直肠膨出的部位特异性后阴道缝合术和新生儿周围缝合术

第一章

患者是一名年轻女性，长期患有盆底功能障碍和便秘，在过去几年中经历了几次阴道分娩。不是严重的会阴撕裂，但足以让她注意到她的症状有所增加。所以，排便功能障碍的症状 - 便秘，便秘恶化，以至于她几乎每天都会夹板排便，或者每次需要排便时都会用夹板排便，排便也不完全。我们的手术方法是对她的阴道后壁进行手术，这是她症状的真正所在。现在在这个病人身上，你可以看到她有一些阴道前壁松弛，我们称之为阴道腔泡塞，这只是阴道壁冗余，实际上没有在其后面包含任何膀胱，或者我们称之为膀胱膨出的东西。所以我们的计划只是修改它，这样她就不会在手术结束时有那种从阴道口凸出的感觉，这真的只代表多余的阴道，而不是真正的脱垂。所以，这就是我们做的轻微阴道前壁翻修。在后面，我们做了所谓的阴道后缝合术和新娘缝合术，我们恢复了她的阴道后壁，减少了我们所说的直肠膨出，然后也创造了一个恢复的会阴体。所以你可以看到，在这个病例的开始，她大部分只是把会阴皮肤放在一起，而该皮肤的会阴栓系并不能为其后面的骨盆底部结构提供任何支撑。所以这就是需要减少直肠膨出的地方。阴道后路缝合术的关键部分，我认为一件重要的事情是，确保你正在恢复我们所说的直肠阴道隔，以及那些位于直肠和阴道之间的组织——在这两者之间，支撑结构可能会被中断，从而找到断裂或中断。 真的很重要，所以这就是我们一直在寻找的东西。在这种情况下，我们做了一个部位特异性的后阴道缝合术。特定部位的修复基本上是寻找直肠阴道隔膜的实际断裂，有时并不明显，如果不是非常明显，那么中线的折叠已被证明具有同等价值。但可以肯定的是，当您在直肠阴道隔中看到非常明显的断裂时，谨慎的做法是将其放在一起。在这种情况下，我们使用了延迟、可吸收的缝合线，然后在其余情况下使用了 Vicryl 缝合线。我使用常规缝合的原因只是为了降低我们所说的困难或疼痛的风险。

第 2 章

所以现在我们正在为她的膀胱排空。这是一名有明显症状的直肠膨出和会阴松弛的患者。所以正如你所看到的，她有一点前壁脱垂和一些阴道壁冗余，我们称之为 lappets——你可以看到它们。因此，我们可能会在这里修改阴道前壁松弛 - 这只是阴道壁。然后 - 根据她的脱垂和症状，我们可能会保持前壁不变。这是一名具有复杂盆底功能障碍病史的患者。我将 - 只是演示她的后壁检查 - 其中包括 - 基本上自从她分娩以来，她注意到明显的裂开和骨盆底沉重，这只是会阴皮肤，基本上是与会非常小的肌肉层和一个非常大的、张开的直肠膨出放在一起的。她从小就因一些盆底功能障碍而便秘，但分娩后情况更加严重，以至于她每天都用夹板排便，并且有明显的骨盆压力和后部疼痛。所以，这就是我们今天在这里的原因。

第 3 章

所以让我们继续吧，我们先做 lappets，只是为了......完成后，我们将进行注射。我们正在注射 0.25% 的 epi。你可以看到这真的只是阴道组织。我可能会把它放在 lappet 的底部，但不会更进一步。好。所以我在想，如果我在这里做一个切口，那么我们可以在这里和这里把它取下来，去除它们，然后垂直闭合它。确定。所以我可能会让你做一个更......那里甚至更宽。是的，因为基本上我们基本上会做一个椭圆切口。我甚至可能让你这样做。好。好。让我们确保我们快乐——这边也快乐。我几乎觉得自己是最年轻的......是的，有点在这里？嗯。带着那条血管进来。所以我要来......是的。让我们看看情况如何。是的，喜欢它。一直走到那个角落，是的。这很好，好吧。健康的组织。2-0 维克。那只是给你一点曝光率，并不是特别......不错，大口大口。如果可以的话。想要了解这一点吗？是的，我喜欢它。让我去掉它。您想在此之后做 cysto，还是...？我不认为我们为这个做了 cysto。这是一个如此浅表的解剖，而不是外侧解剖，从字面上看，我们只是在做阴道壁，但在这里修复它是全层的。我喜欢你做的全层。你知道我的意思，就像我觉得有时你会忘记粘膜在哪里。是的。而且，我认为这就是我们获得肉芽组织和愈合受损的方式。正如你所看到的，就像我们进行会阴修复时，没有它会让她感到非常舒服。

第 4 章

所以现在我们将 Allis 夹放在处女膜残余处，试图确定我们横向解剖的极限是什么。抓住它。我没有——我认为这个需要稍微提高一点。好。仍然可以更紧一点。好。做吧。你觉得怎么样？看起来不错。你有水吗？你没有。我犹豫是否要比年轻的绝经前者更高......你可能会，只是最微小的一点。是的，你正在拉它？是的。所以，哪怕是一点点，我都会接受它。就像在另一个 Allis 上一样。是的。还有那个。基本上把你的 Allises 放在一起检查你的内脏......那会感觉好多了。直径将在程序结束时。好。请问你有那个带有 epi 的 Marcaine 吗？

好的，我们给 Marcaine 注射 epi。注射 0.25% 马卡因和外延 - 用于水解剖，也用于止血。有时，在阴道后缝合术中，您可以看到疤痕和皱缩的区域，尤其是在阴道后壁，并且您经常可以使用水剥离术来甚至带出一些褶皱，就像在那里，您会看到将该区域直接带到您身边，使其变得更容易一些——您可以看到这会将阴道壁带出一点。谢谢。

第 5 章

所以我们首先做一个线性切口。有时我们会做一个 V 形切口。请注意，患者有时会因此而感到更多的会阴疼痛。这并不是真的必要，当你看到我们关闭时。这些 Allises- 如果你用橡皮筋把它们放在 SNaP 上，它允许更微妙的运动。如果你没有另一个助手，他们真的会很有帮助。这些初始切口通常是最困难的部分，因为这是产科撕裂和会阴切开术导致的所有会阴疤痕往往发生的地方。所以很多时候，这是您想要开始解剖的地方。你可以看看你有没有扣眼，你可以拿走它，然后......在她身上发球 - 这些是 Aesculap 剪刀，基本上是锋利的梅奥，但当然 Metzenbaums 也很好用。只要确保您...我会保留。你想继续吗？所以保持那个 - 仪器的尖端 - 避免 - 任何后壁 - 我想如果你想的话，你可能甚至不需要前进......你可以看到她进进出出，当时的一点点扩散甚至有助于做一些横向解剖。我们要拿这个。我是？是的。我觉得这更容易。

是的，一点没错。因此，您总是可以将其进一步升高，并且通常在阴道粘膜下方，我们会这样做。所以现在她正在减少一些。通过将 Ray-Tec 海绵打开很多地方，您可以允许一些......所以你可以看到我们正在取下的直肠阴道组织。其中一些我们将能够做到，甚至直截了当。你可以看到，在那个平面上非常有条不紊地去除它，特别是在疤痕区域真的很重要。所以 Ray-Tec 海绵打开了很多路，提供了恰到好处的牵引力。所以逆牵引，你可以看到这正是飞机，它漂亮地落下，没有任何阻力。这里要小心。是的。所以。。。它就在那里。是的。我认为实际上，归根结底是这样的。是的，我看到了。这就是为什么它变得如此稀薄。这就是我们想要的。所以这都是内在的，这是你的外在的。你会想把它放在那个正下方，是的。我们所做的是确保你能看到——我们称它们为永不移动的盟友，前两个，这给了你低处和处女膜的标签。是的，把它放在这里，这样我们就可以发布了。你。。。甚至更进一步。我只是希望这些都下来，因为这样我们就能——我们想进入那里。好的，继续这个。好。实际上，在我们开始之前，让我们先了解一下......真棒。爱上它。拍得好。

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第 6 章

因此，已经研究了部位特异性缺损修复与弥撒中线折叠术的对比，通常认为一种优于另一种可能没有特定的优势。我发现这感觉......那里更强吗？这是更强大的东西。这当然不是。所以让我展示一下 - 这样你就可以看到恢复 - 这是好东西。所以这可能会很好。你可以看到 - 这里很薄。这东西......也许我们可以在那里做一个特定于站点的。实际上 - 如果这样 - 看看那多好。哦，是的。所以——抓住我所在的位置。像我一样，我认为这会更容易——我想做的是证明——这基本上缓解了一切。直肠手没有任何东西通过。你可以在这里看到一点 - 我们会没事的。但这可以完全恢复隆起和直肠阴道隔膜。也许 PDS 会持续更长时间，这可能是个好主意。好吗，你有吗？是的，2-0，不是 0。

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第 7 章

因此，有时对于特定部位的缺陷修复，您会遇到多次断裂和多个不同的......如果我拿......切口，mm，嗯。这一点非常明显。但我们现在要继续 - 你要先修剪这边。正如你所看到的，当我们修剪它时，要注意下面的内容，并确保我们在所有的扣眼下面。如果你的扣眼很低，而且你担心这一点，你也可以把它分成两部分。我要稍微移动一下。我几乎犯了留下更多阴道而不是更少阴道的错误，因为我发现你在下面做什么是最重要的，阴道会自我恢复，所以如果它被拉长，它可以自行伸展，但一般来说，我们只修剪那些边缘，但在这里不会太多。是的，这太好了。我喜欢。就在这个 Allis 的下面，然后 - 把它向上朝那里，是的 - 你切 - 是的，完全一样，引向一个非纽扣 - 不是狗耳朵。

第 8 章

你想做任何事情 - 你想做更多的图层或任何东西吗？当我们进一步下降时？我们可以拿一个...吗？是的，会阴修复？嗯，嗯，完美。全层叮咬。拉 - 是的，向下。好。这儿有点流血。在这里，你想抢吗？嗯嗯。我想把这些放在一起，虽然这是一个很好的 plic——就像我不想有中线 plication，尤其是在年轻人中，你明白我的意思吗？不是更年期患者。并确保我们建立这个会阴，尽管很好。我希望你这样做——是的，继续前进，虽然大口大口，但我不喜欢小。然后我们很快就会停下来，对吧？可能。。。我可能会停下来。是的，我同意。现在拿起你的针脚，做你的针脚。好。

第 9 章

所以，我会有条不紊。你先放一些在这里吗？或者你只是？有时，您希望我在那儿放一些吗？我愿意。所以现在我们正在做的是对直肠阴道隔进行一些更浅的修复，我要抓住......所以还要高。更高？是的，就像你还在直肠阴道隔里一样。然后我就加倍——别动。太棒了，完美。所以我喜欢把这几乎看作是两个修复的层面，这个和这个。因此，我们也将放入一些内容以允许这一点。如果没问题，我会把它取下来。我想来...这些对于让它们变得宽和分开真的很重要——是的——就像深而宽，你知道吗？想要 0 分吗？我要取 0。我们几乎从两个平面的角度来考虑这个问题，所以这个水平面和会阴体的这个更垂直的平面，所以我们仍然在恢复这个水平面。继续。而且——又好又宽，是的，很好。是的，对其他咬伤很肤浅。是的。是的。然后又一次，简短。太完美了。分两口吃这些很重要，因为您不想缩短右侧。所以你可以看到，我们基本上已经重新建立了一个新的会阴体。这里。我认为我们可能需要修剪这个小小的......是的，同意。完善。喜欢它 - 即使我们有它，基本上还是恢复了这个美丽 - 我知道。因为现在我们需要像会阴一样做，对吧？我想知道的是......是的，是的。我喜欢它 - 我们会在这里做一个 U 型针。是的。我们现在正在修复像这样出现的深层和浅表会阴横肌，我们现在正在恢复它们。是的，也许我想更深入地了解，或者你明白了？我们会看看我们怎么看。是的，我明白了。那里有一点草皮。如果这里有草皮，我们就把它拿出来。是的。你觉得那是你咬的吗？不，我认为它就在那里，但我想知道我是否修复了它。哦，看起来还不错。

第十章

是的。我知道。阴道壁将重新容纳，并且......我想知道的是，那......是的。是的。我喜欢你正在做的事情。这正是我希望你做的。完美。恢复阴道下方的支撑结构真的很重要，如果你愿意的话，阴道本身会自行向下并展开。嗯，嗯，太好了。好。这正是我所拥有的——分两口吃，分两口吃。我不想让它撕裂，你知道我的意思，我认为有时我们——继续前进，是的。完美，就是......所以重要的是继续从全层粘膜到全层粘膜。有些咬口我会锁住，有些咬口我不会锁住。大多数时候我不会锁定。但。。。当我们接近阴道口时，将其排成一行也很重要。所以我会在这边更仔细地咬一口，然后再进一步咬一口，对吧？喜欢那边的这个吗？是的，离你这边很近——漂亮、全厚......那么这里是怎么回事呢？嗯，嗯，是的。你希望这个出现，对吧？是的，我真的很想要——我想把它关掉，我不确定......是的，它不是——它甚至不是其中的一部分，我的意思是我可以提出来，然后......它快要脱落了。因为最初这是我打算带的东西。是的，我想要这个——就像那样可能应该到那里。这是——我只是想确保你在这里更深入。你知道我在说什么吗？好的，是的。你看到它有点像这样了吗？但我确实想喜欢来......是的。好。好吧，我想我们......我认为。。。你觉得怎么着？你是要扣篮、开车还是回来。您现在的计划是什么？所以我的计划是把它带到这里。是的。然后扣篮，下到下面。当然，完美。那是。。。？是的，我正在分享它。我打算把它当作 OB 来对待。是的。因为她还这么年轻。而我们可以做到......然后去 - 然后 - 是的，带上它......这个小家伙。 近距离，是的。所以去上面，你明白我的意思吗？在处女膜上方，这会把它带到那里。然后你会在下面扣篮，对吧？你想让我来这里吗？你为什么不走得更远——是的，嗯嗯。这就是我通常会做的......你可以......所以无论现在是什么，都会变成——是的——我喜欢它。所以 - 做这个数字。嗯，嗯，是的。然后在另一侧做同样的事情——所以现在我们基本上开始了。拿出一些空间，因为你——你称之为你的扣篮针脚，对吧，是吗？差不多——是的。我是说我......是的。我想我们说的是同样的事情，我只是在确保这一点——因为你知道你是怎么提到的吗？是的。现在，就像产科撕裂伤一样，我们正在结束。这应该填满那个空间，然后把它调回来。嗯，嗯，是的，我同意。我几乎没有做任何事情，对这些咬伤非常肤浅和肤浅。你明白我的意思，因为它是......？你想恢复组织。您会注意到的一件事是，另一侧的反手可以更轻松地获得足够的组织。你永远不想把你的组织弄短，这样你的针线就会掉出来。始终与患者的矢状面保持平行。所以你可以看到，我们正在做的针法，进、出、进、出——几乎是朝着这个方向前进。我认为这很重要，因为有时这里的横向切口可以在阴道横嵴的后部或远端形成台阶。我想我可能会删除它。这只是处女膜。这里只是一点处女膜残余物。所以我们再次向上行进，平行于患者的矢状面，经过处女膜，然后我们将它固定并系好。所以她就不会感觉到这个结。不算太远。我们要灌溉一点。

第十一章

如您所见，直肠检查确认直肠没有缝合线，并且不再存在的直肠膨出缩小了。只是为了证明。给你。好。无需缝合。解剖后。

第十二章

我认为术后重要的是避免便秘。因此，我们肯定会告诉我们的患者是否正在服用麻醉剂，以确保他们真的在术后服用泻药和/或大便软化剂。所以每个人都每天服用大便软化剂和一剂泻药。如果他们太松散，他们可以将其滴定到自己的生物学中。我认为我们寻找的最大并发症是困难，即疼痛。并且 - 复发性便秘，复发性脱垂。脱垂或盆底松弛，或者当患者感觉到阴道隆起时，它可能会有所不同，具体取决于阴道隆起的病因，因此无论是阴道前壁还是膀胱穿过并突出，我们称为膀胱膨出，如果是阴道后壁，例如在这种情况下，即直肠膨出。我认为一些症状和一些病因可能相似，例如反复劳损、便秘、任何事情——提重物或反复提重物——你知道的，将箱子装到卡车上工作的患者——这些人更容易出现盆底松弛和复发，无论它是否复发， 在这种情况下，是她的直肠膨出，而是子宫脱垂或膀胱膨出。所以，这些都是充满机遇的领域。所以我喜欢看到的最大并发症是避免便秘。因此，术后服用麻醉剂的患者肯定有便秘的风险，因此在一开始就管理便秘非常重要。我认为阴道后缝合术非常重要的事情与阴道松弛的程度有关。因此，采取大量的阴道后粘膜，使粘膜修复非常紧密以使脱垂看起来已经消失的诱惑，这是一件非常诱人的事情，但真的——几乎如果你没有去除任何放松的阴道和多余的阴道壁，阴道会在不持续拉伸和紧张时自我恢复， 因此，一个非常关键的部分是确保底层结缔组织和支撑结构的修复是健全的，这真的很重要。