Rektosel için bölgeye özgü posterior kolporafi ve perineorafi

BÖLÜM 1

Hasta, uzun süredir pelvik taban disfonksiyonu ve kabızlık öyküsü olan ve son birkaç yıl içinde birkaç vajinal doğum yapmış genç bir kadın. Muazzam bir perineal yırtılma değil, ancak semptomlarının arttığını fark etmesi yeterli. Yani, dışkılama disfonksiyonu belirtileri - kabızlık, kötüleşen kabızlık, öyle ki hemen hemen her gün veya bağırsak hareketine ihtiyaç duyduğu her seferinde bağırsak hareketine sahip olmak için atel yapardı, aynı zamanda eksik tahliye. Cerrahi yaklaşımımız, semptomlarının gerçekten olduğu yer olan arka vajinal duvarı üzerinde çalışmaktı. Şimdi bu hastada, vajinal ön duvar gevşekliği olduğunu ve vajinal lappet dediğimiz bir şey olduğunu görebiliyordunuz, bunlar sadece vajinal duvar fazlalığı ve aslında arkasında herhangi bir mesane yoktu, ya da sistosel dediğimiz bir şey. Bu yüzden planımız sadece bunu revize etmekti, böylece ameliyatının sonunda introitusundan şişkinlik hissi yaşamamış olacaktı, bu gerçekten sadece gereksiz vajinayı temsil edecekti ama gerçek prolapsusu olmayacaktı. İşte yaptığımız küçük vajina ön duvar revizyonu buydu. Posterior olarak, posterior kolporrafi ve perineorafi olarak adlandırılan şeyi yaptık, burada posterior vajinal duvarını restore ettik, rektosel dediğimiz şeyi küçülttüğümüz şeyi azalttık ve sonra da restore edilmiş bir perineal gövde oluşturduk. Bu vakanın başında gördüğünüz gibi, çoğunlukla sadece perineal deri bir araya getirilmişti ve bu derinin perineal olarak bağlanması, arkasındaki pelvik taban yapılarına herhangi bir destek sağlamıyordu. Ve işte bu rektoselin azaltılması gereken yer burasıydı. Posterior kolporafinin kilit kısımları ve bence önemli bir şey, rektovajinal septum dediğimiz şeyi ve rektumun olduğu yer ile vajina arasındaki dokuları restore ettiğinizden emin olmaktır - bunun arasında, destekleyici yapılar kesintiye uğrayabilir ve böylece kırılmayı veya bu kesintiyi bulmak, bu gerçekten önemli ve bu yüzden aradığımız bir şeydi. Bu olguda bölgeye özgü posterior kolporrafi yaptık. Bölgeye özgü bir onarım temel olarak rektovajinal septumdaki gerçek kırığı arar ve bazen açık değildir ve eğer çok belirgin değilse, o zaman orta hattaki bir plikasyonun eşit değerde olduğu gösterilmiştir. Ama kesinlikle rektovajinal septumda çok belirgin bir kırılma gördüğünüzde, bunun yerine bunu bir araya getirmek akıllıca olacaktır. Bu durumda gecikmiş, emilebilir bir sütür kullandık ve daha sonra geri kalanında bir Vicryl sütür kullandık. Düzenli dikiş kullanmamın nedeni sadece disparoni dediğimiz veya ağrılı cinsel ilişki riskini azaltmaktır.

2. BÖLÜM

Şu anda mesanesini boşaltıyoruz. Bu, anlamlı, semptomatik rektosel ve perineal gevşekliği olan bir hastadır. Gördüğünüz gibi, burada biraz ön duvar sarkması ve biraz vajinal duvar fazlalığı var, biz buna lappet diyoruz - onları görebilirsiniz. Ve muhtemelen bu ön vajinal duvar gevşekliğini burada revize edeceğiz - bu sadece vajinal duvar. Ve sonra- sarkmasına ve semptomlarına dayanarak, muhtemelen o ön duvarı olduğu gibi bırakacağız. Bu, komplike bir pelvik taban disfonksiyonu öyküsü olan bir hastadır. Ben sadece arka duvar muayenesini göstereceğim - ki bu temelde doğumundan bu yana, belirgin bir boşluk ve pelvik taban ağırlığı kaydetti ve bu sadece perineal deri, esasen burada perineumun çok az kaslı ve çok büyük, boşluklu bir rektosel ile bir araya getirildi. Çocukluğundan beri temel olarak sahip olduğu bazı pelvik taban disfonksiyonu nedeniyle kabızlığı vardı, ancak bu doğumla daha da kötüleşti, öyle ki her gün dışkılamak için splintleniyor ve arkada önemli pelvik basınç ve ağrı var. İşte bu yüzden bugün buradayız.

BÖLÜM 3

Öyleyse devam edelim ve önce lappetleri yapacağız, sadece... Bunu yaptıktan sonra, enjekte edeceğiz. Epi ile %0.25 enjekte ediyoruz. Bunun gerçekten sadece vajinal doku olduğunu görebilirsiniz. Muhtemelen onu kucağın dibinden alırdım, ama daha fazla değil. Tamam. Düşünüyordum ki, eğer burada bir kesi yaparsam, o zaman onu buradan ve buradan alabiliriz, bunları çıkarabiliriz ve sonra dikey olarak kapatabiliriz. Emin. Bu yüzden muhtemelen daha fazlasını yapmanı sağlayacağım... Orada daha da geniş. Evet, çünkü o zaman temelde eliptik bir kesi yapacağız. Hatta bunu sana yaptırabilirim. Tamam. Güzel. Sadece mutlu olduğumuzdan emin olalım - bu tarafta da mutlu olduğumuzdan. Neredeyse en ufacık gibi hissediyorum... Evet, burada bir nebze var? Hı hı. O kan damarıyla içeri gir. Bu yüzden bir şekilde geleceğim... Evet. Bakalım bu nereye gidiyor. Evet, sevdim. O köşeye kadar git, evet. Bu iyi, tamam. Sağlıklı doku. 2-0 Vic. Tamam. Bu size sadece biraz maruz kalma sağlıyor, özellikle değil... Güzel, büyük ısırıklar da. Eğer yapabilirsen. Bunun arkasına geçmek ister misiniz? Evet, onu seviyorum. Bundan kurtulmama izin ver. Bundan sonra bir cysto yapmak ister misiniz, yoksa...? Bunun için bir cysto yaptığımızı sanmıyorum. Bu o kadar yüzeysel ve yanal olmayan bir diseksiyon ki, kelimenin tam anlamıyla sadece vajinal duvarı yapıyoruz, ama burada tam kalınlıkta tamir ediyoruz. Tam kalınlıkta yapıyor olmanı seviyorum. Ne demek istediğimi anlıyorsunuz, bazen mukozanın nerede olduğunu gözden kaçırabileceğinizi hissediyorum. evet. Ve sanırım bu şekilde granülasyon dokusu elde ediyoruz ve iyileşme bozukluğu yaşıyoruz. Gördüğünüz gibi, perineal restorasyonumuzu aldığımızda olduğu gibi, buna sahip olmamak onun için çok rahat olacak.

4. BÖLÜM

Şimdi Allis klemplerini kızlık zarı kalıntısına yerleştiriyoruz, lateral olarak diseksiyonumuzun sınırlarının ne olacağını belirlemeye çalışıyoruz. Yakala onu. Yapmıyorum - bunun biraz yukarı çıkması gerektiğini düşünüyorum. Tamam. Yine de biraz daha sıkı olabilirdi. Tamam. Yap. Ne düşünüyorsun? İyi görünüyor. Suyunuz var mı? Sende hiç yok. Genç, premenopozal bir günde bundan daha yükseğe çıkmakta tereddüt ediyorum ... Muhtemelen yapabilirsin, sadece en ufacık kısmı. Evet, çekiyor musun? Evet. Bu yüzden çok hafife alırdım. Diğer Allis'te olduğu gibi. Evet. Ve bu da. Temel olarak, iç bilgilerinizin ne olduğunu incelemek için Allises'inizi bir araya getirmek... Bu çok daha iyi hissettirecek. Çap prosedürün kapanışında olacaktır. Tamam. Epi'li Marcaine'e sahip misiniz lütfen?

Pekala, Marcaine'e epi enjekte ediyoruz. % 0.25 Marcaine ile epi- bu enjeksiyon, hidrodiseksiyon ve ayrıca hemostaz için kullanılır. Bazen genel olarak posterior kolporafide, özellikle posterior vajinal duvarda yara izi ve büzüşme alanları görebilirsiniz ve çoğu zaman hidrodiseksiyonunuzu bu büzüşmenin bir kısmını ortaya çıkarmak için kullanabilirsiniz, tam orada olduğu gibi, diseksiyon alanını size doğru getirir ve biraz daha kolaylaştırır - bunun vajinal duvarı biraz dışarı çıkaracağını görebilirsiniz. Teşekkür ederim.

5. BÖLÜM

Bu yüzden doğrusal bir kesi yaparak başlıyoruz. Bazen bir V kesisi yapacağız. Hastaların bazen bundan daha fazla perineal ağrısı olduğuna dikkat edin. Kapattığımızda göreceğiniz gibi gerçekten gerekli değil. Bu Allises- onları lastik bantlı bir SNaP'ye koyarsanız, biraz daha ince bir harekete izin verir. Başka bir asistanınız yoksa, gerçekten çok yardımcı oluyorlar. Bu ilk kesikler çoğu zaman en zor kısım olabilir, çünkü obstetrik yırtıklar ve epizyotomiden kaynaklanan tüm perineal yara izlerinin meydana gelme eğiliminde olduğu yer burasıdır. Çoğu zaman bu, diseksiyonunuzu başlatmak istediğiniz yerdir. İlikli olup olmadığını görebilirsin, sadece alabilirsin ve... Ona teee - bunlar Aesculap makasları, temelde keskin Mayonezler, ama kesinlikle Metzenbaum'lar da güzel çalışıyor. Sadece emin olun ki... Devam edeceğim. Devam etmek istiyor musun? Bu yüzden, herhangi bir arka duvardan kaçınmak için bunun - enstrümanın ipuçlarını yukarıda tutmak - bence isterseniz muhtemelen ilerlemenize bile gerek yok... Onun içeri girip çıktığını görebilirsiniz ve o sırada biraz yayılma, bu yanal diseksiyonun bir kısmını yapmaya bile yardımcı olur. Bunu alacağız. Öyle miyim? evet. Daha kolay olduğunu hissediyorum.

Evet kesinlikle. Böylece her zaman daha yukarıya ve çoğu zaman vajinal mukozanın altına götürebilirsiniz, yapacağız. Şimdi bunun bir kısmını kaldırıyor. Ve bir Ray-Tec süngeri çok fazla açıkken, biraz... Aşağıya aldığımız bu rektovajinal dokuyu görüyorsunuz. Ve bunların bir kısmını açıkça bile yapabileceğiz. Bunu o düzlemde çok metodik bir şekilde indirmenin gerçekten önemli olduğunu görebilirsiniz, özellikle yara izi alanlarında. Yani Ray-Tec sünger çok fazla yol açtı, doğru miktarda çekiş sağlıyor. Yani karşı çekiş, bunun tam olarak uçak olduğunu görebilirsiniz ve bu herhangi bir direnç olmadan güzel bir şekilde aşağı iniyor. Burada dikkatli olun. evet. Öyle... Tam orada. evet. Sanırım aslında, bu şekilde aşağı iniyor. Evet, görüyorum. Bu yüzden bu kadar inceliyor. İşte, istediğimiz şey bu. Yani bunların hepsi içseldir ve bu sizin dışınızdır. Bunun hemen altına almak isteyeceksiniz, evet. Yaptığımız şey, görebilmenizi sağlamak - onlara asla hareket etmeyen Allise'lerimiz diyoruz, bu ilk ikisi, ve bu size aşağılık ve kızlık zarı etiketinizi verir. Evet, bunu buraya koyun ve bu şekilde serbest bırakabiliriz. Sen... hatta bundan daha da ötesi. Sadece bunların kapalı olmasını istiyorum çünkü o zaman oraya girebileceğiz. Tamam, buna geçelim. Tamam. Aslında, gitmeden önce, birazcık konuya girelim... Mükemmel. Bayılırım. İyi atış.

Tamam. Pardon. Bu lifleri görebilirsiniz, uçağınızın nerede olduğunu nasıl tanımlamanıza izin verdiğini, ve bu Ray-Tec süngeri ile onu indirebilirsiniz, ancak çoğu zaman herhangi bir direnç varsa, bunu sadece o alanın çok kontrollü bir şekilde diseksiyonuna izin vermek için keskin bir şekilde yapacağım. Anatomik olarak tutmak yerine neredeyse bu şekilde ters çevirmek, bazen yardımcı olur çünkü görebileceğiniz o düzlemi koruyabilirsiniz, bu lifleri nasıl çok daha kolay görebileceğinizi bilirsiniz. Bu şekilde iliklemeyi engellediğimi hissediyorum.

6. BÖLÜM

Bu nedenle, bölgeye özgü defekt onarımına karşı orta hat plikasyonunu körüklemek üzerine çalışılmış ve genel olarak birinin diğerine göre muhtemelen belirli bir avantajı olmadığı hissedilmiştir. Bunu hissetmek için buluyorum... Orada daha mı güçlü? Bu daha güçlü bir şey. Bu kesinlikle değil. Bu yüzden sadece göstereyim - böylece geri yüklemeyi görebilirsiniz - bu tam burada iyi bir şey. Yani bu muhtemelen oraya gitmek güzel olacak. Gördüğünüz gibi - tam burası ince. Bu şeyler... Belki orada mekana özel bir şey yapabiliriz. Aslında, eğer öyleyse, bakın bu ne kadar güzel. Ah evet. Öyleyse, olduğum yeri yakala. Benim olduğum gibi batmak, sanırım daha kolay olacak - yapmak istediğim şey göstermek - bu temelde her şeyi hafifletiyor. Rektal el ile hiçbir şey geçmiyor. Burada biraz görebilirsiniz - o kadar iyi alacağız. Ancak bu, çıkıntıyı ve rektovajinal septumu tamamen geri yükler. Belki bir PDS daha uzun süre dayanır, muhtemelen iyi bir fikirdir. Tamam, anladın mı? Evet, 2-0, 0 değil.

Tamam, hadi önce bunu alalım, sonra geri dönüp o köşeyi ve benzerlerini alacağım. evet. Burası, çoğu zaman, siteye özgü kusur hakkındaki algımın nerede olduğunu ele alacağım yerdir. Ve birkaç tane almanız gerekse bile, sorun değil. PDS'nin düğüm sayısını en aza indirmeye çalışıyorum. Öyleyse buradan başlayacağımızı mı düşünüyorsunuz... Köşe cebine. Ve sonra oraya bir şey yapıştırabiliriz, ama bunu köşe cebine koyardım. Yani, şimdi bunu bırakacağım. Evet. Ve şimdi sizin için yapmak istediğim şey, evet, bunu geri çekmek. Temel olarak, siteye özgü kusurunuzun başlangıcını, olmasını istediğiniz yere getiriyorsunuz. Doğru, bu yüzden düşüneceğim yer burası. evet. İyisin. Rektumda bir elim var. Tamam. Yani, aslında... Sadece arka fasyayı kontrol edeceğim. evet. Elimi, sol parmağımı, bu onarımın çoğu için rektumda bırakma eğilimindeyim, sadece yeterli rektovajinal dokuya erişmeme ve kullandığım şeyden ödün vermememe izin vermek için, ama yine de rektumda olmadığımı biliyorum. evet. Önemli şeyler. O düğümü sıkıca çözdün, güzel. Evet, yapıyorum - iki backhand... Evet. Bunun üzerinde çalışan bir PDS yapacağız. Çok fazla PDS kullanma eğiliminde değilim, özellikle de introitusa yaklaştıkça, gecikmiş emilebilir ve... Browns'ı alabilir miyim? Teşekkür ederim. Pekala, şimdi kullanmaya geri döneceğim... Bu çok fazla... Önce buraya gidiyorum. Tabii, öyleyse git- Olmanı istiyorum, evet, daha yüksekte ve orada. Tamam. Bunun için, istediğim bu ilki, temelde sizin... Sadece- Seni iki kez kontrol ediyorum. Değil - bu çok iyi bir ısırık değil. Çıkar onu. Olmak istiyorsun, evet. Güzel, ve kontrol edeceğim. Güzel. Yani sana yaklaşırsam beni hissedecek misin? Ben, bu yüzden ben- Çoğunlukla rektumda bir parmağım olma eğilimindeyim çünkü her dikişte kontrol etme eğilimindeyim çünkü davanın sonunda gerçekten bilmek istemiyorum. evet. Ve böylece, bazı insanlar - ben değilim ve sonra tekrar, bunu nereye yerleştirdiğimize çok akıllıca bakacağız çünkü devam ettikçe, bu çok daha açık olacak. Ama başladığınızda, aslında buradaki parçanın bir parçası olduğunu düşündüğüm yeterli miktarda doku olduğunu görebilirsiniz. Ve sonra bu şeyleri gündeme getirmemiz gerekecek. Bu yüzden buraya daha da yaklaşarak başlamak istiyorum. Ve aslında hissediyorum ki - hadi onu yeniden bulalım, öyle hissediyorum - bu da gelecek. Sanırım arada bir de bu var. Bunu örtbas etmeye mi çalışıyoruz yoksa siz mi getirmek istiyorsunuz? Biliyorsun, bu bana o kadar da kötü görünmüyor. Dürüst olmak gerekirse, çok şeyi var - bu tarafta çok fazla harika dokusu var, ki bu ilginç, değil mi? Çünkü tüm yara izlerinin olduğu yer burasıydı. Bu yüzden bunun olması gerektiğini hissediyorum - çok fazla çekmek istemiyorum. Doğru, bununla başladık, değil mi? İstiyoruz - bunu benim için tutabilir misin? Gerçekten istediğim şey gibi... Nerede o - Bu nereye gitti? Çünkü burada bunun ne kadar ince olduğunu hissediyor musunuz? Bunun için istiyoruz - bunu örtmek. Sanki şununla örtülüyor gibi geliyor - buna. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Sanki onu getiriyormuşsun gibi. Yani 2 farklı onarım olacak. Mesela, bunu buraya koyacaksın... Ve sonra bunu gündeme getireceğiz. Bu yaratılacak, ama bununla birlikte gitmek zorunda. Ama sadece bunu istediğimiz yere geri getirdiğimizden emin olmak istiyorum. Mesela, burada bunun ne kadar iyi bir şey olduğunu görüyor musunuz? Hissediyor musun? evet. Yani tam burada.. Aman. Doğru, yani neredeyse böyle bakıyorduk. Ama bu zor, bundan çok fazla yok. Bazı iyi şeyleri var, bunların hepsi harika şeyler gibi ve burasıyla bağlantı kuruyor. Bence bu şekilde sonuçlanabilir. Buradaki şeyler gerçekten iyi şeyler. Tamam. İşte tam burada rektumunun içeri girdiğini görebilirsiniz. Yani onun molası böyle. Hı hı. Yani, bu hala iyilik kalıntısı. Bunun buraya kadar gitmesi gerekiyor. Eşyalarını yukarı çek. Eşyalarım orada. İstediğin bu. Tamam, bu yüzden bunu alacağım. Evet. Başlamak. Tam burada? Hımm, hımm. Yani sorun şu ki, eğer bunu medial olarak alırsanız, siz... hiçbir şeyi hiçbir şeye bağlamayacağız. Mm hmm, işte bu yüzden bence - bu veriler... Gördüğünüz gibi, bu bir zafer olacak - sanki bu güzel bir onarım. Arayı burada görebilirsiniz. Neredeyse şimdi böyle. Hey, yani burada, gördüğünüz gibi... bu önemli bir şey, aslında bunu şimdi görebilirsiniz, bunun nereye gittiğini. Yani önemli olan onu buradaki gibi eski haline getirmek değil, onu aşağıdan geri yüklemektir. Yani bu, herhangi bir gerginlik olmadan güzel bir şekilde bir araya gelecek ve sonra temelde etrafta dolaşacak. O zaman benim de böyle gelmemi mi istiyorsun? evet. Hımm, hımm. Bir ısırıkla tamam mısın? Şimdi bunu ortaya çıkarıyoruz. Bakın, bu sadece aşağıda kalmak Gerçekten çok iyi hissettiriyor. Sadece biraz daha güçlendirmek için. Hımm, hımm. Hissediyorum, bunun nasıl tamamen azaldığını görüyor musunuz? Burada rektuma yakın bir yerde değilsin. Peki, ve uygun miktar- yani şu anda rektumdaki bir parmak, bu rektovajinal septumu gerçekten eski haline getirmek için istediğimiz ısırıkları almamıza izin veriyor. Evet. Buradan iyi bir tane alayım, o gemilerin etrafından dolaşayım ve sonra aşağı ineceğim ve... Evet. Tam olarak istediğim şey bu, değil mi, orada bir yere girmeyi seveceksin. Evet. Bu- evet, evet, sadece bunu bağlıyorsunuz, o yüzden bir şey alın. Rektumda değilim. Pekala, sorguladığım kısım sol üst kadranla bir şeyler yapmamız gerekip gerekmediği. Evet, buradaki gibi. Evet, biraz koşmak gibi mi? 2-0 Vicryl gibi mi? Ne. Evet, şimdi bunu bitireceğiz. Rektuma geri dönmeme izin ver. Evet, güzel. Evet, istiyorum - getirmeni istiyorum - evet, öyle olmasını istiyorum ... Burada bir tane aşağı inmemi ve sonra yukarı çıkmamı ister misin? Çünkü tüm bunları da eklememiz gerekecek. Evet, öyleyse alacaksın - neden bunu burada olduğu gibi almıyorsun? Ve sonra gökkuşağı dediğimiz şeyi yapacağız - bilirsiniz, Mayıs'ın gökkuşağı dikişi? Bu yüzden çoğu zaman yapmak üzere olduğumuz bu dikişe gökkuşağı dikişi diyoruz. Genel olarak, bir solak olarak yüklendi ve daha sonra rektovajinal septumun sadece kendi kendine tamir ettiğimiz proksimal bölgesini tutturun. Gördüğünüz gibi, o köşede başladık ve aşağı indik, ama ben sadece bunu gündeme getirmek ve eski haline getirmek istiyorum. Orada kenarı görebilirsiniz. Yani burada biraz böyle olacak. Evet. Bundan memnun musunuz? evet. Çok aşağı inmeyin. Çekişlerinizde nazik olun. Pekala, bunu gerçekten buna koyacağım. Ve bunun güzel olduğunu hissediyorum. Devam eden bir köpek yok, ki bu güzel bir şey. Keseceğimiz kısımdan biraz özetimiz var. Bunu yakında bağlayacak mısın? O zaman sonuna kadar götürmek istemiyor musun, ya da? Hayır, mümkün. Bu iyi, zor bir şey. Kapalısın, bu yüzden bunu bağlardım. Tamam. Mm hmm, güzel. Pekala, iğne sırt. Teşekkür ederim.

7. BÖLÜM

Bu nedenle, bazen siteye özgü bir kusur onarımıyla, birden fazla kırılma ve birden fazla farklı... Alırsam tamam sen... Kesiler, mm hmm. Bu oldukça açık ve oldukça açıktı. Ama şimdi devam edeceğiz - önce bu tarafı kırpmak istiyorsunuz. Gördüğünüz gibi, bunu düzeltirken, altındakilere göz kulak olmak ve tüm iliklerin altında olduğumuzdan emin olmak. Eğer düşük ilikleriniz varsa ve bunun için endişeleniyorsanız, bunu da her zaman ikiye bölebilirsiniz. Bunu biraz değiştireceğim. Az yerine daha fazla vajina bırakma tarafında neredeyse hata yapıyorum çünkü en önemli şeyin altında ne yaptığınızı görüyorum ve vajina kendini yeniler, bu yüzden eğer gerilirse, kendini uzatabilir, ama genel olarak sadece bu kenarları keseceğiz, ama burada çok fazla değil. Evet, bu harika. Bayıldım. Bu Allis'in hemen altından ve sadece- oraya doğru yukarı doğru getirin, evet- kesiyorsunuz- evet, aynen gibi, düğmesiz bir şeye doğru yönlendirin - bir köpek kulağı değil.

8. BÖLÜM

Herhangi bir şey yapmak istiyor musunuz - daha fazla katman veya başka bir şey yapmak istiyor musunuz? Daha da aşağıya indiğimizde? Alabilir miyiz...? Evet, perineal restorasyon? Mm hmm, mükemmel. Tam kalınlıkta ısırıklar almak. Çekin - evet, aşağı. İyi. Burası biraz kanıyor. İşte, kapmak ister misin? Hımm, hımm. Bunu biraz bir araya getirmek istiyorum, her ne kadar çok güzel bir metin olsa da - özellikle genç bir çocukta orta hat plikasyonu yapmak istemiyorum, ne demek istediğimi anlıyor musun? Menopoz hastası değil. Ve bu perineyi iyi de olsa oluşturduğumuzdan emin olun. Bunu yapmanı istiyorum - evet, devam et, yine de güzel büyük ısırıklar, küçüğü sevmem. Ve sonra yakında duracağız, değil mi? Muhtemelen... Muhtemelen sadece dururdum. Evet, katılıyorum. Ve şimdi dikişlerinizi alın ve dikişlerinizi yapın. Tamam.

9. BÖLÜM

Bu yüzden, yine de metodik olurdum. Önce buraya biraz koyar mısın? Ya da sadece sen? Bazen, oraya biraz koymamı ister misin? Yaparım. Şimdi yaptığımız şey, rektovajinal septumun restorasyonunu yapmak, sadece biraz daha yüzeysel olarak, ve ben ... Çok daha yüksek. Daha da yüksek? Evet, sanki hala rektovajinal septumdaymışsınız gibi. O zaman sadece iki katına çıkardım - hareket etme. Harika, mükemmel. Bu yüzden bunu neredeyse iki restorasyon düzlemi olarak düşünmeyi seviyorum, şu ve bu. Bu yüzden buna da izin vermek için biraz koyacağız. Sorun olmazsa bunu çıkaracağım. Gelmek istiyorum... Bunlar, onları geniş ve ayrı - evet - derin ve geniş hale getirmek için gerçekten önemli, anlıyor musunuz? Bunlardan herhangi biri için 0 ister misiniz? 0 alacağım. Bunu neredeyse iki düzlem olarak düşünüyoruz, yani bu yatay düzlem ve perineal cismin bu daha dikey düzlemi, ve bu yüzden hala bu yatay düzlemi restore ediyoruz. Devam et. Ve- güzel ve geniş, evet, iyi. Evet ve diğer ısırıklara karşı yüzeysel. evet. evet. Ve sonra tekrar, kısa. Mükemmel. Bunları iki ısırıkta almak önemlidir çünkü sağ tarafı kısaltmak istemezsiniz. Gördüğünüz gibi, zaten yeni bir perineal vücut kurduk. Burada. Ve bence muhtemelen bu kadar küçük bir budamayı yapmamız gerekiyor... Evet, katılıyorum. Kusursuz. Onu sevdim - yine de sahibiz, temelde bu güzeli restore ediyoruz - biliyorum. Çünkü şimdi perine gibi yapmamız gerekiyor, değil mi? Merak ettiğim şey şu... Evet, evet. Bayıldım - burada bir U dikişi yapacağız. Evet. Şu anda bu şekilde karşımıza çıkan derin ve yüzeysel transvers perine kaslarını alıyoruz ve şimdi onları restore ediyoruz. Evet, belki daha derine inmek istiyorum, ya da anladın? Bu konuda ne düşündüğümüzü göreceğiz. Evet, bunu anlıyorum. Orada küçük bir divot var. Burada bir divot olacaksa, onu çıkaracağız. Evet. Bunun senin ısırığından olduğunu mu düşünüyorsun? Hayır, sanırım oradaydı, ama düzeltip düzeltmediğimi bilmek istiyorum. Oh, oldukça iyi görünüyor.

10. BÖLÜM

Evet. Biliyorum. Vajinal duvar yeniden yerleşecek ve... Bilmek istediğim şey, şu... Evet. Evet. Yaptığın işi seviyorum. Bu tam olarak senden yapmanı istediğim şeydi. Mükemmel. Vajinanın altındaki destekleyici yapıları eski haline getirmek gerçekten önemlidir ve vajinanın kendisi kendini aşağı indirecek ve gerilmeyecektir. Mm hmm, bu mükemmel. Tamam. Tam olarak sahip olduğum şey buydu - iki ısırıkta alın, iki ısırıkta alın. Bunun yırtılmasını istemiyorum, ne demek istediğimi anlıyorsun, sanırım bazen devam ediyoruz, evet. Mükemmel, tam olarak... Bu yüzden önemli olan tam kat mukoza ile tam kat mukozaya doğru devam etmektir. Bazı ısırıkları kilitleyeceğim, bazı ısırıkları kilitlemeyeceğim. Çoğu zaman kilitlemem. Ama... Girişe yaklaşırken, bunu sıralamak da önemlidir. Bu yüzden bu tarafta daha yakın ısırıklar alıyor olurdum ve bu konuda daha fazla ısırık alırdım, değil mi? O tarafta böyle mi? Evet, yanınıza çok yakın - güzel, tam kalınlıkta... Yani o zaman bu mu burada? Mm hmm, evet. Bunun ortaya çıkmasını istedin, değil mi? Evet, gerçekten istiyorum - bunu kapatmak istiyorum, emin değilim... evet değil - gerçekten bunun bir parçası bile değil, yani onu gündeme getirebilirim ve... Çıkıyor. Çünkü başlangıçta getirmeyi planladığım şey buydu. Evet, bunu istiyorum - muhtemelen orada böyle olmalı. Bu- Sadece burada daha derin olduğunuzdan emin olmak istiyorum. Ne dediğimi biliyor musun? Tamam, evet. Biraz böyle olduğunu görüyor musun? Ama gelmek istiyorum... evet. Tamam. Pekala, sanırım biz... Galiba... Ne düşünüyorsun? Smaç mı basacaksın, sürecek misin ve geri mi döneceksin? Şu anki planınız nedir? Bu yüzden planım bunu buraya getirmek. Evet. Ve sonra smaç, aşağıya in. Tabii, mükemmel. Öyle mi...? Evet, paylaşıyorum. Ona bir kadın doğum uzmanı gibi davranacaktım. Evet. Çok genç olduğu için. Ve bunu yapabiliriz... Ve git çok- ve sonra- evet, getir onu... Bu küçük adam. Yakından bakın, evet. Öyleyse yukarı çık, ne demek istediğimi anlıyor musun? Kızlık zarının üstünde ve bu onu oraya getirecek. Ve sonra altına smaç basacaksın, değil mi? Buraya gelmemi ister misin? Neden ufacık bir şey üstüne çıkmıyorsun, mm hmm. Genelde yapacağım şey budur, tıpkı ... Sadece... Yani bu şimdi ne olacaksa - evet- hoşuma gitti. Öyleyse- bu numarayı yapın. Mm hmm, evet. Ve sonra aynı şeyi diğer tarafta da yapın, sadece - Yani şimdi temelde başlıyoruz. Alanın bir kısmını çıkarın, çünkü siz... buna smaç dikişi diyorsunuz, değil miydi? Bir nevi- evet. Demek istediğim, ben... Evet. Sanırım biz de aynı şeyi söylüyorduk ve ben sadece bundan emin oluyordum - çünkü bunu nasıl gündeme getirdiğinizi görüyor musunuz? Evet. Ve şimdi, tıpkı bir obstetrik yırtılma gibi, bitiriyoruz. Bu, o boşluğu doldurmalı ve sonra onu geri getirmelidir. Mm hmm, evet, katılıyorum. Bu ısırıklar üzerinde neredeyse hiçbir şey çok sığ ve yüzeysel yapmıyorum. Ne demek istediğimi biliyorsun, çünkü bu...? Dokuyu eski haline getirmek istiyorsunuz. Fark edeceğiniz bir şey, diğer taraftaki ters el atmanın yeterli dokuya erişmeyi çok daha kolay hale getirdiğidir. Dikişlerinizin düşmesi için dokularınızı asla kısaltmak istemezsiniz. Her zaman hastanın sagital düzlemine paralel kalır. Gördüğünüz gibi, attığımız dikişler içeri, dışarı, içeri, dışarı gidiyor - neredeyse bu yönde ilerlerken. Ve bunun önemli olduğunu düşünüyorum çünkü bazen burada enine bir kesi, bu basamağı sadece arkada veya distal transvers vajinal sırtta oluşturabilir. Sanırım bunu kaldırabilirim. Bu sadece kızlık zarı. Burada sadece küçük bir kızlık zarı kalıntısı var. Bu yüzden tekrar yukarı çıkıyoruz, hastanın sagital düzlemine paralel olarak, kızlık zarını geçiyoruz, ve sonra onu tutturacağız ve bağlayacağız. Böylece düğümü hissetmeyecektir. Çok uzakta değil. Biraz sulama yapacağız.

11. BÖLÜM

Gördüğünüz gibi, rektumda dikiş olmadığını doğrulamak için rektal muayene ve artık mevcut olmayan rektoselin güzel bir şekilde küçültülmesi. Sadece göstermek için. Buyrun. İyi. Dikiş yok. Anatomi sonrası.

12. BÖLÜM

Ameliyat sonrası önemli olanın kabızlıktan kaçınmak olduğunu düşünüyorum. Bu yüzden hastalarımıza, ameliyat sonrası müshilleri ve/veya dışkı yumuşatıcılarını gerçekten kullandıklarından emin olmak için narkotik kullanıp kullanmadıklarını kesin olarak söylüyoruz. Yani herkes dışkı yumuşatıcı ve günlük bir doz müshil kullanıyor. Eğer çok gevşeklerse, bunu kendi biyolojilerine titre edebilirler. Sanırım aradığımız en büyük komplikasyonlar ağrılı bir ilişki olan disparoni. Ve- tekrarlayan kabızlık, tekrarlayan prolapsus. Yani prolapsus veya pelvik taban gevşemesi veya bir hasta vajinal bir şişkinlik hissettiğinde, bu vajinal çıkıntının etiyolojisine bağlı olarak değişebilir, yani vajinal ön duvar mı yoksa mesanenin gelip dışarı çıkması mı, sistosel olarak bildiğimiz bir şey, eğer arka vajinal duvar ise, bu durumda bu bir rektoseldir. Ve bence bazı semptomlar ve bazı etiyolojiler benzer olabilir, bu yüzden tekrarlayan ıkınma, kabızlık, herhangi bir şey - ağır kaldırma veya tekrarlayan kaldırma, bilirsiniz, kutuları kamyonlara yükleyen hastalar - bunlar pelvik taban gevşemesi ve bunun tekrarlaması için daha fazla risk altında olan insanlardır, hatta nüks olmasa bile, Bu durumda, rektosel, daha ziyade uterus prolapsusu veya sistosel. Yani, bunlar fırsatlar için alanlardır. Bu yüzden görmek istediğim en büyük komplikasyon kabızlıktan kaçınmak. Bu nedenle, ameliyat sonrası narkotik alan hastalar kesinlikle kabızlık riski altındadır ve bu nedenle bunu başlangıçta yönetmek gerçekten önemlidir. Posterior kolporafi ile ilgili çok önemli olduğunu düşündüğüm şey, vajinal gevşekliğin ne kadar olduğu ile ilgilidir. Bu nedenle, çok sayıda posterior vajinal mukoza almanın ve prolapsusun ortadan kalkmış gibi görünmesini sağlamak için mukozal onarımı çok sıkı hale getirmenin cazibesi, bu a- oldukça cazip, yapılacak bir şey, ama gerçekten- neredeyse gevşemiş vajinal ve fazla vajinal duvarın hiçbirini çıkarmadıysanız, vajina sürekli gerilme ve gerginlikte olmadığında kendini eski haline getirecektir, Bu yüzden bunun gerçekten kritik bir parçası, altta yatan bağ dokusunun ve destekleyici yapıların onarımının sağlam olduğundan emin olmaktır ve bu gerçekten önemlidir.