直肠膨出的部位特异性后阴道缝合术和新生儿周围缝合术

患者是一名 38 岁女性，表现为大便失禁、便秘和压力性尿失禁。她被发现患有 II 期阴道后壁脱垂。她希望对脱垂进行根治性手术治疗，并选择了阴道后部修复。尽管尿动力学测试证实了压力性尿失禁，但鉴于她有盆底协同障碍和间歇性尿潴留的病史，决定不进行并发尿道中吊带。手术并不复杂，手术当天就出院了。她的恢复情况平平无奇。

患者是一名 38 岁的 G3P3 女性，有乳糜泻病史，因大便失禁、便秘和压力性尿失禁到泌尿妇科就诊。她有 3 次阴道分娩史，其中 1 次是产钳辅助分娩。她最大的婴儿重 7 磅 14 盎司。

患者报告自童年起长期便秘，自从她被诊断出患有乳糜泻后病情恶化。她接受了结直肠手术服务，发现肌电图 （EMG） 显示耻骨直肠肌不松弛，与盆底协同失调一致。她承认在排便时用力和阴道夹板。她开始进行肠道治疗，并被转介到盆腔物理治疗，这有助于减轻压力。她还出现了压力性尿失禁的症状，但盆底物理治疗后有所改善。

她的体格检查与 II 期阴道前壁和后壁脱垂一致。阴道后壁位于处女膜处，有明显的直肠阴道袋。阴道前壁在处女膜上方 1 cm。根尖支撑和阴道总长度正常。会阴体正常;然而，生殖器裂孔增大了 5 cm。有关术前脱垂的图形演示，请参见图 1。

图 1.POP-Q 测量
术前 POP-Q 测量的图形演示。
经美国泌尿妇科学会 （AUGS） 许可使用。

由于排尿后残余尿量升高，患者接受了肾脏超声检查，从而排除了肾盂积水。

她的尿动力学测试显示低容量压力性尿失禁、急迫性尿失禁和排尿不尽。

阴道脱垂的治疗取决于个体患者的症状和目标。选择包括期待治疗、盆底锻炼、盆底物理治疗、子宫托和手术治疗（图 2）。由于患者发现脱垂很麻烦，她拒绝了期待治疗，更愿意继续进行确定性手术治疗。

图 2.脱垂决策树
脱垂决策树的流程图表示形式。

患者决定她想要一种微创且仅涉及她自己的组织（即无网片）的重建手术。

如上所述，患者接受了尿动力学测试，这通常在术前进行，以评估可能的隐匿性压力性尿失禁，即被脱垂修复“揭开”的尿失禁。在测试过程中，脱垂升高以模拟修复，并带患者进行各种作以引发压力性尿失禁。如果患者在测试期间有漏尿，则脱垂修复后有 58% 的几率出现尿失禁。¹ 即使检测结果为阴性，患者也有 38% 的几率出现尿失禁，并且可能需要单独的分阶段程序来解决尿失禁。¹

鉴于先前测试中存在盆底协同障碍，存在明显的逼尿肌过度活跃，以及盆底物理治疗可改善压力性尿失禁，建议患者在脱垂修复时不要同时使用尿道中段悬吊术。患者同意该计划，并理解术后尿失禁可能会恶化。

阴道后壁脱垂可以通过多种方式解决。传统的自体组织阴道后缝合术涉及直肠阴道肌层的中线折叠，而部位特异性缺损修复旨在重新接近纤维肌层的破损边缘并纠正所有缺损。或者，后阴道缝合术可以通过生物移植物增强进行。传统的天然组织阴道后路缝合术和部位特异性缺损修复具有相似的解剖学和功能结果。² 生物移植物不会改善后壁的解剖结果，一项研究实际上表明，与传统或特定部位的阴道后裂缝相比，猪生物移植物增强会增加解剖失败率。^{阿拉伯数字}

我们的临床实践是解决在阴道后路缝合术时发现的任何特定缺陷。

将患者送至手术室进行全身麻醉，并建立了喉罩气道。在预防静脉血栓栓塞时，在下肢放置序贯加压装置，静脉注射头孢唑啉作为抗生素预防。她被放置在甘蔗糖马镫的背侧截石位置。所有作人员都进行了暂停。放置 Foley 导管以引流膀胱。

首先进行阴道前壁翻修。预期夹层区域注射稀释的 0.25% 马卡因和肾上腺素。然后在阴道壁搭接水平做一个横向切口，距离尿道近端约 3 cm。然后少量地从下面的耻骨宫颈结缔组织中解剖阴道上皮并修剪以去除多余的阴道。然后用连续的 2-0 Vijol 缝合线横向闭合切口。

接下来进行后部修复。将 Marcaine 与肾上腺素的稀释溶液注射到会阴皮肤和阴道后壁下。切除减弱的疤痕会阴皮肤。阴道后壁从下面的直肠急剧解剖。然后以特定部位的方式闭合直肠膨出;首先，注意到直肠阴道筋膜的近端边缘和两侧外侧边缘已脱离。所有部位均用连续的 2-0 PDS 缝合线重新连接。进行冲洗，发现止血效果极佳。切除多余的阴道后壁。用 2-0 Vicryl 在处女膜上方 3 cm 处连续缝合切口并保持。放置 0 薇乔线的中断缝线以建立会阴体并减少生殖器裂孔。然后使用 2-0 Vicryl 缝合线以跑步方式闭合中线切口。会阴用粘膜下和皮下间断缝合闭合。进行了最后一次直肠检查，确认直肠没有缝合，并且直肠前壁和会阴体有良好的支撑。阴道得到冲洗，并确保止血。移除 Foley 导管，手术被认为完成。

手术后约 2 小时，患者接受了回填排尿试验。通过 Foley 导管用 300 ml 无菌水回填膀胱。移除 Foley 导管，患者能够排尿超过 200 毫升，从而通过排尿试验。随后，由于她符合所有出院标准，她在手术当天回家了。

患者在手术后两周就诊。她情况良好，否认有任何阴道隆起或排尿功能障碍。

带有 70 度镜头的膀胱镜设备，以便观察输尿管射流。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。