Reparación del manguito rotador (hombro cadáver)

Los desgarros del manguito rotador representan la gran mayoría de los trastornos del hombro tratados por los cirujanos ortopédicos. Desde desgarros de espesor parcial en atletas que lanzan por encima de la cabeza hasta desgarros de espesor total en los ancianos, la prevalencia de desgarros del manguito rotador continúa aumentando con el tiempo. Si bien algunos casos son asintomáticos, la mayoría de los pacientes con desgarros del manguito rotador informan dolor en el hombro, rango de movimiento limitado y dolor nocturno con dificultad para dormir sobre el hombro afectado. Cuando el tratamiento no quirúrgico es insuficiente para aliviar los síntomas, la reparación artroscópica del manguito rotador se convierte en una opción viable para muchos pacientes. Aquí presentamos el caso de una reparación del manguito rotador de un desgarro de espesor total que se extiende hacia el infraespinoso en un hombro de cadáver en la posición de silla de playa. El desgarro se reparó colocando un anclaje, recuperando y pasando tres brazos de sutura y atando la sutura. Describimos la historia natural, los cuidados preoperatorios, la técnica intraoperatoria y las consideraciones postoperatorias de las reparaciones del manguito rotador.

Ortopedia; artroscopia; hombro; manguito rotador; cadáver.

La probabilidad de desgarros del manguito rotador aumenta con la edad, con una prevalencia reportada del 80% en pacientes mayores de 60 años. ¹ Si no se trata o se trata de forma no quirúrgica, los pacientes sintomáticos con un desgarro de espesor parcial pueden desarrollar un desgarro de espesor total o empeorar su desgarro de espesor total. ² Otro grupo común afectado por los desgarros del manguito rotador son los atletas que realizan movimientos de lanzamiento por encima de la cabeza, como los lanzadores de béisbol. Aunque es menos común, un desgarro de espesor total del manguito rotador puede hacer que sea extremadamente difícil para los lanzadores de béisbol profesionales volver a su mismo nivel de juego antes de la lesión. ³

Las opciones quirúrgicas para tratar un desgarro del manguito rotador incluyen una artroscopia diagnóstica del hombro y la reparación de los ligamentos desgarrados con anclajes. Los anclajes se mantienen en su lugar con los brazos de sutura. El número de anclajes depende del tamaño de la rotura.

Es importante obtener un historial completo sobre el mecanismo, la línea de tiempo y la progresión de la lesión. Estas son algunas de las preguntas importantes que debes hacer:⁴

• ¿Dónde está la localización del dolor?
• ¿Cuándo fue el inicio del dolor?
• ¿Hubo una lesión o traumatismo predisponente?
• ¿Hay dolor con el movimiento?
• ¿Hay un rango de movimiento igual en ambos lados?
• ¿Hay dolor al dormir sobre el lado afectado?
• ¿Ha habido una lesión o cirugía previa en el hombro?
• ¿Cuál es la ocupación del paciente? ¿Cómo se usa el hombro en las actividades diarias?
• ¿Tiene el paciente alguna enfermedad crónica como osteoporosis?

Un examen físico completo debe incluir lo siguiente:

• Inspeccione visualmente el hombro en busca de cambios en la piel, cicatrices, hinchazón, simetría y atrofia muscular.
• Palpar la articulación acromioclavicular (AC) y las prominencias óseas circundantes. Palpar los tendones deltoides, trapecio, manguito rotador y bíceps.
• Compruebe el rango de movimiento activo y pasivo (flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa).
  Pruebas especiales:⁵
  • Signo de pinzamiento: Coloque una mano en la escápula del paciente y use la otra mano para tomar el brazo girado internamente del paciente por la muñeca y colocarlo en flexión completa.
  • Prueba de Jobe: Tener el codo en plena extensión con el hombro abducido 90 grados y aducido horizontalmente 30 grados. A continuación, gire internamente el brazo y presione hacia abajo mientras el paciente se resiste.
  • Signo de retraso de rotación externa: Flexionar el codo a 90 grados y rotar externamente el hombro al máximo e indicar al paciente que mantenga esa posición. Si el brazo comienza a desviarse internamente, la prueba es positiva.
  • Señal de Hornblower: Abducir y girar externamente el hombro 90 grados y pedir al paciente que mantenga esa posición. Si el brazo cae en rotación interna, la prueba es positiva.
  • Prueba de prensa abdominal: Instruya al paciente para que gire internamente el hombro y presione la palma de la mano contra el vientre. La prueba es positiva si el codo cae hacia atrás.

La resonancia magnética es el estándar de oro para evaluar un desgarro del manguito rotador. ⁵ Proporciona información sobre la forma y el tamaño del desgarro junto con la visualización de los quistes de la cabeza humeral en los desgarros crónicos del manguito rotador. Otras imágenes pueden incluir una vista anteroposterior (AP) del hombro y una ecografía para pruebas dinámicas. Las imágenes radiográficas proporcionan información sobre la calcificación en los tendones y ligamentos, y se han utilizado para caracterizar los desgarros en diferentes sistemas de clasificación. ^{6, 7} La ecografía es barata y fácil de conseguir, pero depende en gran medida del usuario y no puede evaluar otras patologías intraarticulares. ⁸ Sin embargo, solo la resonancia magnética puede evaluar la integridad del manguito rotador en general y determinar si el desgarro es reparable.

El supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular forman el manguito rotador, y todos actúan para proporcionar estabilidad a la articulación glenohumeral. Un desgarro de espesor parcial es un desgarro a través de una parte de uno de estos tendones, mientras que un desgarro de espesor total es un desgarro a través de todo el tendón, que a menudo se extiende a otros tendones. Los desgarros crónicos degenerativos de espesor completo se observan comúnmente en pacientes mayores e implican microtraumatismos en los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor (SIT). Este tipo de desgarro no se cura por completo y puede progresar a un desgarro más grande con síntomas que empeoran. ² Los desgarros agudos de SIT también se pueden observar en pacientes > 40 años de edad con luxaciones de hombro. ⁹ Los desgarros de espesor parcial se observan con mayor frecuencia en atletas que lanzan por encima de la cabeza, como los lanzadores de béisbol, debido al movimiento repetitivo de lanzamiento a altas velocidades. El supraespinoso posterior y el infraespinoso superior rozan el borde glenoideo y el labrum, lo que provoca un pinzamiento interno y un desgarro del manguito rotador. ¹⁰

Un desgarro del manguito rotador se puede tratar de forma no quirúrgica con inmovilización en cabestrillo y AINE para controlar el dolor. Esto debe ir seguido de fisioterapia para aumentar el rango de movimiento y la fuerza del hombro. Si el dolor persiste o disminuye la amplitud de movimiento y la fuerza después del tratamiento no quirúrgico, se debe considerar la reparación artroscópica. La reparación artroscópica generalmente se recomienda para desgarros completos en pacientes menores de 40 años y desgarros agudos por lesiones traumáticas. ¹¹ Todos los desgarros asintomáticos deben tratarse de forma no quirúrgica. ¹¹

La reparación artroscópica del hombro es preferible a la reparación abierta debido a las incisiones más pequeñas, menos riesgos de sangrado o lesión de las vasculaturas y una recuperación más rápida y un retorno a la actividad inicial. ¹² El cirujano también es más capaz de visualizar toda la articulación con el artroscopio.

Las contraindicaciones para la reparación del manguito rotador incluyen una anatomía distorsionada que dificulta la colocación adecuada de los portales para la artroscopia y la infección en el sitio de los portales. Se debe tener especial cuidado al realizar artroscopias en pacientes con un índice de masa corporal severamente aumentado. ¹³ Otras contraindicaciones incluyen pacientes que no pueden seguir el protocolo de rehabilitación postoperatoria, como la inmovilización y la fisioterapia. ¹⁴ Las complicaciones de una reparación del manguito rotador incluyen rigidez en el hombro, lesión neurovascular, hinchazón e infección. ¹⁵

Los avances en la artroscopia de hombro han mejorado las opciones de tratamiento para los desgarros del manguito rotador y han reemplazado en gran medida las reparaciones abiertas del hombro. En este caso de hombro de cadáver, reparamos un desgarro de espesor completo del manguito rotador en la posición de la silla de playa utilizando un portal posterior para la visualización y un portal lateral superior para la colocación del anclaje. Las dos posiciones comunes de los pacientes para la artroscopia son el decúbito lateral y las posiciones de la silla de playa. Las ventajas de la posición de la silla de playa incluyen la facilidad de examen bajo anestesia debido a la posición anatómica erguida, la disminución de la neovascularización durante la colocación del portal y la reducción del tiempo quirúrgico. ¹² Algunas desventajas de la posición de la silla de playa incluyen el aumento de la resistencia vascular y el aumento del riesgo de hipotensión y bradicardia. ¹² La anestesia regional es el método preferido para anestesiar al paciente y se pueden utilizar bloqueos de nervios periféricos para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. ⁹ 

El portal posterior es el primer portal desarrollado en artroscopia de hombro y entra en el punto blando entre la cabeza humeral y la glenoides. ¹² Esto permite una visualización adecuada de toda la articulación del hombro y la capacidad de buscar cualquier patología concomitante presente con el desgarro del manguito rotador. También se utiliza para caracterizar la forma y el tamaño de la lágrima. En este caso, encontramos un desgarro de espesor total del supraespinoso que se extendía 3 cm hacia el infraespinoso. Un desgarro de este tamaño generalmente requiere tres colocaciones de anclaje, pero colocamos una con fines didácticos. Los anclajes se perforaron y suturaron al hueso mediante un portal lateral superior.

Una de las complicaciones más comunes asociadas con la reparación del manguito rotador es la rigidez del hombro, con tasas reportadas que oscilan entre el 5 y el 30%. ¹⁶ Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de rigidez del hombro después de la artroscopia incluyen tendinitis calcificada, reparación simultánea del labrum, tamaño de lágrima inferior a 3 cm y rango de movimiento preoperatorio limitado. ¹⁷ Un artículo de revisión reciente concluyó que no hubo diferencias en los resultados funcionales y el riesgo de redesgarros entre un protocolo de rehabilitación acelerado versus conservador después de la reparación del manguito rotador. ¹⁸ Los estudios futuros deben examinar la tasa de rigidez del hombro utilizando un protocolo de rehabilitación que limite la inmovilización y fomente una estimulación temprana de ejercicios de rango de movimiento. Algunos estudios también han intentado inyectar agentes antiadhesivos para disminuir la rigidez postoperatoria con resultados no concluyentes. ^19-21 Los avances futuros en artroscopia requerirán la implementación de técnicas nuevas y mejoradas para reducir el riesgo de rigidez postoperatoria del hombro después de la reparación del manguito rotador.

No se utiliza ningún equipo especial.

Nada que revelar.