que fue reparada tras la extirpación de los puertos laparoscópicos para la apendicectomía.

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La apendicectomía laparoscópica es el abordaje quirúrgico estándar que se realiza en pacientes que padecen apendicitis aguda. La incidencia de apendicitis es del 8,6% en hombres y del 6,7% en mujeres, lo que supone cerca de 300.000 visitas al hospital al año. ¹ La apendicitis a menudo se desarrolla como resultado de una obstrucción del orificio apendicular que conduce a inflamación, isquemia y/o abscesos, que pueden presentarse clínicamente como dolor severo en el cuadrante inferior derecho. ¹ Después de la obstrucción inicial, la mucosidad se acumula y la falta de flujo sanguíneo permite un ambiente donde pueden crecer bacterias como Escherichia coli, Bacteroides fragilis y Pseudomonas aeruginosa . ¹ Si no se trata, la peritonitis puede surgir de la infección localizada.

Las hernias umbilicales se caracterizan por una protuberancia o protuberancia ventral que se ve por encima o en la región umbilical del abdomen. Las hernias umbilicales ocurren en aproximadamente el 2% de la población adulta. ^{número arábigo} Los principales factores de riesgo para las hernias umbilicales incluyen la obesidad, la ascitis y el aumento de la presión abdominal durante el embarazo. ² El tratamiento de las hernias umbilicales es esencial para prevenir complicaciones adicionales y es necesario en pacientes sintomáticos. Las hernias umbilicales se pueden tratar quirúrgicamente mediante el uso de métodos de reparación laparoscópica o reparación abierta de hernia umbilical; Sin embargo, la reparación laparoscópica se considera el enfoque de referencia debido a su capacidad estadísticamente probada para acortar el tiempo del procedimiento y reducir las tasas de recurrencia. ^2,3

La paciente en este caso es una mujer de 24 años que presentó antecedentes de apéndice perforado hace 6-8 semanas. Estaba en terapia con antibióticos para controlar la inflamación mientras esperaba una apendicectomía laparoscópica a intervalos. Además de la apendicitis, el paciente también tenía una hernia umbilical. Su apendicitis y hernia umbilical fueron tratadas en la misma operación, lo que le permitió evitar una incisión umbilical adicional y una ronda adicional de anestesia.

El examen físico reveló una mujer adulta que aparentemente se había recuperado de una apendicitis aguda sin dolor abdominal. Se observó nuevamente una hernia umbilical sin signos de encarcelamiento agudo o estrangulamiento, dolor a la palpación o cambios en la piel sobre la hernia. Por lo demás, gozaba de buena salud.

Se puede hacer un diagnóstico con síntomas clínicos positivos, además de un recuento elevado de glóbulos blancos y una tomografía computarizada (TC) positiva para apendicitis. ⁴

Si un paciente presenta signos y síntomas de apendicitis aguda, se debe realizar una tomografía computarizada. ⁵ Cuando una TC es positiva para apendicitis, el médico debe decidir si el paciente requiere o no cirugía basándose en signos clínicos como el dolor cólico periumbilical que los pacientes a menudo describen como agudo y localizado en la fosa ilíaca derecha. ⁶

También se pueden utilizar la ecografía (US) y la resonancia magnética, que son especialmente útiles para evaluar a niños y pacientes embarazadas que buscan evitar la ^TC.6

En pacientes con una hernia umbilical, se puede utilizar una tomografía computarizada o una ecografía abdominal para respaldar el diagnóstico y proporcionar detalles adicionales de la hernia. ² Esto puede ser especialmente eficaz para determinar el tamaño de la hernia en pacientes obesos, ya que las imágenes avanzadas ofrecen más información sobre las estructuras sobre las que puede estar incidiendo la hernia, si es que hay alguna. Además, los estudios de imagen pueden evaluar la estrangulación de la hernia, una complicación frecuente que justifica la cirugía. ^{número arábigo}

La apendicitis aguda suele presentarse con dolor intenso en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Además del dolor abdominal, los pacientes con apendicitis aguda pueden tener náuseas, vómitos, taquicardia, pirexia o sequedad en la lengua. ⁷

Por lo general, los pacientes con apendicitis se clasifican como no complicados o complicados en función de los hallazgos preoperatorios, intraoperatorios y/o histopatológicos. ⁶

• Apendicitis no complicada : apéndice inflamado sin signos de gangrena, perforación, líquido purulento intraperitoneal, flemón contenido o absceso intraabdominal (AIA). ⁶
• Apendicitis complicada : todos los pacientes con un apéndice gangreno e inflamado con o sin perforación, absceso intraabdominal, flemón contenido periapendicular o líquido libre purulento. ⁶

La tasa promedio de perforación de la apendicitis después de las primeras 36 horas desde el inicio de los síntomas es de entre el 16 y el 36%, y por cada período de 12 horas posterior, el riesgo de perforación aumenta en un 5%. ⁷

La apendicitis no tratada puede progresar a sepsis, que puede ser mortal. ⁷

Los pacientes con una hernia umbilical a menudo presentan sensibilidad abdominal e incarcimiento, y también pueden experimentar dolor o molestias gastrointestinales. ² A menudo, el médico realiza un diagnóstico tras un examen físico y puede ser respaldado por una tomografía computarizada o una ecografía. Se puede hacer un diagnóstico positivo de una hernia umbilical después de identificar una protrusión ventral o un abultamiento en o por encima de la región umbilical. ^{número arábigo} 

La apendicectomía laparoscópica es el procedimiento quirúrgico estándar en el tratamiento de la apendicitis aguda. ⁸ Se ha demostrado que la terapia antibiótica es suficiente para tratar casos no complicados de apendicitis aguda; ⁸ Sin embargo, en la mayoría de los casos, se requiere una apendicectomía laparoscópica para lograr el cese de los síntomas.

A menudo se requiere cirugía para reparar una hernia umbilical y prevenir una multitud de complicaciones de salud. Una contraindicación notable para la cirugía para reparar una hernia umbilical es cuando el paciente tiene ascitis no controlada. ^{número arábigo}

Mientras esta paciente se recuperaba de su apendicitis aguda, regresó a la clínica con la sensación de que le extirparían el apéndice. Se decidió por una apendicectomía de intervalo, que generalmente se lleva a cabo de 6 a 12 semanas después de la recuperación.

Las razones principales para una apendicectomía de intervalo son las preocupaciones por la apendicitis recurrente o la presencia de neoplasias malignas. ⁴ Particularmente en los casos que involucran un flemón o una masa en el apéndice, la apendicectomía de intervalo puede ser beneficiosa al proporcionar un diagnóstico definitivo. ⁴ El valor de la apendicectomía interválica después del manejo no quirúrgico de una masa apendicular sigue siendo controvertido. Los pacientes y los cirujanos pueden optar por una apendicectomía de intervalo para evitar pasar por alto una posible neoplasia maligna (incidencia del 6%) o desarrollar una apendicitis recurrente (incidencia del 5 al 44%). ⁶

Dado que el paciente ya estaba siendo operado, todos estuvieron de acuerdo en que tenía sentido reparar la hernia umbilical asintomática al mismo tiempo.

No hay consideraciones especiales para este paciente.

El procedimiento quirúrgico comenzó cubriendo al paciente de acuerdo con el protocolo quirúrgico estándar. Una vez preparado el paciente en un ambiente estéril, se realizó una incisión infraumbilical para acceder al abdomen. Se insertó un puerto de cámara a través de la incisión y se estableció una presión de 15 mmHg. Este nivel de inflado permite una mejor visualización del abdomen sin comprometer la perfusión y minimiza la absorción de_CO2 durante toda la cirugía. Se colocaron dos puertos adicionales: uno en el cuadrante abdominal inferior izquierdo y otro por encima de la sínfisis púbica. Se hizo un pequeño orificio a través del mesenterio, creando una ventana para permitir el acceso al suministro de sangre del apéndice. Se identificó la unión del ciego y el apéndice. Se creó una ventana entre la base del apéndice y el mesoapéndice con división de ambos con grapadoras. Luego, el apéndice se colocó en una bolsa y se extrajo a través de la incisión umbilical.

La hernia umbilical fue reparada después de la apendicectomía laparoscópica. La disección se realizó alrededor del tallo de la hernia umbilical, y la hernia se levantó superiormente una vez aislada. La grasa encarcelada se separó del tallo y se extirpó el saco herniario. A continuación, se cerró la incisión con suturas en forma de ocho.

Las posibles complicaciones postoperatorias abdominales incluyen, pero no se limitan a: hematomas, seromas, dolor e infección. ³ En comparación con la cirugía de reparación abierta, los grupos laparoscópicos han tenido una reducción estadísticamente significativa en el dolor postoperatorio, la duración de la estadía, la morbilidad y las tasas de alta en el hospital después de la cirugía. ³ Sin embargo, hay evidencia que sugiere que la apendicectomía laparoscópica tiene una tasa más alta de infección en comparación con la cirugía abierta. ⁹ Una teoría es que la falta de estandarización entre las técnicas laparoscópicas es la causa de las tasas de infectividad, otra teoría es que el aumento del uso de líquido de irrigación aumenta la susceptibilidad a la infección. ⁹ La cirugía laparoscópica todavía se considera el enfoque de referencia para las apendicectomías.

En este caso quirúrgico se pudieron realizar dos procedimientos en la misma operación. Esto es beneficioso para los pacientes, ya que se someten a menos rondas de anestesia de inducción y pasan menos tiempo en la recuperación postoperatoria. Cuando los pacientes tienen múltiples afecciones que pueden tratarse quirúrgicamente, es importante considerar un plan de tratamiento que aborde todos los problemas a la vez. En este caso, la hernia umbilical se reparó inmediatamente después de la apendicectomía, utilizando la misma incisión umbilical.

En este caso no se utilizó ningún equipo especializado.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.