Réparation de la coiffe des rotateurs (épaule de cadavre)

Les déchirures de la coiffe des rotateurs représentent la grande majorité des troubles de l’épaule traités par les chirurgiens orthopédistes. Qu’il s’agisse de déchirures d’épaisseur partielle chez les athlètes qui lancent au-dessus de la tête ou de déchirures d’épaisseur totale chez les personnes âgées, la prévalence des déchirures de la coiffe des rotateurs continue d’augmenter au fil du temps. Bien que certains cas soient asymptomatiques, la plupart des patients présentant des déchirures de la coiffe des rotateurs signalent des douleurs à l’épaule, une amplitude de mouvement limitée et des douleurs nocturnes avec des difficultés à dormir sur l’épaule affectée. Lorsque le traitement non chirurgical ne suffit pas à soulager les symptômes, la réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs devient une option viable pour de nombreux patients. Nous présentons ici le cas d’une réparation de la coiffe des rotateurs d’une déchirure de pleine épaisseur qui s’étend dans l’infra-épineux sur une épaule de cadavre en position de chaise de plage. La déchirure a été réparée en plaçant une ancre, en récupérant et en passant trois bras de suture, et en attachant la suture. Nous décrivons l’histoire naturelle, les soins préopératoires, la technique peropératoire et les considérations postopératoires des réparations de la coiffe des rotateurs.

Orthopédie; arthroscopie ; épaule; coiffe des rotateurs ; cadavre.

La probabilité de déchirures de la coiffe des rotateurs augmente avec l’âge, avec une prévalence rapportée de 80 % chez les patients de plus de 60 ans. ¹ S’ils ne sont pas traités ou s’ils sont traités non opératoirement, les patients symptomatiques présentant une déchirure d’épaisseur partielle peuvent développer une déchirure d’épaisseur totale ou aggraver leur déchirure d’épaisseur déjà complète. ² Un autre groupe courant touché par les déchirures de la coiffe des rotateurs est celui des athlètes qui effectuent des mouvements de lancer au-dessus de la tête, tels que les lanceurs de baseball. Bien que moins courante, une déchirure de la coiffe des rotateurs sur toute l’épaisseur peut rendre extrêmement difficile pour les lanceurs de baseball professionnels de retrouver leur même niveau de jeu qu’avant la blessure. ³

Les options chirurgicales pour traiter une déchirure de la coiffe des rotateurs comprennent une arthroscopie diagnostique de l’épaule et la réparation des ligaments déchirés avec des ancrages. Les ancres sont maintenues en place avec les bras de suture. Le nombre d’ancrages dépend de la taille de la déchirure.

Il est important d’obtenir une anamnèse complète concernant le mécanisme, la chronologie et la progression de la blessure. Les questions importantes à se poser sont les ^{suivantes4 :}

• Où se trouve l’emplacement de la douleur ?
• Quand la douleur a-t-elle commencé ?
• Y a-t-il eu une blessure ou un traumatisme prédisposant ?
• Y a-t-il de la douleur avec le mouvement ?
• Y a-t-il une amplitude de mouvement égale des deux côtés ?
• Y a-t-il des douleurs au sommeil du côté affecté ?
• Y a-t-il déjà eu une blessure à l’épaule ou une intervention chirurgicale ?
• Quelle est la profession du patient ? Comment l’épaule est-elle utilisée dans les activités quotidiennes ?
• Le patient souffre-t-il de maladies chroniques telles que l’ostéoporose ?

Un examen physique approfondi doit inclure les éléments suivants :

• Inspectez visuellement l’épaule pour détecter des changements cutanés, des cicatrices, un gonflement, une symétrie et une atrophie musculaire.
• Palper l’articulation acromio-claviculaire (AC) et les proéminences osseuses environnantes. Palper les tendons du deltoïde, du trapèze, de la coiffe des rotateurs et du biceps.
• Vérifiez l’amplitude des mouvements actifs et passifs (flexion, extension, abduction, adduction, rotation interne et externe).
  Essais spéciaux :⁵
  • Signe d’accrochage : Placez une main sur l’omoplate du patient et utilisez l’autre main pour prendre le bras du patient tourné vers l’intérieur par le poignet et le placer en flexion complète.
  • Le test de Jobe : Avoir le coude en extension complète avec l’épaule enlevée à 90 degrés et horizontalement adduit à 30 degrés. Ensuite, tournez le bras vers l’intérieur et appuyez pendant que le patient résiste.
  • Signe de retard de rotation externe : Fléchissez le coude à 90 degrés et faites pivoter l’épaule au maximum vers l’extérieur et demandez au patient de maintenir cette position. Si le bras commence à dériver vers l’intérieur, le test est positif.
  • Signe du Hornblower : Abductez et faites pivoter l’épaule vers l’extérieur de 90 degrés et demandez au patient de maintenir cette position. Si le bras tombe en rotation interne, le test est positif.
  • Test de presse ventrale : Demandez au patient de faire pivoter l’épaule vers l’intérieur et d’appuyer sa paume sur son ventre. Le test est positif si le coude retombe.

L’IRM est l’étalon-or pour évaluer une déchirure de la coiffe des rotateurs. ⁵ Il fournit des informations concernant la forme et la taille de la déchirure ainsi que la visualisation des kystes de la tête humérale dans les déchirures chroniques de la coiffe des rotateurs. D’autres images peuvent inclure une vue antéropostérieure (AP) de l’épaule et une échographie pour les tests dynamiques. Les images radiographiques fournissent des informations sur la calcification des tendons et des ligaments, et ont été utilisées pour caractériser les déchirures dans différents systèmes de classification. ^{6, 7} L’échographie est peu coûteuse et facilement disponible, mais elle dépend fortement de l’utilisateur et ne permet pas d’évaluer d’autres pathologies intra-articulaires. ⁸ Cependant, seule l’IRM est en mesure d’évaluer l’intégrité de la coiffe des rotateurs dans son ensemble et de déterminer si la déchirure est réparable.

Le sus-épineux, l’infra-épineux, le petit rond et le sous-scapulaire constituent la coiffe des rotateurs et agissent tous pour assurer la stabilité de l’articulation gléno-humérale. Une déchirure d’épaisseur partielle est une déchirure à travers une partie de l’un de ces tendons, tandis qu’une déchirure d’épaisseur totale est une déchirure à travers l’ensemble du tendon, s’étendant souvent à d’autres tendons. Les déchirures dégénératives chroniques de pleine épaisseur sont couramment observées chez les patients âgés et impliquent des microtraumatismes aux muscles sus-épineux, infra-épineux et petit rond (SIT). Ce type de déchirure ne guérit pas complètement et peut évoluer vers une déchirure plus importante avec une aggravation des symptômes. ² Des déchirures aiguës du SIT peuvent également être observées chez les patients > 40 ans présentant des luxations de l’épaule. ⁹ Les déchirures d’épaisseur partielle sont plus fréquentes chez les athlètes qui lancent au-dessus de la tête comme les lanceurs de baseball en raison du mouvement de lancer répétitif à grande vitesse. Le sus-épineux postérieur et l’infra-épineux supérieur frottent contre le bord glénoïdien et le labrum, entraînant un conflit interne et une déchirure de la coiffe des rotateurs. ¹⁰

Une déchirure de la coiffe des rotateurs peut être traitée de manière non chirurgicale par une immobilisation dans une écharpe et des AINS pour le contrôle de la douleur. Cela doit être suivi d’une thérapie physique pour augmenter l’amplitude de mouvement et la force de l’épaule. S’il y a persistance de la douleur ou diminution de l’amplitude des mouvements et de la force après un traitement non opératoire, une réparation arthroscopique doit être envisagée. La réparation arthroscopique est généralement recommandée pour les déchirures complètes chez les patients de moins de 40 ans et les déchirures aiguës dues à des blessures traumatiques. ¹¹ Toutes les déchirures asymptomatiques doivent être traitées de manière non chirurgicale. ¹¹

La réparation arthroscopique de l’épaule est préférée à la réparation ouverte en raison des incisions plus petites, des risques moins élevés de saignement ou de blessure aux systèmes vasculaires, et d’une récupération plus rapide et d’un retour à l’activité de base. ¹² Le chirurgien est également mieux à même de visualiser l’ensemble de l’articulation à l’aide de l’arthroscope.

Les contre-indications à la réparation de la coiffe des rotateurs comprennent une anatomie déformée qui entrave le placement correct des portes pour l’arthroscopie et une infection au site des portes. Des précautions particulières doivent être prises lors de la réalisation d’arthroscopies sur des patients présentant un indice de masse corporelle fortement élevé. ¹³ D’autres contre-indications incluent les patients qui ne sont pas en mesure de suivre le protocole de réadaptation postopératoire tel que l’immobilisation et la physiothérapie. ¹⁴ Les complications d’une réparation de la coiffe des rotateurs comprennent la raideur de l’épaule, les lésions neurovasculaires, l’enflure et l’infection. ¹⁵

Les progrès de l’arthroscopie de l’épaule ont amélioré les options de traitement des déchirures de la coiffe des rotateurs et ont largement remplacé les réparations ouvertes de l’épaule. Dans ce cas d’épaule de cadavre, nous réparons une déchirure de la coiffe des rotateurs de pleine épaisseur en position de chaise de plage à l’aide d’un portail postérieur pour la visualisation et d’un portail latéral supérieur pour le placement de l’ancrage. Les deux positions courantes du patient pour l’arthroscopie sont la position du décubitus latéral et la position de la chaise de plage. Les avantages de la position de la chaise de plage comprennent la facilité d’examen sous anesthésie grâce à la position anatomique verticale, une diminution de la néovascularisation lors de la mise en place du portail et une réduction du temps chirurgical. ¹² Certains inconvénients de la position de la chaise de plage comprennent une résistance vasculaire accrue et un risque accru d’hypotension et de bradycardie. ¹² L’anesthésie régionale est la méthode privilégiée d’anesthésie du patient et les blocs nerveux périphériques peuvent être utilisés pour réduire le risque de complications postopératoires. ⁹ 

La porte postérieure est la première porte développée en arthroscopie de l’épaule et pénètre dans le point mou entre la tête humérale et la glène. ¹² Cela permet de visualiser correctement l’ensemble de l’articulation de l’épaule et de rechercher toute pathologie concomitante présente avec la déchirure de la coiffe des rotateurs. Il est également utilisé pour caractériser la forme et la taille de la déchirure. Dans ce cas, nous avons trouvé une déchirure de pleine épaisseur du sus-épineux qui s’étendait sur 3 cm dans l’infra-épineux. Une déchirure de cette taille nécessite généralement trois emplacements d’ancrage, mais nous en avons placé un à des fins d’enseignement. Les ancrages ont été percés et suturés à l’os à l’aide d’un portail latéral supérieur.

L’une des complications les plus courantes associées à la réparation de la coiffe des rotateurs est la raideur de l’épaule, avec des taux rapportés allant de 5 à 30 %. ¹⁶ Les facteurs de risque associés au développement d’une raideur de l’épaule après une arthroscopie comprennent la tendinite calcifiante, la réparation labrale concomitante, une déchirure de moins de 3 cm et une amplitude de mouvement préopératoire limitée. ¹⁷ Un article de synthèse récent a conclu qu’il n’y avait pas de différences dans les résultats fonctionnels et le risque de nouvelles déchirures entre un protocole de réadaptation accéléré et un protocole conservateur après une réparation de la coiffe des rotateurs. ¹⁸ Des études futures doivent examiner le taux de raideur de l’épaule à l’aide d’un protocole de réadaptation qui limite l’immobilisation et encourage une amplitude précoce des exercices d’amplitude de mouvement. Quelques études ont également tenté d’injecter des agents anti-adhésifs pour diminuer la rigidité postopératoire avec des résultats non concluants. ^19-21 Les progrès futurs de l’arthroscopie nécessiteront la mise en œuvre de techniques nouvelles et améliorées pour réduire le risque de raideur postopératoire de l’épaule après la réparation de la coiffe des rotateurs.

Aucun équipement spécial n’est utilisé.

Rien à divulguer.