回旋筋腱板修復(遺体肩)

回旋筋腱板断裂は整形外科医が治療する肩の疾患の大多数を占めています。オーバーヘッド投擲選手の部分層断裂から高齢者の全層断裂まで、回旋筋腱板断裂の発生率は時間とともに増加し続けています。一部の症例は無症状ですが、回旋筋腱板断裂の患者の多くは肩の痛み、可動域の制限、夜間の痛みと影響を受けた肩の上で眠る困難を訴えます。非手術的治療だけで症状の緩和が不十分な場合、関節鏡下回旋筋腱板修復術は多くの患者にとって有効な選択肢となります。ここでは、ビーチチェアの姿勢で死体肩の脊髄下部に広がる全層裂傷の回旋筋腱板修復術のケースを紹介します。裂け目はアンカーを設置し、3本の縫合アームを取り出して通し、縫合糸を結ぶことで修復されました。回旋筋腱板修復の自然経過、術前ケア、術中の技術、術後の考慮事項を概説します。

整形外科、関節鏡検査;肩;回旋筋腱板;死体。

回旋筋腱板断裂の可能性は年齢とともに増加し、60歳以上の患者では80%の有病率が報告されています。¹ 治療を怠るか非手術的治療を行った場合、部分層裂傷の症状患者は全層裂傷を発症するか、すでに全層裂傷である裂傷を悪化させる可能性があります。² 回旋筋腱板断裂の影響を受けるもう一つの一般的なグループは、野球投手のように頭上からの投球動作を行うアスリートです。まれではありませんが、全層の回旋筋腱板断裂は、プロ野球の投手が怪我前のプレーレベルに戻るのを非常に困難にします。³

回旋筋腱板断裂の治療における外科的選択肢には、診断用関節鏡検査やアンカーによる断裂靭帯の修復が含まれます。アンカーは縫合アームで固定されます。アンカーの数は裂け目の大きさによって異なります。

損傷のメカニズム、期間、進行状況について詳細な病歴を得ることが重要です。重要な質問は以下の通りです:⁴

• 痛みの場所はどこですか?
• 痛みはいつ始まったのですか?
• 前因のある怪我や外傷はありましたか?
• 動くと痛みはありますか?
• 両側の可動域は均等ですか?
• 影響を受けた側で寝ると痛みはありますか?
• 過去に肩の怪我や手術はありましたか?
• 患者の職業は何ですか?肩は日常生活でどのように使われますか?
• 患者さんに骨粗鬆症などの慢性疾患はありますか?

徹底的な身体検査には以下の内容が含まれます:

• 肩の皮膚の変化、傷跡、腫れ、左右対称性、筋萎縮の有無を目で確認してください。
• 肩鎖関節(AC)および周囲の骨突出部を触診します。三角筋、僧帽筋、回旋筋腱板、上腕二頭筋の腱を触診してください。
• 可動域(屈曲、伸展、外転、内転、内外旋)を確認しましょう。
  特別試験:⁵
  • ニールインピンジメントサイン:片手を患者の肩甲骨に置き、もう一方の手で患者の内旋した腕を手首から取り、完全に屈曲させます。
  • ジョーブのテスト:肘を完全に伸ばし、肩を90度外転させ、水平に30度内転させます。その後、腕を内旋させて押し下げ、患者が抵抗する間に押します。
  • 外旋遅延サイン:肘を90度まで曲げ、肩を最大限外旋させて、患者にその姿勢を保つよう指示します。腕が内側でずれ始めると、検査結果は陽性です。
  • ホーンブロワーのサイン:肩を外側に引き出し、外旋させて90度、患者にその姿勢を保つよう指示する。腕が内旋に入れば陽性となります。
  • 腹押しテスト:患者に肩を内旋させ、手のひらを腹部に押し当てるよう指示します。肘が後ろに下がると検査は陽性です。

MRIは回旋筋腱板断裂を評価するためのゴールドスタンダードです。⁵ 裂傷の形状や大きさに関する情報、さらに慢性回旋筋腱板断裂における上腕骨頭嚢胞の可視化も提供しています。その他の画像診断には、肩の前後(AP)ビューや動的検査のための超音波検査が含まれます。X線画像は腱や靭帯の石灰化に関する情報を提供し、裂傷を異なる分類システムに分類するために用いられてきました。^6、7 超音波検査は安価で入手しやすいですが、使用者依存性が高く、他の関節内病変の評価はできません。^しかし 、回転筋腱板全体の強度を評価し、断裂が修復可能かどうかを判断できるのはMRIだけです。

棘上筋、棘下筋、小尾翼筋、肩甲下筋が回旋腱板を構成し、これらはすべて肩上鉤関節の安定性を提供する役割を果たします。部分層裂傷はこれらの腱の一部を断裂し、全層裂傷は腱全体を断裂し、しばしば他の腱にも及ぶ裂け目です。全層の慢性変性裂傷は高齢患者に多く見られ、棘上筋、棘下筋、円筋小筋(SIT)への微小外傷を伴います。このタイプの裂傷は完全に治癒せず、症状が悪化するにつれてより大きな裂傷に進行することがあります。² つの急性SIT断裂は、40歳>肩脱臼の患者にも見られることがあります。⁹ 部分厚みの裂け目は、野球の投手のようなオーバーヘッドスローイングの選手で、高速での繰り返しの投球動作により多く見られます。後方棘上筋と上棘下筋が肩盂筋縁と関節唇に擦れ、内部衝突と回旋筋腱板断裂を引き起こします。¹⁰

回旋筋腱板の断裂は、スリングでの固定と痛みのコントロールのためにNSAIDsを使うことで非手術的に治療できます。その後、肩の可動域と筋力を高めるために理学療法を行ってください。非手術治療後も痛みが続く、または可動域や筋力が低下する場合は、関節鏡修復を検討すべきです。関節鏡修復は、40歳未満の患者で完全な断裂や外傷による急性断裂に一般的に推奨されます。¹¹ 無症状の裂傷はすべて非手術治療を行うべきです。¹¹

関節鏡による肩の修復は、切開が小さく、出血や血管損傷のリスクが低く、回復や基礎活動への回復が早いため、開放修復よりも好まれます。¹² 関節鏡で関節全体をよりよく視覚化できます。

回旋筋腱板修復の禁忌には、関節鏡手術における適切な門脈の位置を妨げる解剖学的歪みや、門脈部位の感染が含まれます。体格指数が著しく上昇した患者に対して関節鏡手術を行う際は、特に注意が必要です。¹³ その他の禁忌には、固定や理学療法などの術後リハビリプロトコルを守れない患者が含まれます。¹⁴ 回旋筋腱板修復による合併症には、肩のこわばり、神経血管損傷、腫れ、感染症が含まれます。¹⁵

肩関節鏡術の進歩により、回旋筋腱板断裂の治療選択肢が改善され、開放肩の修復術はほぼ置き換えられました。この遺体肩のケースでは、ビーチチェアの姿勢における全層回旋筋腱板の断裂を、後方ポータル(後部ポータル)で可視化し、上側門(アンカー設置)を用いて修復します。関節鏡手術で一般的に挙げられる患者の姿勢は、側方デキュビタス(側側デキュビトゥス)とビーチチェア(ビーチチェア)です。ビーチチェア姿勢の利点には、直立した解剖学的姿勢による麻酔下での検査の容易さ、門脈設置時の新生血管形成の減少、手術時間の短縮などがあります。¹² ビーチチェアの姿勢の欠点には、血管抵抗の増加や低血圧および徐脈のリスク増加が含まれます。¹² 局所麻酔が患者の麻酔に推奨されており、末梢神経ブロックは術後合併症のリスクを減らすために用いられます。⁹ 

後門は肩関節鏡で最初に発達した門であり、上腕骨頭と関節レノイドの間の柔らかい部分に入ります。^{これにより} 肩関節全体の正確な可視化が可能となり、回旋筋腱板断裂に伴う併発する病変を探すことができます。また、裂け目の形状や大きさを特徴づけるためにも用いられます。この場合、棘上筋の全層裂傷が3cm内側に伸びていることが見つかりました。この大きさの裂け目は通常3つのアンカー設置が必要ですが、今回は教育目的で1つ設置しました。アンカーは上部側門を使って骨に穴を開け、縫合しました。

回旋筋腱板修復に関連する最も一般的な合併症の一つは肩のこわばりで、報告されている割合率は5〜30%です。^関節 鏡手術後の肩のこわばりの発症に関連するリスク要因には、石灰性腱炎、同時進行の関節唇修復、裂傷大きさ3cm未満、術前可動域の制限などがあります。¹⁷ 最近のレビュー論文では、回転筋腱板修復後の加速リハビリテーションプロトコルと保存的リハビリテーションプロトコルの間に機能的転帰や再断裂リスクに差はないと結論づけられました。^今後 の研究では、固定を制限し早期の可動域運動を促すリハビリテーションプロトコルを用いて肩のこわばりの速度を検証する必要があります。また、術後の硬さを減らすために抗粘着剤の注入を試みた研究もいくつかありますが、結果は決定的ではありません。^19-21 関節鏡手術の今後の進歩は、回旋筋腱板修復後の術後肩のこわばりリスクを減らすために新しく改良された技術の導入を必要とする。

特別な機器は使われていません。

特に開示することはない。