肩袖修复术（尸体肩部）

肩袖撕裂是骨科医生治疗的绝大多数肩部疾病。从过顶投掷运动员的部分厚度撕裂到老年人的全层撕裂，肩袖撕裂的患病率随着时间的推移而持续增加。虽然有些病例没有症状，但大多数肩袖撕裂患者报告肩部疼痛、活动范围受限和夜间疼痛，难以在受影响的肩部睡觉。当非手术治疗不足以缓解症状时，关节镜下肩袖修复成为许多患者的可行选择。在这里，我们介绍了在沙滩椅位置在尸体肩部延伸到冈下肌的全层撕裂的肩袖修复病例。通过放置锚、取回并穿过三个缝合臂并系好缝合线来修复撕裂。我们概述了肩袖修复的自然史、术前护理、术中技术和术后注意事项。

骨科;关节镜检查;肩膀;肩袖;尸体。

肩袖撕裂的可能性随着年龄的增长而增加，据报道，60 岁以上患者的患病率为 80%。¹ 如果不治疗或非手术治疗，有症状的部分层撕裂患者可能会出现全层撕裂或使已经全层撕裂的情况恶化。² 另一个受肩袖撕裂影响的常见群体是执行过顶投掷动作的运动员，例如棒球投手。虽然不太常见，但全层肩袖撕裂会使职业棒球投手极难恢复到受伤前的相同比赛水平。³

治疗肩袖撕裂的手术选择包括诊断性肩关节镜检查和用锚栓修复撕裂的韧带。锚栓用缝合臂固定到位。锚点的数量取决于撕裂的大小。

全面了解损伤的机制、时间表和进展的病史很重要。要咨询的重要问题包括：⁴

• 疼痛的位置在哪里？
• 疼痛是什么时候开始的？
• 是否有诱发性损伤或创伤？
• 运动时疼痛吗？
• 两侧的运动范围是否相等？
• 患侧睡觉时会痛吗？
• 以前有过肩部受伤或手术史吗？
• 患者的职业是什么？肩部在日常活动中是如何使用的？
• 患者是否有任何慢性疾病，例如骨质疏松症？

全面的体格检查应包括以下内容：

• 目视检查肩部是否有皮肤变化、疤痕、肿胀、对称和肌肉萎缩。
• 触诊肩锁 （AC） 关节和周围的骨突起。触诊三角肌、斜方肌、肩袖和二头肌肌腱。
• 检查主动和被动运动范围（屈曲、伸展、外展、内收、内旋和外旋）。
  特殊测试：⁵
  • Neer 撞击征：将一只手放在患者的肩胛骨上，用另一只手抓住患者内旋的手臂，使其完全屈曲。
  • Jobe 试验：肘部完全伸展，肩部外展 90 度，水平内收 30 度。然后在患者抵抗时内旋手臂并向下按压。
  • 外旋滞后征：将肘部弯曲至 90 度，并最大程度地向外旋转肩部并指示患者保持该姿势。如果手臂开始内部漂移，则测试呈阳性。
  • 霍恩布洛尔氏征：外展并外旋肩部90度，并要求病人保持那个姿势。如果手臂陷入内旋，则测试为阳性。
  • 腹部按压试验：指导患者内旋肩部，并将手掌压入腹部。如果肘部向后下降，则测试呈阳性。

MRI 是评估肩袖撕裂的金标准。⁵ 它提供有关撕裂形状和大小的信息，以及慢性肩袖撕裂中肱骨头囊肿的可视化。其他成像可包括肩部前后 （AP） 视图和用于动态测试的超声检查。放射影像学图像提供有关肌腱和韧带钙化的信息，并已用于将撕裂分为不同的分类系统。^6、7 超声价格低廉且容易获得，但高度依赖于用户，无法评估其他关节内病变。⁸ 然而，只有 MRI 能够评估整个肩袖的完整性并确定撕裂是否可以修复。

冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成肩袖，都为盂肱关节提供稳定性。部分层撕裂是这些肌腱之一的一部分撕裂，而全层撕裂是整个肌腱的撕裂，通常延伸到其他肌腱。全层慢性退行性撕裂常见于老年患者，涉及冈上肌、冈下肌和小圆肌 （SIT） 的微创伤。这种类型的撕裂无法完全愈合，并可能发展为更大的撕裂，症状恶化。² 急性 SIT 撕裂也可见于 40 >肩脱位患者。⁹ 部分厚度撕裂更常见于棒球投手等过顶投掷运动员，因为会以高速重复投掷动作。冈上后肌和冈下上肌与关节盂缘和盂唇摩擦，导致内部撞击和肩袖撕裂。¹⁰

肩袖撕裂可以通过吊带固定和非甾体抗炎药来控制疼痛进行非手术治疗。随后应进行物理治疗，以增加肩部的运动范围和力量。如果非手术治疗后疼痛持续存在或关节活动度和力量下降，则应考虑关节镜修复。关节镜修复术通常推荐用于 40 岁以下患者的完全撕裂和创伤性损伤引起的急性撕裂。¹¹ 所有无症状撕裂均应进行非手术治疗。¹¹

关节镜下肩关节修复优于开放修复，因为切口更小，出血或血管系统损伤的风险更小，恢复和恢复到基线活动更快。¹² 外科医生还能够更好地使用关节镜观察整个关节。

肩袖修复术的禁忌证包括扭曲的解剖结构，阻碍关节镜检查的正确门静脉放置和门静脉部位感染。对体重指数严重升高的患者进行关节镜检查时必须特别小心。¹³ 其他禁忌症包括无法遵循术后康复方案（如固定和物理治疗）的患者。¹⁴ 肩袖修复的并发症包括肩部僵硬、神经血管损伤、肿胀和感染。¹⁵

肩关节镜技术的进步改善了肩袖撕裂的治疗选择，并在很大程度上取代了开放性肩关节修复术。在这个尸体肩部病例中，我们使用后门进行可视化，使用上外侧门进行锚定放置，修复沙滩椅位置的全层肩袖撕裂。关节镜检查的两个常见患者体位是侧卧位和沙滩椅体位。沙滩椅位置的优点包括由于直立解剖位置，麻醉下易于检查，门口放置期间新生血管形成减少，手术时间缩短。¹² 沙滩椅位置的一些缺点包括血管阻力增加以及低血压和心动过缓风险增加。¹² 区域麻醉是麻醉患者的首选方法，周围神经阻滞可用于降低术后并发症的风险。⁹ 

后门是肩关节镜检查中形成的第一个门静脉，进入肱骨头和关节盂之间的柔软点。¹² 这允许正确观察整个肩关节，并能够寻找与肩袖撕裂相关的任何伴随病变。它还用于表征撕裂的形状和大小。在这种情况下，我们发现冈上肌的全层撕裂延伸到冈下肌 3 cm。这种大小的撕裂通常需要放置三个锚点，但我们放置了一个用于教学目的。锚栓被钻孔并使用上外侧门缝合到骨头上。

与肩袖修复相关的最常见并发症之一是肩部僵硬，据报道发生率为 5-30%。¹⁶ 与关节镜术后肩部僵硬发展相关的危险因素包括钙化性肌腱炎、并发盂唇修复、撕裂面积小于 3 cm 和术前活动范围受限。¹⁷ 最近的一篇综述论文得出结论，肩袖修复后加速康复方案与保守康复方案在功能结果和再撕裂风险方面没有差异。¹⁸ 未来的研究需要使用限制固定并鼓励早期运动范围锻炼的康复方案来检查肩关节僵硬的速度。一些研究还尝试注射抗粘连剂以降低术后僵硬，但结果尚无定论。^19-21 关节镜检查的未来进步将需要采用新的和改进的技术，以降低肩袖修复术后肩部僵硬的风险。

未使用特殊设备。

没什么可透露的。