Rotator Manşet Tamiri (Kadavra Omuz)

Rotator manşet yırtıkları, ortopedik cerrahlar tarafından tedavi edilen omuz rahatsızlıklarının büyük çoğunluğunu oluşturur. Baş üstü atma sporcularında kısmi kalınlıkta yırtıklardan yaşlılarda tam kalınlıkta yırtıklara kadar, rotator manşet yırtıklarının prevalansı zamanla artmaya devam etmektedir. Bazı vakalar asemptomatik olsa da, rotator manşet yırtığı olan çoğu hasta omuz ağrısı, sınırlı hareket açıklığı ve etkilenen omuzda uyumakta zorluk çeken gece ağrısı bildirir. Cerrahi olmayan tedavi semptomları hafifletmede yetersiz kaldığında, artroskopik rotator manşet onarımı birçok hasta için uygun bir seçenek haline gelir. Burada, plaj sandalyesi pozisyonunda bir kadavra omzunda infraspinatusa uzanan tam kat bir yırtığın rotator manşet onarımı vakasını sunuyoruz. Yırtık, bir ankraj yerleştirilerek, üç dikiş kolu alınıp geçirilerek ve dikiş bağlanarak onarıldı. Rotator manşet onarımlarının doğal öyküsünü, preoperatif bakımını, intraoperatif tekniğini ve postoperatif değerlendirmelerini özetledik.

Ortopedi; artroskopi; omuz; döndürücü manşet; Kadavra.

Rotator manşet yırtığı olasılığı yaşla birlikte artar ve 60 yaşın üzerindeki hastalarda %80 prevalans bildirilmiştir. ¹ Tedavi edilmezse veya ameliyatsız tedavi edilirse, kısmi kalınlıkta yırtığı olan semptomatik hastalarda tam kalınlıkta bir yırtık gelişebilir veya zaten tam kalınlıkta yırtılmış olmaları kötüleşebilir. ² Rotator manşet yırtıklarından etkilenen bir diğer yaygın grup, beyzbol atıcıları gibi baş üstü fırlatma hareketleri yapan sporculardır. Daha az yaygın olmasına rağmen, tam kalınlıkta bir rotator manşet yırtılması, profesyonel beyzbol atıcılarının yaralanmadan önceki aynı oyun seviyelerine dönmelerini son derece zorlaştırabilir. ³

Rotator manşet yırtılmasını tedavi etmek için cerrahi seçenekler arasında tanısal bir omuz artroskopisi ve yırtık bağların ankrajlarla onarımı yer alır. Ankrajlar dikiş kolları ile yerinde tutulur. Ankraj sayısı yırtılmanın boyutuna bağlıdır.

Yaralanmanın mekanizması, zaman çizelgesi ve ilerlemesi ile ilgili kapsamlı bir öykü elde etmek önemlidir. Sorulması gereken önemli sorular şunlardır:⁴

• Ağrının yeri neresidir?
• Ağrı ne zaman başladı?
• Predispozan bir yaralanma veya travma var mıydı?
• Hareketle ilgili ağrı olur mu?
• Her iki tarafta da eşit hareket aralığı var mı?
• Etkilenen tarafta uyuma ile ilgili ağrı var mı?
• Daha önce bir omuz yaralanması veya ameliyatı oldu mu?
• Hastanın mesleği nedir? Omuz günlük aktivitelerde nasıl kullanılır?
• Hastanın osteoporoz gibi kronik rahatsızlıkları var mı?

Kapsamlı bir fizik muayene aşağıdakileri içermelidir:

• Omzu cilt değişiklikleri, yara izleri, şişme, simetri ve kas atrofisi açısından görsel olarak inceleyin.
• Akromiyoklaviküler (AC) eklemi ve çevresindeki kemik çıkıntılarını palpe edin. Deltoid, trapezius, rotator manşet ve pazı tendonlarını palpe edin.
• Aktif ve pasif hareket aralığını kontrol edin (fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon, addüksiyon, iç ve dış rotasyon).
  Özel testler:⁵
  • Neer sıkışma belirtisi: Bir elinizi hastanın kürek kemiğine koyun ve diğer elinizi hastanın içten döndürülmüş kolunu bilekten almak ve tam fleksiyona yerleştirmek için kullanın.
  • Jobe'nin testi: Omuz 90 derece abdükte ve 30 derece yatay olarak sarkıtılmış olarak dirseği tam olarak uzatın. Daha sonra kolu dahili olarak döndürün ve hasta direnirken aşağı doğru bastırın.
  • Dış rotasyon gecikme işareti: Dirseği 90 dereceye kadar esnetin ve omzu maksimum dışa döndürün ve hastaya bu pozisyonu tutmasını söyleyin. Kol içten kaymaya başlarsa, test pozitiftir.
  • Hornblower'ın işareti: Omzu kaçırın ve dışarıdan 90 derece döndürün ve hastadan bu pozisyonu tutmasını isteyin. Kol iç rotasyona girerse, test pozitiftir.
  • Göbek pres testi: Hastaya omzunu içten döndürmesini ve avucunu karnına bastırmasını söyleyin. Dirsek geriye düşerse test pozitiftir.

MRG, rotator manşet yırtılmasını değerlendirmek için altın standarttır. ⁵ Kronik rotator manşet yırtıklarında humerus başı kistlerinin görüntülenmesi ile birlikte yırtığın şekli ve boyutu hakkında bilgi verir. Diğer görüntüleme, omuzun ön-arka (AP) görünümünü ve dinamik test için bir ultrasonu içerebilir. Radyografik görüntüler, tendon ve bağlardaki kalsifikasyon hakkında bilgi verir ve yırtıkları farklı sınıflandırma sistemlerine göre karakterize etmek için kullanılmıştır. ^{6, 7} Ultrason ucuzdur ve kolayca temin edilebilir, ancak yüksek oranda kullanıcıya bağımlıdır ve diğer eklem içi patolojileri değerlendiremez. ⁸ Bununla birlikte, yalnızca MRG, genel rotator manşetin bütünlüğünü değerlendirebilir ve yırtığın onarılabilir olup olmadığını belirleyebilir.

Supraspinatus, infraspinatus, teres minör ve subskapularis rotator manşeti oluşturur ve hepsi glenohumeral eklemde stabilite sağlamak için hareket eder. Kısmi kalınlıkta bir yırtık, bu tendonlardan birinin bir kısmından geçen bir yırtılmadır, tam kalınlıkta bir yırtılma, tüm tendon boyunca bir yırtılmadır ve genellikle diğer tendonlara uzanır. Tam kalınlıkta, kronik dejeneratif yırtıklar genellikle yaşlı hastalarda görülür ve supraspinatus, infraspinatus ve teres minör (SIT) kaslarına mikrotravma içerir. Bu tür yırtılma tamamen iyileşmez ve kötüleşen semptomlarla daha büyük bir yırtılmaya ilerleyebilir. ² Omuz çıkığı olan 40 yaş > hastalarda da akut SİT yırtıkları görülebilir. ⁹ Kısmi kalınlıkta yırtıklar, yüksek hızlarda tekrarlayan fırlatma hareketi nedeniyle beyzbol atıcıları gibi baş üstü atma sporcularında daha sık görülür. Posterior supraspinatus ve superior infraspinatus, glenoid rim ve labruma sürtünerek internal sıkışmaya ve rotator manşet yırtılmasına yol açar. ¹⁰

Rotator manşet yırtığı, bir askıda immobilizasyon ve ağrı kontrolü için NSAID'ler ile nonoperatif olarak tedavi edilebilir. Bu, omuzun hareket açıklığını ve gücünü artırmak için fizik tedavi ile takip edilmelidir. Ameliyat dışı tedaviden sonra ağrı devam ederse veya eklem hareket açıklığı ve kuvvetinde azalma varsa, artroskopik onarım düşünülmelidir. Artroskopik onarım genellikle 40 yaşın altındaki hastalarda tam yırtıklar ve travmatik yaralanmalardan kaynaklanan akut yırtıklar için önerilir. ¹¹ Tüm asemptomatik yırtıklar nonoperatif olarak tedavi edilmelidir. ¹¹

Omuzun artroskopik onarımı, daha küçük kesiler, daha az kanama veya damar sisteminde yaralanma riski ve daha hızlı iyileşme ve başlangıç aktivitesine dönüş nedeniyle açık onarıma tercih edilir. ¹² Cerrah ayrıca artroskop ile tüm eklemi daha iyi görüntüleyebilir.

Rotator manşet onarımı için kontrendikasyonlar, artroskopi için uygun portal yerleşimini engelleyen çarpık anatomiyi ve portal bölgesinde enfeksiyonu içerir. Vücut kitle indeksi ciddi şekilde artmış hastalarda artroskopi yapılırken özel dikkat gösterilmelidir. ¹³ Diğer kontrendikasyonlar, immobilizasyon ve fizik tedavi gibi postoperatif rehabilitasyon protokolünü takip edemeyen hastaları içerir. ¹⁴ Rotator manşet onarımından kaynaklanan komplikasyonlar arasında omuz sertliği, nörovasküler yaralanma, şişme ve enfeksiyon bulunur. ¹⁵

Omuz artroskopisindeki gelişmeler, rotator manşet yırtıklarının tedavi seçeneklerini iyileştirmiş ve açık omuz onarımlarının yerini büyük ölçüde almıştır. Bu kadavra omuz çantasında, görselleştirme için bir arka portal ve ankraj yerleşimi için üstün bir yanal portal kullanarak plaj sandalyesi pozisyonunda tam kalınlıkta bir rotator manşet yırtılmasını onarıyoruz. Artroskopi için iki yaygın hasta pozisyonu, lateral dekübit ve plaj sandalyesi pozisyonlarıdır. Plaj sandalyesi pozisyonunun avantajları arasında dik anatomik pozisyon nedeniyle anestezi altında muayene kolaylığı, portal yerleştirme sırasında neovaskülarizasyonun azalması ve cerrahi sürenin kısalması yer alır. ¹² Plaj sandalyesi pozisyonunun bazı dezavantajları arasında vasküler direncin artması ve hipotansiyon ve bradikardi riskinin artması yer alır. ¹² Hastayı uyuşturmak için tercih edilen yöntem bölgesel anestezidir ve ameliyat sonrası komplikasyon riskini azaltmak için periferik sinir blokları kullanılabilir. ⁹ 

Posterior portal, omuz artroskopisinde geliştirilen ilk portaldır ve humerus başı ile glenoid arasındaki yumuşak noktadan girer. ¹² Bu, tüm omuz ekleminin uygun şekilde görüntülenmesine ve rotator manşet yırtığı ile mevcut olan herhangi bir eşlik eden patolojinin aranmasına olanak tanır. Ayrıca yırtığın şeklini ve boyutunu karakterize etmek için de kullanılır. Bu durumda, supraspinatusun infraspinatusa 3 cm kadar uzanan tam kalınlıkta bir yırtığı bulduk. Bu boyuttaki bir yırtık genellikle üç ankraj yerleşimi gerektirir, ancak birini öğretim amacıyla yerleştirdik. Ankrajlar delindi ve üstün bir lateral portal kullanılarak kemiğe dikildi.

Rotator manşet tamiri ile ilişkili en yaygın komplikasyonlardan biri, %5-30 arasında değişen oranlarda omuz sertliğidir. ¹⁶ Artroskopi sonrası omuz sertliği gelişimi ile ilişkili risk faktörleri arasında kalsifik tendinit, eşzamanlı labral onarım, yırtık boyutunun 3 cm'den az olması ve ameliyat öncesi sınırlı hareket açıklığı bulunur. ¹⁷ Yakın tarihli bir gözden geçirme makalesi, rotator manşet onarımını takiben hızlandırılmış ve konservatif rehabilitasyon protokolü arasında fonksiyonel sonuçlar ve yeniden yırtılma riski açısından hiçbir fark olmadığı sonucuna varmıştır. ¹⁸ Gelecekteki çalışmalar, immobilizasyonu sınırlayan ve erken hareket açıklığı egzersizlerini teşvik eden bir rehabilitasyon protokolü kullanarak omuz sertliği oranını incelemelidir. Birkaç çalışma, kesin olmayan sonuçlarla postoperatif sertliği azaltmak için yapışma önleyici ajanlar enjekte etmeye çalışmıştır. ^19-21 Artroskopideki gelecekteki gelişmeler, rotator manşet onarımını takiben postoperatif omuz sertliği riskini azaltmak için yeni ve gelişmiş tekniklerin uygulanmasını gerektirecektir.

Özel bir ekipman kullanılmaz.

Açıklanacak bir şey yok.