रोटेटर कफ मरम्मत (कैडेवर शोल्डर)

रोटेटर कफ आँसू आर्थोपेडिक सर्जनों द्वारा इलाज किए गए कंधे के विकारों के विशाल बहुमत का प्रतिनिधित्व करते हैं। ओवरहेड फेंकने वाले एथलीटों में आंशिक-मोटाई के आँसू से लेकर बुजुर्गों में पूर्ण-मोटाई वाले आँसू तक, रोटेटर कफ आँसू का प्रचलन समय के साथ बढ़ता जा रहा है। जबकि कुछ मामले स्पर्शोन्मुख होते हैं, रोटेटर कफ आँसू वाले अधिकांश रोगी कंधे के दर्द, गति की सीमित सीमा और प्रभावित कंधे पर सोने में कठिनाई के साथ रात के दर्द की रिपोर्ट करते हैं। जब लक्षणों से राहत देने में नॉनसर्जिकल उपचार अपर्याप्त होता है, तो आर्थ्रोस्कोपिक रोटेटर कफ की मरम्मत कई रोगियों के लिए एक व्यवहार्य विकल्प बन जाती है। यहां हम एक पूर्ण मोटाई वाले आंसू की रोटेटर कफ मरम्मत का मामला प्रस्तुत करते हैं जो समुद्र तट कुर्सी की स्थिति में एक शव कंधे पर इन्फ्रास्पिनैटस में फैली हुई है। आंसू को एक लंगर रखकर, तीन सिवनी हथियारों को पुनः प्राप्त करने और पारित करने और सिवनी बांधने से मरम्मत की गई थी। हम प्राकृतिक इतिहास, प्रीऑपरेटिव देखभाल, इंट्राऑपरेटिव तकनीक और रोटेटर कफ मरम्मत के पश्चात के विचारों की रूपरेखा तैयार करते हैं।

विकलांग-चिकित्‍सा; आर्थ्रोस्कोपी; कंधा; रोटेटर कफ; मृत शरीर।

रोटेटर कफ आँसू की संभावना उम्र के साथ बढ़ जाती है, 80 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में 60% की व्यापकता के साथ। ¹ यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है या गैर-ऑपरेटिव रूप से इलाज किया जाता है, तो आंशिक-मोटाई वाले आंसू वाले रोगसूचक रोगी एक पूर्ण-मोटाई आंसू विकसित कर सकते हैं या अपने पहले से ही पूर्ण-मोटाई वाले आंसू को खराब कर सकते हैं। ² रोटेटर कफ आँसू से प्रभावित एक और आम समूह एथलीट हैं जो बेसबॉल पिचर्स जैसे ओवरहेड फेंकने की गति करते हैं। हालांकि कम आम है, एक पूर्ण मोटाई रोटेटर कफ आंसू पेशेवर बेसबॉल पिचर्स के लिए चोट से पहले अपने समान स्तर के खेल में लौटने के लिए बेहद मुश्किल बना सकता है। ³

रोटेटर कफ आंसू के इलाज के लिए सर्जिकल विकल्पों में एक डायग्नोस्टिक शोल्डर आर्थ्रोस्कोपी और एंकर के साथ फटे स्नायुबंधन की मरम्मत शामिल है। एंकर सिवनी हथियारों के साथ जगह में आयोजित कर रहे हैं. एंकर की संख्या आंसू के आकार पर निर्भर करती है।

चोट के तंत्र, समयरेखा और प्रगति के बारे में संपूर्ण इतिहास प्राप्त करना महत्वपूर्ण है। पूछे जाने वाले महत्वपूर्ण प्रश्नों में शामिल हैं:⁴

• दर्द का स्थान कहां है?
• दर्द की शुरुआत कब हुई थी?
• क्या कोई पूर्वगामी चोट या आघात था?
• क्या गति के साथ दर्द होता है?
• क्या दोनों पक्षों पर गति का परिसर समान है?
• क्या प्रभावित पक्ष पर सोने के साथ दर्द होता है?
• क्या पिछली कंधे की चोट या सर्जरी हुई है?
• रोगी का व्यवसाय क्या है? दैनिक गतिविधियों में कंधे का उपयोग कैसे किया जाता है?
• क्या रोगी को ऑस्टियोपोरोसिस जैसी कोई पुरानी स्थिति है?

एक संपूर्ण शारीरिक परीक्षा में निम्नलिखित शामिल होना चाहिए:

• त्वचा में परिवर्तन, निशान, सूजन, समरूपता और मांसपेशियों के शोष के लिए कंधे का निरीक्षण करें।
• एक्रोमियोक्लेविकुलर (एसी) संयुक्त और आसपास के बोनी प्रमुखता को पल्पेट करें। डेल्टॉइड, ट्रेपेज़ियस, रोटेटर कफ और बाइसेप्स टेंडन को पैल्पेट करें।
• गति की सक्रिय और निष्क्रिय सीमा (फ्लेक्सियन, एक्सटेंशन, अपहरण, जोड़ना, आंतरिक और बाहरी रोटेशन) की जांच करें।
  विशेष परीक्षण: ⁵
  • नीर इंपिंजमेंट साइन: एक हाथ रोगी के स्कैपुला पर रखें और दूसरे हाथ का उपयोग करके रोगी की आंतरिक रूप से घुमाई गई भुजा को कलाई से पकड़ें और इसे पूर्ण फ्लेक्सन में रखें।
  • जोबे का परीक्षण: कंधे के साथ पूर्ण विस्तार में कोहनी 90 डिग्री का अपहरण कर लिया है और क्षैतिज रूप से 30 डिग्री जोड़ा गया है। फिर आंतरिक रूप से हाथ को घुमाएं और रोगी के विरोध करने पर नीचे दबाएं।
  • बाहरी रोटेशन लैग साइन: कोहनी को 90 डिग्री तक फ्लेक्स करें और अधिकतम बाहरी रूप से कंधे को घुमाएं और रोगी को उस स्थिति को धारण करने का निर्देश दें। यदि हाथ आंतरिक रूप से बहना शुरू हो जाता है, तो परीक्षण सकारात्मक है।
  • हॉर्नब्लोअर का संकेत: अपहरण और बाहरी रूप से कंधे को 90 डिग्री घुमाएं और रोगी को उस स्थिति को पकड़ने के लिए कहें। यदि हाथ आंतरिक रोटेशन में आता है, तो परीक्षण सकारात्मक है।
  • बेली प्रेस टेस्ट: रोगी को आंतरिक रूप से कंधे को घुमाने और अपनी हथेली को अपने पेट में दबाने का निर्देश दें। यदि कोहनी वापस गिर जाती है तो परीक्षण सकारात्मक है।

एमआरआई एक रोटेटर कफ आंसू के मूल्यांकन के लिए स्वर्ण मानक है। ⁵ यह क्रोनिक रोटेटर कफ आँसू में ह्यूमरल हेड सिस्ट के दृश्य के साथ-साथ आंसू के आकार और आकार के बारे में जानकारी प्रदान करता है। अन्य इमेजिंग में कंधे का एक एंटीरोपोस्टीरियर (एपी) दृश्य और गतिशील परीक्षण के लिए एक अल्ट्रासाउंड शामिल हो सकता है। रेडियोग्राफिक छवियां टेंडन और स्नायुबंधन में कैल्सीफिकेशन के बारे में जानकारी प्रदान करती हैं, और विभिन्न वर्गीकरण प्रणालियों में आँसू को चिह्नित करने के लिए उपयोग की जाती हैं। ^{6, 7} अल्ट्रासाउंड सस्ती और आसानी से उपलब्ध है लेकिन अत्यधिक उपयोगकर्ता पर निर्भर है और अन्य इंट्रा-आर्टिकुलर पैथोलॉजी का मूल्यांकन करने में असमर्थ है। ⁸ केवल एमआरआई, हालांकि, समग्र रोटेटर कफ की अखंडता का मूल्यांकन करने और यह निर्धारित करने में सक्षम है कि आंसू मरम्मत योग्य है या नहीं।

सुप्रास्पिनैटस, इन्फ्रास्पिनैटस, टेरेस माइनर और सबस्कैपुलरिस रोटेटर कफ बनाते हैं, और सभी ग्लेनोह्यूमरल संयुक्त को स्थिरता प्रदान करने के लिए कार्य करते हैं। एक आंशिक-मोटाई आंसू इन tendons में से एक के एक हिस्से के माध्यम से एक आंसू है, जबकि एक पूर्ण मोटाई आंसू पूरे कण्डरा के माध्यम से एक आंसू है, जो अक्सर अन्य tendons तक फैलता है। पूर्ण-मोटाई, क्रोनिक अपक्षयी आँसू आमतौर पर पुराने रोगियों में देखे जाते हैं और इसमें माइक्रोट्रामा को सुप्रास्पिनैटस, इन्फ्रास्पिनैटस और टेरेस माइनर (एसआईटी) मांसपेशियों में शामिल किया जाता है। इस प्रकार का आंसू पूरी तरह से ठीक होने में विफल रहता है और बिगड़ते लक्षणों के साथ एक बड़े आंसू में प्रगति कर सकता है। ² कंधे की अव्यवस्था के साथ 40 वर्ष > आयु के रोगियों में तीव्र एसआईटी आँसू भी देखे जा सकते हैं। ⁹ आंशिक-मोटाई के आँसू आमतौर पर बेसबॉल पिचर्स जैसे ओवरहेड फेंकने वाले एथलीटों में उच्च वेग पर दोहराए जाने वाले फेंकने की गति के कारण देखे जाते हैं। पोस्टीरियर सुप्रास्पिनैटस और बेहतर इन्फ्रास्पिनैटस ग्लेनॉइड रिम और लैब्रम के खिलाफ रगड़ते हैं, जिससे आंतरिक प्रभाव और एक रोटेटर कफ आंसू होता है। ¹⁰

एक रोटेटर कफ आंसू को दर्द नियंत्रण के लिए एक गोफन और एनएसएआईडी में स्थिरीकरण के साथ गैर-ऑपरेटिव रूप से इलाज किया जा सकता है। कंधे की गति और ताकत की सीमा को बढ़ाने के लिए भौतिक चिकित्सा के साथ इसका पालन किया जाना चाहिए। यदि गैर-ऑपरेटिव उपचार के बाद दर्द की दृढ़ता या गति और ताकत में कमी आई है, तो आर्थोस्कोपिक मरम्मत पर विचार किया जाना चाहिए। आर्थोस्कोपिक मरम्मत आमतौर पर 40 वर्ष से कम उम्र के रोगियों में पूर्ण आँसू और दर्दनाक चोटों से तीव्र आँसू के लिए सिफारिश की जाती है। ¹¹ सभी स्पर्शोन्मुख आँसू का इलाज गैर-ऑपरेटिव रूप से किया जाना चाहिए। ¹¹

छोटे चीरों के कारण खुली मरम्मत पर कंधे की आर्थोस्कोपिक मरम्मत को प्राथमिकता दी जाती है, रक्तस्राव या वास्कुलचर में चोट लगने का कम जोखिम, और तेजी से वसूली और आधारभूत गतिविधि पर वापसी। ¹² सर्जन आर्थ्रोस्कोप के साथ पूरे जोड़ की कल्पना करने में भी बेहतर है।

रोटेटर कफ की मरम्मत के लिए मतभेदों में विकृत शरीर रचना शामिल है जो पोर्टल्स की साइट पर आर्थ्रोस्कोपी और संक्रमण के लिए उचित पोर्टल प्लेसमेंट में बाधा डालती है। गंभीर रूप से बढ़े हुए बॉडी मास इंडेक्स वाले रोगियों पर आर्थ्रोस्कोपी करते समय विशेष देखभाल की जानी चाहिए। ¹³ अन्य मतभेदों में ऐसे रोगी शामिल हैं जो पश्चात के पुनर्वास प्रोटोकॉल का पालन करने में असमर्थ हैं जैसे कि स्थिरीकरण और भौतिक चिकित्सा। ¹⁴ रोटेटर कफ की मरम्मत से जटिलताओं में कंधे की कठोरता, न्यूरोवास्कुलर चोट, सूजन और संक्रमण शामिल हैं। ¹⁵

कंधे आर्थ्रोस्कोपी में प्रगति ने रोटेटर कफ आँसू के लिए उपचार के विकल्पों में सुधार किया है और बड़े पैमाने पर खुले कंधे की मरम्मत को बदल दिया है। इस शव कंधे के मामले में, हम विज़ुअलाइज़ेशन के लिए एक पीछे के पोर्टल और लंगर प्लेसमेंट के लिए एक बेहतर पार्श्व पोर्टल का उपयोग करके समुद्र तट कुर्सी की स्थिति में एक पूर्ण मोटाई वाले रोटेटर कफ आंसू की मरम्मत करते हैं। आर्थ्रोस्कोपी के लिए दो सामान्य रोगी स्थिति पार्श्व डिकुबिटस और समुद्र तट कुर्सी की स्थिति हैं। समुद्र तट कुर्सी की स्थिति के लाभों में ईमानदार शारीरिक स्थिति के कारण संज्ञाहरण के तहत परीक्षा में आसानी, पोर्टल प्लेसमेंट के दौरान नवसंवहनीकरण में कमी, और सर्जिकल समय कम हो गया। ¹² समुद्र तट कुर्सी की स्थिति के कुछ नुकसानों में संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि और हाइपोटेंशन और ब्रैडीकार्डिया का खतरा बढ़ जाता है। ¹² क्षेत्रीय संज्ञाहरण रोगी को संवेदनाहारी करने का पसंदीदा तरीका है और परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों का उपयोग पश्चात की जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए किया जा सकता है। ⁹ 

पीछे का पोर्टल कंधे आर्थ्रोस्कोपी में विकसित पहला पोर्टल है और ह्यूमरल हेड और ग्लेनॉइड के बीच नरम स्थान में प्रवेश करता है। ¹² यह पूरे कंधे के जोड़ के उचित दृश्य और रोटेटर कफ आंसू के साथ मौजूद किसी भी सहवर्ती विकृति को देखने की क्षमता की अनुमति देता है। इसका उपयोग आंसू के आकार और आकार को चिह्नित करने के लिए भी किया जाता है। इस मामले में, हमें सुप्रास्पिनैटस का एक पूर्ण-मोटाई वाला आंसू मिला जो इन्फ्रास्पिनैटस में 3 सेमी तक बढ़ा। इस आकार के एक आंसू को आमतौर पर तीन एंकर प्लेसमेंट की आवश्यकता होती है, लेकिन हमने शिक्षण उद्देश्यों के लिए एक रखा। एंकरों को ड्रिल किया गया और एक बेहतर पार्श्व पोर्टल का उपयोग करके हड्डी पर सीवन किया गया।

रोटेटर कफ की मरम्मत से जुड़ी सबसे आम जटिलताओं में से एक कंधे की कठोरता है जिसमें 5-30% की दर की रिपोर्ट की गई है। आर्थ्रोस्कोपी के बाद कंधे की कठोरता के विकास से जुड़े ¹⁶ जोखिम कारकों में कैल्सीफिक टेंडिनिटिस, समवर्ती लैब्रल मरम्मत, आंसू का आकार 3 सेमी से कम और गति की सीमित प्रीऑपरेटिव रेंज शामिल है। ¹⁷ हाल ही में एक समीक्षा पत्र ने निष्कर्ष निकाला कि रोटेटर कफ की मरम्मत के बाद एक त्वरित बनाम रूढ़िवादी पुनर्वास प्रोटोकॉल के बीच कार्यात्मक परिणामों और पुन: आँसू के जोखिम में कोई अंतर नहीं था। ¹⁸ भविष्य के अध्ययनों में एक पुनर्वास प्रोटोकॉल का उपयोग करके कंधे की कठोरता की दर की जांच करने की आवश्यकता है जो स्थिरीकरण को सीमित करता है और गति अभ्यास की प्रारंभिक श्रृंखला को प्रोत्साहित करता है। कुछ अध्ययनों ने अनिर्णायक परिणामों के साथ पश्चात की कठोरता को कम करने के लिए विरोधी चिपकने वाला एजेंटों को इंजेक्ट करने का भी प्रयास किया है। ^19-21 आर्थ्रोस्कोपी में भविष्य की प्रगति के लिए रोटेटर कफ की मरम्मत के बाद पोस्टऑपरेटिव कंधे की कठोरता के जोखिम को कम करने के लिए नई और बेहतर तकनीकों को लागू करने की आवश्यकता होगी।

कोई विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।