Reparo do manguito rotador (ombro de cadáver)

As rupturas do manguito rotador representam a grande maioria dos distúrbios do ombro tratados por cirurgiões ortopédicos. De rupturas de espessura parcial em atletas de arremesso acima da cabeça a rupturas de espessura total em idosos, a prevalência de rupturas do manguito rotador continua a aumentar ao longo do tempo. Embora alguns casos sejam assintomáticos, a maioria dos pacientes com rupturas do manguito rotador relata dor no ombro, amplitude de movimento limitada e dor noturna com dificuldade para dormir no ombro afetado. Quando o tratamento não cirúrgico é insuficiente para aliviar os sintomas, o reparo artroscópico do manguito rotador torna-se uma opção viável para muitos pacientes. Aqui apresentamos o caso de um reparo do manguito rotador de uma ruptura de espessura total que se estende para o infraespinhal em um ombro de cadáver na posição de cadeira de praia. A ruptura foi reparada com a colocação de uma âncora, recuperando e passando três braços de sutura e amarrando a sutura. Descrevemos a história natural, os cuidados pré-operatórios, a técnica intraoperatória e as considerações pós-operatórias dos reparos do manguito rotador.

Ortopedia; artroscopia; ombro; manguito rotador; cadáver.

A probabilidade de rupturas do manguito rotador aumenta com a idade, com uma prevalência relatada de 80% em pacientes com mais de 60 anos. ¹ Se não forem tratados ou tratados de forma não cirúrgica, os pacientes sintomáticos com uma ruptura de espessura parcial podem desenvolver uma ruptura de espessura total ou piorar sua ruptura já de espessura total. ² Outro grupo comum afetado por rupturas do manguito rotador são os atletas que realizam movimentos de arremesso acima da cabeça, como arremessadores de beisebol. Embora menos comum, uma ruptura do manguito rotador de espessura total pode tornar extremamente difícil para os arremessadores profissionais de beisebol retornarem ao mesmo nível de jogo antes da lesão. ³

As opções cirúrgicas para tratar uma ruptura do manguito rotador incluem uma artroscopia diagnóstica do ombro e reparo dos ligamentos rompidos com âncoras. As âncoras são mantidas no lugar com os braços de sutura. O número de âncoras depende do tamanho da lágrima.

É importante obter uma história completa sobre o mecanismo, cronograma e progressão da lesão. Perguntas importantes a serem feitas incluem:⁴

• Onde está a localização da dor?
• Quando foi o início da dor?
• Houve uma lesão ou trauma predisponente?
• Há dor com o movimento?
• Existe uma amplitude de movimento igual em ambos os lados?
• Há dor ao dormir do lado afetado?
• Houve uma lesão ou cirurgia anterior no ombro?
• Qual é a ocupação do paciente? Como o ombro é usado nas atividades diárias?
• O paciente tem alguma condição crônica, como osteoporose?

Um exame físico completo deve incluir o seguinte:

• Inspecione visualmente o ombro em busca de alterações na pele, cicatrizes, inchaço, simetria e atrofia muscular.
• Palpe a articulação acromioclavicular (AC) e as proeminências ósseas circundantes. Palpe os tendões do deltoide, trapézio, manguito rotador e bíceps.
• Verifique a amplitude de movimento ativa e passiva (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa).
  Testes especiais:⁵
  • Sinal de impacto de Neer: Coloque uma mão na escápula do paciente e use a outra mão para pegar o braço girado internamente do paciente pelo pulso e colocá-lo em flexão total.
  • Teste de Jobe: Tenha o cotovelo em extensão total com o ombro abduzido 90 graus e aduzido horizontalmente 30 graus. Em seguida, gire internamente o braço e pressione para baixo enquanto o paciente resiste.
  • Sinal de atraso de rotação externa: flexione o cotovelo a 90 graus e gire externamente o ombro ao máximo e instrua o paciente a manter essa posição. Se o braço começar a se deslocar internamente, o teste é positivo.
  • Sinal de Hornblower: Abduza e gire externamente o ombro 90 graus e peça ao paciente para manter essa posição. Se o braço cair em rotação interna, o teste é positivo.
  • Teste de pressão da barriga: Instrua o paciente a girar internamente o ombro e pressionar a palma da mão na barriga. O teste é positivo se o cotovelo cair para trás.

A ressonância magnética é o padrão-ouro para avaliar uma ruptura do manguito rotador. ⁵ Ele fornece informações sobre a forma e o tamanho da ruptura, juntamente com a visualização dos cistos da cabeça do úmero nas rupturas crônicas do manguito rotador. Outras imagens podem incluir uma visão anteroposterior (AP) do ombro e um ultrassom para testes dinâmicos. As imagens radiográficas fornecem informações sobre a calcificação nos tendões e ligamentos e têm sido usadas para caracterizar as rupturas em diferentes sistemas de classificação. ^{6, 7} O ultrassom é barato e prontamente disponível, mas é altamente dependente do usuário e é incapaz de avaliar outras patologias intra-articulares. ⁸ Apenas a ressonância magnética, no entanto, é capaz de avaliar a integridade do manguito rotador geral e determinar se a ruptura é reparável.

O supraespinhal, o infraespinhal, o redondo menor e o subescapular compõem o manguito rotador e todos atuam para fornecer estabilidade à articulação glenoumeral. Um rasgo de espessura parcial é um rasgo através de uma parte de um desses tendões, enquanto um rasgo de espessura total é um rasgo através de todo o tendão, muitas vezes estendendo-se a outros tendões. Rupturas degenerativas crônicas de espessura total são comumente observadas em pacientes idosos e envolvem microtrauma nos músculos supraespinhal, infraespinhal e redondo menor (SIT). Este tipo de lágrima não cicatriza completamente e pode progredir para uma lágrima maior com agravamento dos sintomas. ² As rupturas agudas do SIT também podem ser observadas em pacientes com > 40 anos de idade com luxações do ombro. ⁹ Rupturas de espessura parcial são mais comumente vistas em atletas de arremesso aéreo, como arremessadores de beisebol, devido ao movimento repetitivo de arremesso em altas velocidades. O supraespinhal posterior e o infraespinhal superior esfregam contra a borda e o lábio da glenoide, causando impacto interno e ruptura do manguito rotador. ¹⁰

Uma ruptura do manguito rotador pode ser tratada de forma não cirúrgica com imobilização em tipoia e AINEs para controle da dor. Isso deve ser seguido com fisioterapia para aumentar a amplitude de movimento e a força do ombro. Se houver persistência da dor ou diminuição da amplitude de movimento e força após o tratamento não cirúrgico, o reparo artroscópico deve ser considerado. O reparo artroscópico é geralmente recomendado para rupturas completas em pacientes com menos de 40 anos de idade e rupturas agudas de lesões traumáticas. ¹¹ Todas as lacerações assintomáticas devem ser tratadas de forma não cirúrgica. ¹¹

O reparo artroscópico do ombro é preferível ao reparo aberto devido a incisões menores, menos riscos de sangramento ou lesão das vasculaturas e uma recuperação mais rápida e retorno à atividade basal. ¹² O cirurgião também é mais capaz de visualizar toda a articulação com o artroscópio.

As contraindicações para o reparo do manguito rotador incluem anatomia distorcida que dificulta a colocação adequada do portal para artroscopia e infecção no local dos portais. Cuidados especiais devem ser tomados ao realizar artroscopias em pacientes com índice de massa corporal gravemente aumentado. ¹³ Outras contraindicações incluem pacientes que não conseguem seguir o protocolo de reabilitação pós-operatória, como imobilização e fisioterapia. ¹⁴ As complicações de um reparo do manguito rotador incluem rigidez do ombro, lesão neurovascular, inchaço e infecção. ¹⁵

Os avanços na artroscopia do ombro melhoraram as opções de tratamento para rupturas do manguito rotador e substituíram amplamente os reparos abertos do ombro. Neste caso de ombro de cadáver, reparamos uma ruptura do manguito rotador de espessura total na posição de cadeira de praia usando um portal posterior para visualização e um portal lateral superior para colocação da âncora. Os dois posicionamentos comuns do paciente para artroscopia são o decúbito lateral e a posição da cadeira de praia. As vantagens da posição da cadeira de praia incluem facilidade de exame sob anestesia devido à posição anatômica ereta, diminuição da neovascularização durante a colocação do portal e redução do tempo cirúrgico. ¹² Algumas desvantagens da posição da cadeira de praia incluem aumento da resistência vascular e aumento do risco de hipotensão e bradicardia. ¹² A anestesia regional é o método preferido de anestesia do paciente e os bloqueios de nervos periféricos podem ser usados para reduzir o risco de complicações pós-operatórias. ⁹ 

O portal posterior é o primeiro portal desenvolvido na artroscopia do ombro e entra no ponto mole entre a cabeça do úmero e a glenoide. ¹² Isso permite a visualização adequada de toda a articulação do ombro e a capacidade de procurar qualquer patologia concomitante presente com a ruptura do manguito rotador. Também é usado para caracterizar a forma e o tamanho da lágrima. Neste caso, encontramos uma ruptura de espessura total do supraespinhal que se estendia 3 cm para dentro do infraespinhal. Um rasgo desse tamanho geralmente requer três colocações de âncora, mas colocamos uma para fins de ensino. As âncoras foram perfuradas e suturadas ao osso usando um portal lateral superior.

Uma das complicações mais comuns associadas ao reparo do manguito rotador é a rigidez do ombro, com taxas relatadas variando de 5 a 30%. ¹⁶ Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de rigidez do ombro após a artroscopia incluem tendinite calcificada, reparo labral concomitante, tamanho da lágrima menor que 3 cm e amplitude de movimento pré-operatória limitada. ¹⁷ Um artigo de revisão recente concluiu que não houve diferenças nos resultados funcionais e no risco de re-rupturas entre um protocolo de reabilitação acelerado versus conservador após o reparo do manguito rotador. ¹⁸ Estudos futuros precisam examinar a taxa de rigidez do ombro usando um protocolo de reabilitação que limite a imobilização e incentive uma amplitude precoce de exercícios de movimento. Alguns estudos também tentaram injetar agentes antiadesivos para diminuir a rigidez pós-operatória com resultados inconclusivos. ^19-21 Avanços futuros na artroscopia exigirão a implementação de técnicas novas e aprimoradas para reduzir o risco de rigidez pós-operatória do ombro após o reparo do manguito rotador.

Nenhum equipamento especial usado.

Nada a divulgar.