Colporrafia posterior específica do local e perineorrafia para retocele

CAPÍTULO 1

A paciente é uma jovem que tinha uma longa história de disfunção do assoalho pélvico e constipação e teve nos últimos anos alguns partos vaginais. Não uma tremenda laceração perineal, mas o suficiente para que ela percebesse que tinha sintomas aumentados. Então, sintomas de disfunção defecatória - constipação, agravamento da constipação, de tal forma que ela se imobilizava para evacuar praticamente todos os dias ou toda vez que precisava evacuar com, evacuação incompleta também. Nossa abordagem cirúrgica foi trabalhar em sua parede vaginal posterior, que é onde seus sintomas realmente estavam. Agora, nesta paciente, você pode ver que ela tinha alguma frouxidão da parede vaginal anterior e algo que chamamos de lappets vaginais, que são apenas redundância da parede vaginal que na verdade não incorporou nenhuma bexiga atrás dela, ou algo que chamaríamos de cistocele. Então, nosso plano era apenas revisar isso, apenas para que ela não tivesse aquela sensação de protuberância para fora de seu intróito no final de sua cirurgia, o que realmente representaria apenas uma vagina redundante, mas não um prolapso verdadeiro. Então, essa foi a pequena revisão da parede vaginal anterior que fizemos. Posteriormente, fizemos o que é chamado de colporrafia posterior e perineorrafia, onde restauramos sua parede vaginal posterior, reduzindo o que chamamos de retocele e, em seguida, também criando um corpo perineal restaurado. Então você pode ver no início deste caso, ela tinha principalmente apenas pele perineal junta, e essa amarração perineal dessa pele não fornece nenhum suporte para as estruturas do assoalho pélvico que estão por trás dela. E é aí que essa retocele precisava ser reduzida. As porções-chave da colporrafia posterior, e acho que uma coisa importante, é ter certeza de que você está restaurando o que chamamos de septo retovaginal, e aqueles tecidos que estão entre onde está o reto e a vagina - entre isso, as estruturas de suporte podem ser interrompidas e, assim, encontrar a ruptura, ou essa interrupção, é muito importante, e isso era algo que estávamos procurando. Neste caso, fizemos uma colporrafia posterior site-specific. Um reparo específico do local é basicamente procurar a ruptura real no septo retovaginal, e às vezes não é óbvio, e se não for tremendamente óbvio, então uma plicatura na linha média demonstrou ser de igual valor. Mas, certamente, quando você vê uma ruptura que é muito óbvia no septo retovaginal, é prudente juntar isso. Usamos uma sutura atrasada e absorvível nessa circunstância e, no restante, uma sutura de Vicryl. A razão pela qual uso sutura regular é apenas para diminuir o risco do que chamamos de dispareunia, ou relação sexual dolorosa.

CAPÍTULO 2

Então, agora estamos drenando sua bexiga. Este é um paciente com retocele e frouxidão perineal sintomáticas significativas. Então, como você pode ver, ela tem um pouco de prolapso da parede anterior e alguma redundância da parede vaginal aqui, algo que chamamos de lappets - você pode vê-los. E então provavelmente revisaremos essa frouxidão da parede vaginal anterior aqui - isso é apenas parede vaginal. E então, com base em seu prolapso, bem como em seus sintomas, provavelmente vamos deixar essa parede anterior como está. Esta é uma paciente com uma história complicada de disfunção do assoalho pélvico. Vou apenas demonstrar seu exame da parede posterior - que inclui basicamente desde o parto, ela notou uma abertura significativa e peso do assoalho pélvico, e isso é apenas pele perineal essencialmente que foi montada com muito pouco músculo aqui do períneo e uma retocele muito grande e aberta. Ela teve constipação desde a infância por alguma disfunção do assoalho pélvico que ela tem como linha de base, mas isso foi exacerbado pelo parto, de modo que todos os dias ela está se imobilizando para defecar e tem pressão pélvica significativa e dor posteriormente. Então, é por isso que estamos aqui hoje.

CAPÍTULO 3

Então vamos em frente, e vamos fazer os lappets primeiro, só para... Feito isso, vamos injetar. Estamos injetando 0,25% com epi. Você pode ver que isso é realmente apenas tecido vaginal. Eu provavelmente o levaria na base do lappet, mas não mais. Okey. Então eu estava pensando, se eu fizer uma incisão aqui, então podemos retirá-la aqui e aqui, removê-la e fechá-la verticalmente. Certo. Então, provavelmente vou pedir que você faça um mais... Ainda mais amplo lá. Sim, porque basicamente faremos uma incisão elíptica. Eu poderia até fazer você fazer isso. Okey. Simpático. Vamos apenas ter certeza de que estamos felizes - tão felizes deste lado. Eu quase me sinto como o mais pequenino... Sim, mais ou menos aqui? Uh huh. Venha com esse vaso sanguíneo. Então eu vou meio que gozar... Sim. Vamos ver onde isso vai. Sim, adoro. Vá até aquele canto, sim. Isso é bom, tudo bem. Tecido saudável. 2-0 Vic. Tudo bem. Isso está apenas lhe dando um pouco de exposição, não é particularmente... Mordidas grandes e agradáveis também. Se você puder. Quer ficar por trás disso? Sim, eu adoro isso. Deixe-me me livrar disso. Você quer fazer um cisto depois disso, ou...? Eu não acho que fizemos um cisto para este. Esta é uma dissecção tão superficial e não lateral que - literalmente estamos apenas fazendo a parede vaginal, mas reparando-a aqui com espessura total. Eu amo que você esteja fazendo espessura total. Você sabe o que quero dizer, como se eu sentisse que às vezes você pode perder de vista onde está a mucosa. Sim. E acho que é assim que obtemos tecido de granulação e cicatrização prejudicada. Como você pode ver, como quando recebemos nossa restauração perineal, simplesmente não ter isso será muito confortável para ela.

CAPÍTULO 4

Então, agora estamos colocando grampos de Allis no remanescente himenal, tentando determinar quais serão os limites de nossa dissecação lateralmente. Pegue-o. Eu não- acho que este precisa ser um pouco alto. Okey. Ainda poderia ser um pouco mais apertado. Okey. Faça isso. O que você acha? Parece bom. Você tem água? Você não tem nenhum. Hesito em ir mais alto do que isso em um jovem, pré-menopausa ... Você provavelmente poderia, apenas um pouquinho. Sim, você está puxando? Sim. Então, mesmo que ligeiramente, eu aceitaria. É como se estivesse bem no outro Allis. Sim. E esse também. Basicamente, reunindo seus Allises para inspecionar o que seu... Isso vai ser muito melhor. O diâmetro estará no final do procedimento. Okey. Você tem aquela Marcaine com epi, por favor?

Tudo bem, então estamos injetando Marcaine com epi. Injetando com 0,25% de marcaína com epi- isso é usado para hidrodissecção e também para hemostasia. Às vezes, com a colporrafia posterior em geral, você pode ver áreas de cicatrizes e enrugamentos, particularmente na parede vaginal posterior, e muitas vezes você pode usar sua hidrodissecção para até mesmo trazer um pouco desse enrugamento, como ali você verá que traz essa área de dissecção direto para você e torna um pouco mais fácil - você pode ver que isso trará um pouco a parede vaginal. Obrigado.

CAPÍTULO 5

Então começamos fazendo uma incisão linear. Às vezes, fazemos uma incisão em V. Observe que os pacientes têm mais dor perineal às vezes por causa disso. Não é realmente necessário, como você verá quando fecharmos. Esses Allises - se você colocá-los em um SNaP com um elástico, isso permite um movimento um pouco mais sutil. Se você não tem outro assistente, eles são realmente muito úteis. Esses cortes iniciais muitas vezes podem ser a parte mais difícil, porque é aqui que todas as cicatrizes perineais de lacerações obstétricas e episiotomia tendem a ocorrer. Muitas vezes, este é o lugar onde você deseja iniciar sua dissecação. Você pode ver se você faz uma casa de botão, você pode simplesmente pegá-la e... Dando uma tacada nela - são tesouras Aesculap, basicamente Mayos afiadas, mas certamente Metzenbaums também funcionam lindamente. Apenas certifique-se de que você... Eu vou manter. Você quer continuar? Então, mantendo as pontas desse instrumento para evitar qualquer parede posterior, acho que você provavelmente nem precisa avançar se quiser ... Você pode ver que ela entra e sai, e um pouco de dispersão no momento ajuda até mesmo a fazer um pouco dessa dissecção lateral. Nós vamos pegar este. Eu sou? Sim. Eu sinto que é mais fácil.

Sim, absolutamente. Então você sempre pode levá-lo mais para cima e muitas vezes abaixo da mucosa vaginal, nós vamos. Então agora ela está tirando um pouco disso. E com uma esponja Ray-Tec aberta bastante, você pode permitir alguns... Então você pode ver esse tecido retovaginal que estamos retirando. E parte disso seremos capazes de fazer até mesmo sem rodeios. Você pode ver que derrubar isso de forma muito metódica nesse plano, particularmente nas áreas de cicatrizes, é realmente importante. Então, a esponja Ray-Tec abriu muito do caminho, fornece a quantidade certa de tração. Então, contra-tração, você pode ver que este é exatamente o avião, e isso cai lindamente sem qualquer resistência. Cuidado aqui. Sim. Então... Está bem ali. Sim. Eu acho que, na verdade, tudo se resume assim. Sim, estou vendo. É por isso que está ficando tão fino. Pronto, é isso que queremos. Então, tudo isso é interno, e isso é o seu externo. Você vai querer levá-lo logo abaixo disso, sim. O que estamos fazendo é garantir que você possa ver - nós os chamamos de nossos Allises que nunca se movem, os dois primeiros, e isso lhe dá seu ponto de etiqueta inferior e himenal. Sim, coloque isso aqui, e dessa forma podemos simplesmente liberar. Você... ainda mais do que isso. Eu só quero que eles caiam porque então poderemos - queremos entrar lá. Ok, vamos a este. Okey. Na verdade, antes de irmos, vamos dar um pouco de... Fantástico. Amei isso. Boa foto.

Tudo bem. Desculpa. Você pode ver essas fibras, como elas permitem delinear onde está seu avião e, com esta esponja Ray-Tec, você pode derrubá-la, mas muitas vezes, se houver alguma resistência, farei isso bruscamente apenas para permitir uma dissecção muito controlada dessa área. Segurá-lo anatomicamente em vez de quase invertê-lo mais assim, às vezes é útil porque você pode manter esse plano de onde você pode ver, você sabe como você pode ver essas fibras muito mais facilmente. Eu sinto que evito a abertura de botões dessa maneira.

CAPÍTULO 6

Assim, o reparo de defeitos específicos do local versus a plicatura imbricada da linha média foi estudado e, geralmente, acredita-se que provavelmente não há vantagem específica de um sobre o outro. Estou achando isso para sentir... É mais forte lá? Isso é uma coisa mais forte. Isso certamente não é. Então, deixe-me mostrar - para que você possa ver essa restauração - isso é uma coisa boa aqui. Então, isso provavelmente lá em cima vai ser bom. Você pode ver - aqui é fino. Essas coisas... Talvez possamos fazer um site específico lá. Na verdade, se isso - veja como isso é bom. Oh sim. Então, agarre onde estou. Vá para baixo como estou, acho que vai ser mais fácil - o que eu quero fazer é demonstrar - isso é basicamente aliviar tudo. Com a mão retal, nada passando. Você pode ver um pouco aqui - vamos conseguir isso bem. Mas isso restaura completamente a protuberância e o septo retovaginal. Talvez um PDS dure mais, provavelmente é uma boa ideia. Tudo bem, você tem? Sim, o 2-0, não 0.

Ok, então vamos pegar isso primeiro, e depois eu vou voltar e pegar aquele canto e coisas do gênero. Sim. É aqui que muitas vezes vou apontar onde está minha sensação desse defeito específico do local. E mesmo que você precise tomar alguns, tudo bem. Tento minimizar o número de nós que tenho de PDS. Então você está pensando que vamos começar aqui... No bolso de canto. E então podemos colocar, você sabe, algo lá em cima, mas eu colocaria este no bolso do canto. Então, e vou deixar isso de lado agora. Sim. E o que eu quero fazer por você agora é - sim - é retratar isso. Basicamente, você está colocando o início do defeito específico do seu site onde deseja que ele esteja. Certo, então é aqui que eu pensaria. Sim. Você está bem. Eu tenho uma mão no reto. Okey. Então, eu realmente ... Vou apenas verificar a fáscia posterior. Sim. Costumo deixar minha mão, meu dedo esquerdo, no reto para muito desse reparo apenas para me permitir acessar tecido retovaginal suficiente e não comprometer o que estou usando, e ainda assim saber que não estou no reto. Sim. Coisas importantes. Você tem esse nó apertado, bom. Sim, eu faço - dois back-hands ... Sim. Vamos fazer um PDS em execução sobre isso. Eu não costumo usar muito PDS, principalmente à medida que você se aproxima do intróito, por causa do atraso absorvível e... Posso pegar os Browns? Obrigado. Tudo bem, então agora vou voltar a usar o... Isso é muito... Indo aqui primeiro. Claro, então vá, eu quero que você esteja, sim, mais alto e lá. Okey. Para isso, esse primeiro eu quero, é basicamente o seu... Apenas- estou verificando você. Não é - isso não é uma mordida muito boa. Tire-o. Você quer ser, sim. Bom, e vou verificar. Isso é bom. Então você vai me sentir se eu chegar perto de você? Eu sou, então eu costumo ter um dedo no reto principalmente porque a cada ponto eu costumo verificar porque eu realmente não quero saber no final do caso. Sim. E então, algumas pessoas vão - eu não estou, e, novamente, vamos olhar de forma muito inteligente para onde estamos colocando isso porque, à medida que continuarmos, isso será muito mais óbvio. Mas quando você começa, você pode ver que há uma quantidade decente de tecido que eu realmente acho que faz parte da parte dele aqui. E então precisaremos trazer essas coisas à tona. Então, eu começaria com isso se aproximando aqui. E eu realmente sinto que - vamos apenas reencontrá-lo, eu sinto que foi - isso também vai acontecer. Então eu acho que há isso no meio. Estamos tentando cobrir isso ou você quer trazê-lo? Você sabe, isso não parece tão ruim para mim. Para ser honesto, ela tem muito - ela tem muito tecido ótimo deste lado, o que é interessante, certo? Porque é aqui que estavam todas as cicatrizes. Então eu sinto que isso precisa - eu não quero puxar muito. Certo, então começamos com isso, certo? Nós queremos - você pode segurar isso para mim? Como o que eu realmente quero- é... Onde foi isso- Para onde isso foi? Porque você sente o quão fino isso é aqui? Para isso, queremos cobrir isso. Parece que fica coberto com isso - para aquilo. Você sabe o que quero dizer? Como se você estivesse trazendo isso. Então vai haver- haverá 2 reparos diferentes. Tipo, você vai colocar isso aqui... E então vamos trazer isso à tona. Isso vai ser criado, mas isso tem que ir com ele. Mas eu quero apenas ter certeza de que nós restauramos isso onde queremos. Tipo, você vê como isso é uma coisa boa aqui? Você sente? Sim. Então, bem aqui.. Ah. Certo, então estávamos meio que olhando para isso quase assim. Mas isso é difícil, não há muito disso. Ela tem algumas coisas boas, como se tudo isso fosse ótimo, e isso se conecta com aqui. Acho que pode acabar sendo assim. Essas coisas aqui são realmente boas. Okey. Então você pode ver o reto dela aparecendo aqui. Então o intervalo dela é assim. Uh huh. Então, isso ainda é um resquício de bem. Isso tem que subir aqui. Puxe suas coisas para cima. Minhas coisas estão lá. Isso é o que você quer. Ok, então eu vou pegar isso. Sim. Para começar. Bem aqui? Mm hmm. Portanto, o problema é que se você tomou isso medialmente, você - vamos conectar nada a nada. Mm hmm, bem, é por isso que eu acho que - esses dados são ... Então você pode ver que isso vai ser uma glória - como se fosse um belo reparo. Você pode ver a quebra aqui. É quase como agora assim. Ei, então aqui, como você pode ver - isso é uma coisa importante, você pode realmente ver isso agora, para onde isso vai. Portanto, a chave não é restaurá-lo como aqui em cima, é restaurá-lo daqui de baixo. Então, isso vai funcionar muito bem, sem qualquer tensão, e então basicamente vai dar a volta. Você quer que eu goze assim, então? Sim. Mm hmm. Você está bem com uma mordida? Agora estamos transmitindo isso. Veja, isso é apenas ficar para baixo É muito, muito bom. Só para fortalecê-lo um pouco mais. Mm hmm. Estou me sentindo como, você vê como isso foi totalmente reduzido? Você não está nem perto do reto aqui. Bem, e a quantidade apropriada - quero dizer, um dedo no reto agora está nos permitindo obter as mordidas que queremos para realmente restaurar esse septo retovaginal. Sim. Deixe-me pegar um bom aqui, contornar esses navios, e então eu vou mergulhar, e ... Sim. Isso é exatamente o que eu quero, certo, você vai gostar de entrar lá em algum lugar. Sim. Isso é- sim, sim, você está apenas amarrando isso, então pegue alguma coisa. Eu não estou no reto. Tudo bem, então a parte que estou questionando é se devemos fazer algo com esse quadrante superior esquerdo. Sim, como aqui. Sim, como com um pouco de corrida? De como 2-0 Vicryl? Tanto faz. Sim, então agora vamos terminar isso. Deixe-me voltar ao reto. Sim, bom. Sim, eu quero, eu quero que você traga, sim, eu quero que seja... Você quer que eu desça um aqui e depois suba e dê a volta? Porque vamos ter que anexar tudo isso também. Sim, então você vai pegar - por que você não pega isso aqui embaixo. E então faremos o que chamamos de arco-íris - você sabe, o ponto do arco-íris de maio? Então, muitas vezes nos referimos a esse ponto que estamos prestes a fazer como um ponto de arco-íris. Em geral, carregado como canhoto e, em seguida, anexando apenas a área proximal do septo retovaginal que estamos reparando sobre si mesmo. Você pode ver que há - começamos naquele canto e descemos, mas eu só quero trazer isso à tona e restaurá-lo. Você pode ver a borda lá. Então, vai ser mais ou menos isso aqui. Sim. Feliz com isso? Sim. Não vá muito longe. Seja gentil com seus puxões. Tudo bem, vou colocar isso realmente- nisso. E eu sinto que isso é bom. Não há caça acontecendo, o que é bom. Temos um pouco de resumo da parte que vamos extirpar. Você vai amarrar isso em breve? Você não quer ir até o fim então, ou? Não, você pode. Isso é bom, coisa difícil. Você está fechado, então eu apenas amarraria isso. Okey. Mm hmm, bom. Tudo bem, agulha de volta. Obrigado.

CAPÍTULO 7

Então, às vezes, com um reparo de defeito específico do local, você terá várias quebras e vários... Você está bem se eu levar... Incisões, mm hmm. Este era bastante evidente e bastante óbvio. Mas vamos em frente agora - você quer aparar este lado primeiro. Como você pode ver quando estamos aparando isso, ficar de olho no que está abaixo e meio que garantir que estamos abaixo de todas as casas de botão. Se você estiver com a casa de botão baixa e estiver preocupado com isso, sempre poderá fazer isso em dois também. Vou mudar isso um pouco. Eu quase erro por deixar mais vagina do que menos porque acho que é o que você está fazendo por baixo que mais importa, e a vagina se restaura, então se estiver esticada, ela pode se desesticar, mas em geral vamos apenas aparar essas bordas, mas não muito aqui. Sim, isso é ótimo. Eu adoro. Logo abaixo deste Allis, e apenas - traga-o para cima em direção a lá, sim - você corta - sim, exatamente como, leve em direção a um não-botão - não a uma orelha de cachorro.

CAPÍTULO 8

Você quer fazer alguma - você quer fazer mais camadas ou algo assim? Quando descemos? Podemos dar um...? Sim, a restauração perineal? Mm hmm, perfeito. Dando mordidas de espessura total. Puxe - sim, para baixo. Bom. Está um pouco sangrento aqui. Aqui, você quer pegar? Mm hmm. Eu quero juntar um pouco disso, embora seja uma plicatura tão boa - como se eu não quisesse ter uma plicatura na linha média, especialmente em um jovem, você sabe o que quero dizer? Não paciente na menopausa. E certifique-se de que construímos esse períneo embora seja bom. Eu quero que você faça isso - sim, continue, boas mordidas grandes, porém, eu não gosto de pouco. E então vamos parar em breve, certo? Provavelmente... Eu provavelmente simplesmente pararia. Sim, eu concordo. E agora pegue seus pontos e faça seus pontos. Okey.

CAPÍTULO 9

Então, eu seria metódico. Você coloca alguns aqui primeiro? Ou você apenas? Às vezes, você quer que eu coloque um pouco lá em cima? Eu faço. Então, agora o que estamos fazendo é fazer uma restauração do septo retovaginal um pouco mais superficialmente, e eu vou agarrar ... Tão alto ainda. Mais alto ainda? Sim, como se você ainda estivesse no septo retovaginal. Então eu apenas dobraria - não me mova. Maravilhoso, perfeito. Então, gosto de pensar nisso quase como dois planos de restauração, isso e isso. Então, vamos colocar alguns para permitir isso também. Vou tirar isso se estiver tudo bem. Eu quero vir... Estes são realmente importantes para deixá-los largos e separados - sim - como profundos e largos, sabe? Quer um 0 para qualquer um desses Vou pegar um 0. Estamos pensando nisso quase em termos de dois planos, então esse plano horizontal e esse plano mais vertical do corpo perineal, e ainda estamos restaurando esse plano horizontal. Vá em frente. E- bom e largo, sim, bom. Sim, e superficial para outras mordidas. Sim. Sim. E então, novamente, curto. É perfeito. É importante tomá-los em duas mordidas porque você não quer prejudicar o lado certo. Então você pode ver, nós já restabelecemos essencialmente um novo corpo perineal. Aqui. E acho que provavelmente precisamos cortar esse pouco ... Sim, concordo. Perfeito. Adoro - nós temos, mesmo assim, basicamente restaurando este lindo - eu sei. Porque agora precisamos fazer como o períneo, certo? O que eu estou querendo saber é como... Sim, sim. Eu adoro isso - vamos fazer um ponto em U aqui. Sim. Estamos recebendo agora os músculos perinei transversos profundos e superficiais que estão aparecendo assim, e agora estamos restaurando-os. Sim, eu quero ir mais fundo, talvez, ou você entendeu? Vamos ver o que pensamos disso. Sim, eu vejo isso. Há um pequeno divot lá. Se houver um divot aqui, vamos retirá-lo. Sim. Você acha que foi da sua mordida? Não, acho que estava lá, mas quero saber se consertei. Oh, parece muito bom.

CAPÍTULO 10

Sim. Eu sei. A parede vaginal se acomodará novamente e... O que eu quero saber é como, é que... Sim. Sim. Eu amo o que você está fazendo. Isso é exatamente o que eu queria que você fizesse. Perfeito. É muito importante restaurar as estruturas de suporte embaixo da vagina, e a própria vagina se abaixará e se desesticará, se você quiser. Mm hmm, isso é perfeito. Okey. Isso é exatamente o que eu tinha - tome em duas mordidas, tome em duas mordidas. Eu não quero que isso rasgue, você sabe o que quero dizer, acho que às vezes nós- vamos em frente, sim. Perfeito, isso é exatamente... Portanto, o importante é continuar com mucosa de espessura total para mucosa de espessura total. Algumas mordidas eu vou trancar, algumas mordidas eu não vou trancar. Na maioria das vezes eu não bloqueio. Mas... À medida que nos aproximamos do intróito, também é importante alinhá-lo. Então, eu estaria dando mordidas mais próximas deste lado e mais adiante, certo? Assim daquele lado? Sim, tão mais perto do seu lado - bom, de espessura total ... Então isso aqui em cima é? Mm hmm, sim. Você queria que isso acontecesse, certo? Sim, eu realmente quero - eu quero isso, não tenho certeza ... Sim, não é - nem faz parte disso, quero dizer, posso trazer isso à tona e... Está saindo. Porque originalmente era isso que eu estava planejando trazer. Sim, eu quero isso, assim provavelmente deveria estar lá. Isso é- eu só quero ter certeza de que você está mais fundo aqui. Você sabe o que estou dizendo? Ok, sim. Você vê como é um pouco assim? Mas eu quero gostar de vir... Sim. Okey. Tudo bem, acho que estamos... Eu acho... Você acha o quê? Você vai enterrar, dirigir e voltar. Qual é o seu plano agora? Então, meu plano é trazer isso aqui. Sim. E então enterre, desça abaixo. Claro, perfeito. É isso...? Sim, estou compartilhando. Eu ia tratá-lo como um obstetra. Sim. Já que ela é tão jovem. E isso podemos fazer... E vá muito- e então- sim, traga... Esse carinha. De perto, sim. Então vá acima, você sabe o que quero dizer? Acima do hímen, e isso o levará até lá. E então você vai enterrar, certo? Você quer que eu venha aqui? Por que você não vai além disso um pouquinho, mm hmm. Isso é o que eu normalmente faria como ... Você poderia apenas... Então, o que quer que seja isso agora vai para - sim - eu gosto. O mesmo acontece com esse número. Mm hmm, sim. E então faça a mesma coisa do outro lado apenas para- Então agora estamos basicamente começando. Tire um pouco do espaço, porque você chama isso de seu ponto de mergulho, certo, foi isso? Mais ou menos. Quer dizer, eu... Sim. Acho que estávamos dizendo a mesma coisa, e eu estava apenas me certificando de que - porque você vê como você trouxe isso à tona? Sim. E agora, assim como uma laceração obstétrica, estamos terminando. Isso deve preencher esse espaço e, em seguida, trazê-lo de volta. Mm hmm, sim, eu concordo. Quase nada que eu faço é muito superficial e superficial nessas mordidas. Você sabe o que quero dizer, porque é...? Você deseja restaurar o tecido. Uma coisa que você notará é que o backhand do outro lado torna muito mais fácil acessar tecido suficiente. Você nunca quer encurtar seus lenços para que seu ponto caia. Sempre permanecendo paralelo ao plano sagital do paciente. Então você pode ver que os pontos que estamos fazendo estão entrando, saindo, entrando, saindo - quase nessa direção enquanto marchamos para frente. E eu acho que isso é importante porque às vezes uma incisão transversal aqui pode criar esse degrau apenas na crista vaginal transversal posterior ou distal. Acho que posso remover isso. É apenas hímen. É apenas um pequeno remanescente himenal aqui. Então, estamos marchando novamente, paralelo ao plano sagital do paciente, passando pelo hímen, e então vamos ancorá-lo e amarrá-lo. Então ela não sentirá o nó. Não muito longe. Vamos irrigar um pouco.

CAPÍTULO 11

Como você pode ver, exame retal para confirmar a ausência de suturas no reto e bela redução dessa retocele, que não está mais presente. Só para demonstrar. Aí está. Bom. Sem suturas. Pós-anatomia.

CAPÍTULO 12

Acho que no pós-operatório o importante é evitar a constipação. Então, dizemos aos nossos pacientes com certeza se eles estão tomando narcóticos para ter certeza de que eles realmente usam laxantes pós-operatórios e / ou amaciantes de fezes. Então todo mundo está tomando um amaciante de fezes e uma dose de laxante diariamente. Se eles estiverem muito soltos, eles podem titular isso para sua própria biologia. Acho que as maiores complicações que procuramos são a dispareunia, que é uma relação sexual dolorosa. E- constipação recorrente, prolapso recorrente. Portanto, prolapso, ou relaxamento do assoalho pélvico, ou quando um paciente pode sentir uma protuberância vaginal, pode variar dependendo de qual é a etiologia dessa protuberância vaginal, então se é a parede vaginal anterior ou a bexiga passando e se projetando, algo que conhecemos como cistocele, se for a parede vaginal posterior, como neste caso é uma retocele. E eu acho que alguns dos sintomas e algumas das etiologias podem ser semelhantes, então esforço recorrente, constipação, qualquer coisa - levantamento de peso ou levantamento recorrente, pacientes que, você sabe, trabalham empacotando caixas em caminhões - essas são pessoas que correm mais risco de relaxamento do assoalho pélvico e recorrência disso, mesmo que não seja uma recorrência de, neste caso, sua retocele, mas sim prolapso uterino ou sua cistocele. Então, essas são áreas de oportunidades. Portanto, a maior complicação que gosto de ver é evitar a constipação. Portanto, os pacientes que tomam narcóticos no pós-operatório certamente correm o risco de constipação e, portanto, é muito importante gerenciar isso desde o início. O que eu acho muito importante com uma colporrafia posterior está relacionado à quantidade de frouxidão vaginal que existe. Portanto, a tentação de tirar muita mucosa vaginal posterior e fazer o reparo da mucosa muito apertado para fazer o prolapso parecer ter desaparecido, é uma coisa muito tentadora de se fazer, mas na verdade - quase se você não tirasse a parede vaginal relaxada e o excesso de parede vaginal, a vagina se restaurará quando não estiver em constante alongamento e tensão, Portanto, uma parte realmente crítica para isso é garantir que o reparo do tecido conjuntivo subjacente e das estruturas de suporte seja sólido, e isso é muito importante.