Rotatorenmanschettenreparatur (Leichenschulter)

Rotatorenmanschettenrisse stellen die überwiegende Mehrheit der Schultererkrankungen dar, die von orthopädischen Chirurgen behandelt werden. Von partiellen Rissen bei Überkopf-Werfern bis hin zu Rissen in voller Dicke bei älteren Menschen nimmt die Prävalenz von Rotatorenmanschettenrissen im Laufe der Zeit weiter zu. Während einige Fälle asymptomatisch verlaufen, berichten die meisten Patienten mit Rotatorenmanschettenrissen über Schulterschmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit und nächtliche Schmerzen mit Schlafstörungen auf der betroffenen Schulter. Wenn die nicht-chirurgische Behandlung zur Linderung der Symptome nicht ausreicht, wird die arthroskopische Rotatorenmanschettenreparatur für viele Patienten zu einer praktikablen Option. Hier stellen wir den Fall einer Rotatorenmanschettenreparatur eines Risses in voller Dicke vor, der sich bis in den Infraspinatus an einer Leichenschulter in Strandkorbposition erstreckt. Der Riss wurde repariert, indem ein Anker gelegt, drei Nahtarme geborgen und übergeben und die Naht abgebunden wurde. Wir skizzieren den natürlichen Verlauf, die präoperative Versorgung, die intraoperative Technik und die postoperativen Überlegungen zur Reparatur der Rotatorenmanschette.

Orthopädie; Arthroskopie; Schulter; Rotatorenmanschette; Kadaver.

Die Wahrscheinlichkeit von Rotatorenmanschettenrissen nimmt mit zunehmendem Alter zu, mit einer berichteten Prävalenz von 80 % bei Patienten über 60 Jahren. ¹ Unbehandelt oder nicht operativ behandelt, können symptomatische Patienten mit einem Teildickenriss einen Riss in voller Dicke entwickeln oder ihren bereits in voller Dicke verschlimmern. ² Eine weitere häufige Gruppe, die von Rissen der Rotatorenmanschette betroffen ist, sind Sportler, die Überkopf-Wurfbewegungen ausführen, wie z. B. Baseballwerfer. Obwohl seltener, kann ein Riss der Rotatorenmanschette in voller Dicke es für professionelle Baseball-Pitcher extrem schwierig machen, auf das gleiche Spielniveau wie vor der Verletzung zurückzukehren. ³

Operative Möglichkeiten zur Behandlung eines Rotatorenmanschettenrisses sind eine diagnostische Schulterarthroskopie und die Reparatur der gerissenen Bänder mit Ankern. Die Anker werden mit den Nahtarmen an Ort und Stelle gehalten. Die Anzahl der Anker hängt von der Größe des Risses ab.

Es ist wichtig, eine gründliche Anamnese über den Mechanismus, den Zeitplan und den Verlauf der Verletzung zu erhalten. Wichtige Fragen, die Sie sich stellen sollten, sind:⁴

• Wo ist der Ort des Schmerzes?
• Wann begannen die Schmerzen?
• Gab es eine prädisponierende Verletzung oder ein Trauma?
• Gibt es Schmerzen bei Bewegung?
• Gibt es einen gleichen Bewegungsumfang auf beiden Seiten?
• Gibt es Schmerzen beim Schlafen auf der betroffenen Seite?
• Gab es bereits eine Schulterverletzung oder eine Operation?
• Welchen Beruf hat der Patient? Wie wird die Schulter im Alltag genutzt?
• Leidet der Patient an chronischen Erkrankungen wie Osteoporose?

Eine gründliche körperliche Untersuchung sollte Folgendes umfassen:

• Untersuchen Sie die Schulter visuell auf Hautveränderungen, Narben, Schwellungen, Symmetrie und Muskelatrophie.
• Abtasten des Schultereckgelenks (AC) und der umgebenden knöchernen Vorsprünge. Taste den Deltamuskel, den Trapezmuskel, die Rotatorenmanschette und die Bizepssehnen ab.
• Überprüfen Sie den aktiven und passiven Bewegungsumfang (Flexion, Extension, Abduktion, Adduktion, Innen- und Außenrotation).
  Spezielle Prüfungen:⁵
  • Neer-Impingement-Zeichen: Legen Sie eine Hand auf das Schulterblatt des Patienten und nehmen Sie mit der anderen Hand den nach innen gedrehten Arm des Patienten am Handgelenk und legen Sie ihn in volle Beugung.
  • Jobe-Test: Den Ellbogen in voller Streckung mit der Schulter um 90 Grad abduzieren und horizontal um 30 Grad adduzieren. Drehen Sie dann den Arm nach innen und drücken Sie ihn nach unten, während der Patient Widerstand leistet.
  • Verzögerungszeichen der Außenrotation: Beugen Sie den Ellbogen um 90 Grad und drehen Sie die Schulter maximal nach außen und weisen Sie den Patienten an, diese Position zu halten. Wenn der Arm anfängt, nach innen zu driften, ist der Test positiv.
  • Hornblower-Zeichen: Abduzieren und drehen Sie die Schulter um 90 Grad nach außen und bitten Sie den Patienten, diese Position zu halten. Wenn der Arm in eine Innenrotation gerät, ist der Test positiv.
  • Bauchpresstest: Weisen Sie den Patienten an, die Schulter nach innen zu drehen und die Handfläche in den Bauch zu drücken. Der Test ist positiv, wenn der Ellenbogen nach hinten fällt.

Das MRT ist der Goldstandard für die Beurteilung eines Rotatorenmanschettenrisses. ⁵ Es liefert Informationen über die Form und Größe des Risses sowie die Visualisierung von Humeruskopfzysten bei chronischen Rotatorenmanschettenrissen. Andere bildgebende Verfahren können eine anteroposteriore (AP) Ansicht der Schulter und ein Ultraschall für dynamische Tests umfassen. Röntgenaufnahmen geben Aufschluss über Verkalkungen in Sehnen und Bändern und wurden zur Charakterisierung von Rissen in verschiedene Klassifikationssysteme verwendet. ^{6, 7} Der Ultraschall ist kostengünstig und leicht verfügbar, aber stark benutzerabhängig und kann keine andere intraartikuläre Pathologie beurteilen. ⁸ Nur das MRT ist jedoch in der Lage, die Integrität der gesamten Rotatorenmanschette zu beurteilen und festzustellen, ob der Riss reparierbar ist.

Der Supraspinatus, der Infraspinatus, der Teres minor und der Subscapularis bilden die Rotatorenmanschette und sorgen für Stabilität des Glenohumeralgelenks. Ein Teilriss ist ein Riss durch einen Teil einer dieser Sehnen, während ein Riss in voller Dicke ein Riss durch die gesamte Sehne ist, der sich oft auf andere Sehnen ausdehnt. Chronische degenerative Risse in voller Dicke treten häufig bei älteren Patienten auf und beinhalten ein Mikrotrauma des Supraspinatus, des Infraspinatus und des Musculus teres minor (SIT). Diese Art von Riss heilt nicht vollständig ab und kann zu einem größeren Riss mit sich verschlimmernden Symptomen führen. ² Akute SIT-Risse können auch bei Patienten > 40 Jahren mit Schulterluxationen beobachtet werden. ⁹ Teildicke Risse treten häufiger bei Überkopf-Wurfsportlern wie Baseball-Werfern auf, da sich die Wurfbewegung bei hohen Geschwindigkeiten wiederholt. Der hintere Supraspinatus und der Infraspinatus superior reiben am Glenoidrand und am Labrum, was zu einem inneren Impingement und einem Riss der Rotatorenmanschette führt. ¹⁰

Ein Rotatorenmanschettenriss kann nicht-operativ mit Ruhigstellung in einer Schlinge und NSAR zur Schmerzkontrolle behandelt werden. Darauf sollte eine Physiotherapie folgen, um den Bewegungsumfang und die Kraft der Schulter zu erhöhen. Wenn die Schmerzen anhalten oder der Bewegungsumfang und die Kraft nach einer nicht-operativen Behandlung vermindert sind, sollte eine arthroskopische Reparatur in Betracht gezogen werden. Die arthroskopische Reparatur wird im Allgemeinen bei kompletten Rissen bei Patienten unter 40 Jahren und akuten Rissen nach traumatischen Verletzungen empfohlen. ¹¹ Alle asymptomatischen Risse sollten nicht-operativ behandelt werden. ¹¹

Die arthroskopische Reparatur der Schulter wird aufgrund kleinerer Schnitte, geringerer Blutungs- oder Verletzungsrisiken an den Gefäßen und einer schnelleren Erholung und Rückkehr zur Ausgangsaktivität der offenen Reparatur vorgezogen. ¹² Der Chirurg ist auch besser in der Lage, das gesamte Gelenk mit dem Arthroskop zu visualisieren.

Zu den Kontraindikationen für die Reparatur der Rotatorenmanschette gehören eine verzerrte Anatomie, die eine korrekte Platzierung des Portals für die Arthroskopie behindert, und eine Infektion an der Stelle der Pforten. Besondere Vorsicht ist bei der Durchführung von Arthroskopien bei Patienten mit stark erhöhtem Body-Mass-Index geboten. ¹³ Andere Kontraindikationen umfassen Patienten, die nicht in der Lage sind, das postoperative Rehabilitationsprotokoll wie Immobilisierung und Physiotherapie zu befolgen. ¹⁴ Zu den Komplikationen einer Rotatorenmanschettenreparatur gehören Schultersteifigkeit, neurovaskuläre Verletzungen, Schwellungen und Infektionen. ¹⁵

Fortschritte in der Schulterarthroskopie haben die Behandlungsmöglichkeiten bei Rotatorenmanschettenrissen verbessert und offene Schulterreparaturen weitgehend ersetzt. In diesem Leichenschulterkoffer reparieren wir einen Riss der Rotatorenmanschette in voller Dicke in Strandkorbposition mit einem hinteren Portal zur Visualisierung und einem überlegenen lateralen Portal zur Ankerplatzierung. Die beiden häufigsten Patientenpositionen für die Arthroskopie sind der seitliche Dekubitus und die Strandkorbposition. Zu den Vorteilen der Strandkorbposition gehören die einfache Untersuchung unter Narkose aufgrund der aufrechten anatomischen Position, eine verringerte Neovaskularisation während der Portalplatzierung und eine verkürzte Operationszeit. ¹² Zu den Nachteilen der Strandkorbposition gehören ein erhöhter Gefäßwiderstand und ein erhöhtes Risiko für Hypotonie und Bradykardie. ¹² Die Regionalanästhesie ist die bevorzugte Methode zur Anästhesie des Patienten, und periphere Nervenblockaden können verwendet werden, um das Risiko postoperativer Komplikationen zu verringern. ⁹ 

Das hintere Portal ist das erste in der Schulterarthroskopie entwickelte Portal und tritt in die weiche Stelle zwischen Oberarmkopf und Glenoid ein. ¹² Dies ermöglicht eine korrekte Visualisierung des gesamten Schultergelenks und die Möglichkeit, nach einer Begleitpathologie zu suchen, die mit dem Riss der Rotatorenmanschette einhergeht. Es wird auch verwendet, um die Form und Größe des Risses zu charakterisieren. In diesem Fall fanden wir einen Riss des Supraspinatus in voller Dicke, der sich 3 cm in den Infraspinatus erstreckte. Ein Riss dieser Größe erfordert normalerweise drei Ankerplatzierungen, aber wir haben einen für Lehrzwecke platziert. Die Anker wurden gebohrt und mit einem oberen seitlichen Portal an den Knochen genäht.

Eine der häufigsten Komplikationen im Zusammenhang mit der Reparatur der Rotatorenmanschette ist die Schultersteifigkeit, die zwischen 5 und 30 % liegt. ¹⁶ Zu den Risikofaktoren, die mit der Entwicklung einer Schultersteifigkeit nach einer Arthroskopie verbunden sind, gehören eine Kalkspitzensehnenentzündung, eine gleichzeitige Labralreparatur, eine Rissgröße von weniger als 3 cm und ein eingeschränkter präoperativer Bewegungsumfang. ¹⁷ Eine kürzlich erschienene Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass es keine Unterschiede in den funktionellen Ergebnissen und dem Risiko von erneuten Rissen zwischen einem beschleunigten und einem konservativen Rehabilitationsprotokoll nach einer Rotatorenmanschettenreparatur gab. ¹⁸ Zukünftige Studien müssen die Rate der Schultersteifigkeit unter Verwendung eines Rehabilitationsprotokolls untersuchen, das die Immobilisierung begrenzt und eine frühe Bandbreite an Bewegungsübungen fördert. In einigen Studien wurde auch versucht, antiadhäsive Mittel zu injizieren, um die postoperative Steifigkeit zu verringern, mit nicht schlüssigen Ergebnissen. ^19-21 Zukünftige Fortschritte in der Arthroskopie erfordern die Implementierung neuer und verbesserter Techniken, um das Risiko einer postoperativen Schultersteifigkeit nach der Reparatur der Rotatorenmanschette zu verringern.

Es wird keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu verraten.