直腸膨出の部位特異的後結珠および会陰結核形成

第1章

患者さんは若い女性で、長年骨盤底機能障害と便秘の既往があり、ここ数年で数回経膣分娩を経験しています。会陰部のひどい裂傷ではありませんでしたが、症状が悪化しているのに気づく程度でした。排便機能障害の症状としては、便秘、悪化する便秘、ほぼ毎日または排便が必要なたびに添え木をつけて排便し、排便が不完全でした。私たちの手術は後膣壁の手術で、そこが症状が本当に出ていた場所でした。この患者さんでは、前方膣壁の緩みや、膣ラペットと呼ばれるものがありました。これは膣壁の重複性で、実際には膀胱が入っていないもので、いわゆる膀胱膨れ(cystocele)と呼ばれています。そこで、手術の終わりに膣から膨らみ出るような感覚を避けようと、その内容を修正するつもりでした。それは単なる冗長な膣を表していて、本当の脱にはなりません。これが私たちが行った軽度の前方膣壁修正手術でした。後方では、後方膣膜と会陰膜形成術を行い、膣後壁を修復し、直腸膨出と呼ばれる部分を縮小させ、さらに会陰体も復元しました。この症例の冒頭で、主に会陰部の皮膚だけを組み立てており、その会陰部の皮膚の結びつきは骨盤底構造を支えていません。そこでその直腸膨出を縮小する必要がありました。後部陰唇形成の重要な部分、そして重要だと思うのは、直腸陰神経隔と呼ばれる組織を確実に回復させることです。直腸と膣の間にある組織は、その支持構造が中断される可能性があるため、その切断箇所を見つけることです。 本当に重要なことであり、それが私たちが求めていたものでした。今回は部位特異的な後方関節法(colporrhaphy)を行いました。部位特異的修復は基本的に直腸膣中隔の実際の骨折箇所を探すことで、時にはそれが目立たないこともありますが、もしそれほど目立たなければ、正中線の接合も同等の価値があることが示されています。しかし、直腸膣中隔に明らかに骨折が見られる場合は、そちらを組み合わせるのが賢明です。その場合は遅延吸収性縫合糸を使い、残りの場合はビクリル縫合糸を使いました。私が通常の縫合糸を使う理由は、いわゆる性交痛(痛みを伴う性交)のリスクを減らすためです。

第2章

今は膀胱の排液をしています。この患者は、著しい症状のある直腸膨出と会陰の弛緩を伴います。ご覧の通り、彼女には少し前壁脱があり、膣壁の重複、いわゆるラペット(ラペット)が見えます。ですので、おそらくここで前方膣壁の緩みを修正するでしょう。これは膣壁です。そして、彼女の脱と症状から考えると、おそらくその前壁はそのままにしておくつもりです。この患者は骨盤底機能障害の複雑な既往歴があります。ここから彼女の後壁検査を例行に示します。これは、出産以来、骨盤底筋が大きく開いていて重く感じているのですが、これは会陰筋がほとんどなく、非常に大きく開いた直腸瘤ができているだけです。彼女は子供の頃から骨盤底機能障害の便秘を基本としていますが、出産後に悪化し、毎日排便のために添え木をつけて排便し、後方に大きな骨盤圧と痛みがあります。だからこそ、今日ここにいるのです。

第3章

じゃあ、先にラペットをやろう、ちょっと...それができたら、注射します。エピネフリンで0.25%を注射しています。これは本当に膣の組織であることがわかります。私はおそらくラペットの根元から取ると思いますが、それ以上はしません。大丈夫です。だから、ここに切開を入れて、こことここを下にして、それらを取り除いてから垂直に閉じられると思ったんです。もちろん。だから、たぶんもっと...さらに広がっている。はい、基本的には楕円形の切開をすることになります。横断してもらうかもしれません。大丈夫です。いいね。こっち側でも幸せでいられるようにしよう。まるで一番小さな...はい、ここで?うんうん。その血管を持ってきて。だから、ちょっと...そうですね。これからどうなるか見てみよう。はい、大好きです。あの角までずっと行け、そうだ。それはいいことだ、わかった。健康な組織。2-0 ヴィック。よし。それはちょっとした露出をもらうだけで、特に...美味しくて、大きな一口も。もしできるなら。それに賛同したい?うん、大好きだよ。これを片付けさせてくれ。この後、膀胱鏡摘出をしますか、それとも...?今回は膀胱切除はしていないと思います。これは非常に表面的で横断ではない解離なので、文字通り膣壁だけを扱っていますが、ここで修復する際には全層で修復しています。全厚を使っているのが好きです。わかるでしょ、時々粘膜の位置を見失うことがある気がするんだ。はい。そして、それが肉芽組織や治癒の障害を引き起こす原因だと思います。ご覧の通り、会陰の修復手術を受けるときのように、それがなければ彼女にとってとても快適に感じられるでしょう。

第4章

今、処女膜の残骸にアリスクランプを置き、横方向の解剖の限界を把握しようとしています。取って。これはもう少し上げたほうがいいと思う。大丈夫です。まだもう少しきつくできるかもしれません。大丈夫です。そうしてください。どう思いますか。見た目はいいですね。水はありますか?君には何もないよ。若い、閉経前の...たぶん、ほんの少しだけ。はい、引っ張るんですか?そうですね。だからほんの少しだけ、私はそれを受け入れます。まるで他のアリスのままのようです。そうですね。それも。基本的には、あなたのアリスたちを集めて、あなたたちの内省の...それでずっと楽になるでしょう。直径は手術終了時に示されます。大丈夫です。マルカインのエピネフリン入りはありますか?

よし、マルカインにエピネフリンを注射する。0.25%マルカインをエピピリンとともに注射し、これは水圧解や止血にも使われます。後方膣膜形成術では、特に後方膣壁に瘢痕やしわが見られることがあります。水圧解開を使えば、そのしわを少しでも引き出すことができます。ここでご覧の通り、その解離部分を少し引き出して、膣壁が少しずつ引き出されるのがわかります。ありがとうございます。

第5章

まずは直線切開から始めます。時々V字切開をすることもあります。患者さんはそのせいで会陰部の痛みが増えることがあります。閉店時にわかるように、実際には必要ありません。このアリスは、輪ゴムでSNaPに付けると、もう少し微妙な動きができます。もし他にアシスタントがいなければ、彼らはとても親切です。これらの初期の切断は、産科裂傷や会陰切開による会陰の瘢痕が多いため、最も難しい部分となることが多いです。だから多くの場合、ここから解剖を始めるのが良いでしょう。ボタンホールを開けたら、そのまま取っていいし...彼女のために言うと、これはAesculapのハサミで、基本的には鋭いメイヨスですが、Metzenbaumも確かに素晴らしい効果があります。ただし、必ず...私は続けます。続けたいのか?だから、その先端を—器具を上げて後壁を避けるように—もし進みたいなら、おそらく進める必要すらないと思います...彼女が出入りしているのが見えますし、その時は少し広げることで、その側方の解離も少し助けになります。これを取る。私は。はい。私はその方が楽だと感じます。

はい、間違いなくそうです。ですので、さらに上に持ち込むこともでき、多くの場合、膣粘膜の下にも入れます。だから今、彼女はその一部を減らしています。そしてレイテックのスポンジをかなり開けておけば、少し...この直腸陰唇組織を除去しているのが見えます。そして、その中には率直に言っても実現できるものもあります。特に瘢痕のある部分を非常に慎重に取り除くことが非常に重要であることがわかります。だからレイテックのスポンジがかなり開いていて、ちょうど良いトラクションを提供している。逆牽引についてですが、これがまさに飛行機で、抵抗なく美しく着陸します。気をつけて。はい。だから。。。そこにあるよ。はい。実際、そういう感じだと思います。はい、見えます。だからこんなに薄くなってるんだ。ほら、それが私たちの望みです。つまり、これはすべて内面のもので、これはあなたの外面のものです。そのすぐ下に持っていくのがいいですよ、はい。私たちがやっているのは、最初の2つを「動かないアリス」と呼んでいるので、それが劣位と処女膜のタグのポイントになることです。そう、ここに置いて、そうすればすぐに解放できます。あなたが。。。それどころか。これらが下ろされてほしいんだ。そうすれば、俺たちは中に入りたいんだ。さて、これに移ります。大丈夫です。実は、行く前にちょっとだけ...素晴らしい。私の好みです。いいショットだ。

了解致しました。すみません。繊維が見えて、平面の位置を明確にできますし、このレイテックのスポンジで下ろすことも可能ですが、抵抗があれば鋭くやって、その部分を非常にコントロールされた解剖にします。解剖学的に持っていくのと、ほとんど逆さまにするのではなく、時にはその繊維が見える平面を保てるので役立つことがあります。そういう意味でボタンホールを防げている気がします。

第6章

部位特異的な欠損修復と結合的中間線の結合を比較して研究されており、一般的にどちらかに特有の優位性はないと考えられています。なんだか...そこは強いのでしょうか?これはもっと強いものだ。これは決してそうではありません。では、修復の様子をご覧いただけますので、これは本当に良い内容です。だから、ここはおそらく良いものになりそうです。ご覧の通り、ここが細いです。この物は...もしかしたら、現場特有の作品を作れるかもしれません。実は、もしこれが...見て、どれだけ素敵か。ああ、そうです。だから、私のいる場所を掴んでください。私のように下に潜るのは、もっと簡単だと思います。私が示したいのは、これが基本的にすべてを和らげているということです。直腸の手では、何も通っていません。ここに少し見えるよ。罰金を払うよ。しかし、これで膨隆と直腸膣中隔は完全に回復します。ただ、PDSの方が長持ちするかもしれませんし、おそらく良いアイデアだと思います。よし、持ってる?そう、0ではなく2-0です。

じゃあ、まずこれを掴んでから、あの角とか戻ってくるよ。はい。ここで私はしばしば、そのサイト特有の欠陥の感覚をどこに置くかを決めます。数時間で取る必要があっても大丈夫です。PDSの結び目の数をできるだけ減らすようにしています。つまり、ここから始めるつもりですか...コーナーポケットに入れた。それから、何かをそこに差し込むかもしれませんが、これはコーナーポケットに入れると思います。だから、これ以上は手放します。そうですね。そして今、私があなたにしたいのは、そう、それを撤回することです。基本的には、サイト固有の欠陥の始まりを自分の望む位置に付けているだけです。そうですね、私が考えるのはこういうことです。はい。大丈夫だよ。直腸に手を入れてるんだ。大丈夫です。実は...後筋膜だけチェックします。はい。私はこの修復の多くの間、左手の指を直腸の中に残しておき、十分な直腸陰膣組織にアクセスしつつ、使っているものを損なわずに、自分が直腸の中にいないことを確信できるようにしています。はい。大事なことだ。その結び目はしっかり締めてるね、いいね。はい、持っています。バックハンドを2回...そうですね。これについてランニングPDSを行います。特に内側に近づくにつれて、遅延吸収性や...ブラウンズをもらえますか?ありがとうございます。さて、これからまた...それはかなりの...まずはここに行く。もちろん、じゃあ行って――君には、そう、もっと高いところにいてほしいんだ。大丈夫です。この最初の作品は、基本的に君の...ただ...念のため確認してるだけだ。それは...あまり良い噛みつきじゃない。取り出せ。そうなりたい、そうだ。よし、確認してみる。いいですね。だから、私が近づいたら感じるの?私は指を直腸に突っ込むことが多いです。縫うたびに確認しがちで、ケースの終わりに知りたくないからです。はい。ですから、ある人は—私はそうではありませんが、私たちはこの配置を慎重に検討します。なぜなら、今後進めるにつれて、この問題はより明確になるからです。でも、始めると、かなりの量の組織がここに入っているのがわかります。これは実際に、ここにはその一部だと思います。それから、この件を話す必要があります。ですので、まずはここから近づくところから始めます。そして実際、もう一度見つけ直そうと感じています。これもまた訪れると思います。だから、その中間があると思います。それをカバーしようとしてるのか、それとも持ち込みたいのか?俺にはそんなに悪く見えないけどな。正直なところ、彼女はこの側にたくさんの素晴らしい組織があるのが興味深いですよね?なぜなら、ここがすべての傷跡があった場所だからです。だから、あまり引っ張りすぎたくはない気がします。そう、だから私たちはこれから始めたんだよね?それを持っていてもらえますか?本当に欲しいのは...それはどこに行ったんだ?ここがどれだけ薄いか感じる?これに――あれをカバーしたい。あれこれで隠れているような感じがする。私の言っていることが分かりますよね。そんなこと持ち込んでるみたいだろ。つまり、修理は2種類あります。例えば、これをここに置くんだろ...それから、その話をするつもりだ。これから作るけど、これも一緒に作らなきゃいけない。でも、私たちが望む場所にそれを回復させたいのです。これがどれだけ良いものか分かりますか?感じる?はい。だからここで...ああ。そうですね、私たちはほとんどこんな感じで考えていました。でもこれは難しいです。そういったものはあまり多くありません。彼女の作品は素晴らしいもので、こことつながっています。こうなるかもしれません。ここにあるものは本当に良いものです。大丈夫です。だから、彼女の直腸がここから覗いているのが見えるよ。だから彼女の休憩はこんな感じです。うんうん。つまり、これはまだ善の名残です。これはここに置かなきゃ。荷物を上げろ。俺の荷物はあそこにある。それが君の望みだ。じゃあ、これを取ってくるね。そうですね。まずは。ちょうどここに。うんうん。つまり、これを医学的に見た場合、何も何も結びつけないと結論づけてしまうということです。うん、だからこそ、そのデータは...だから、これが栄光になるのがわかります。まるで美しい修理のようです。ここでそのブレイクが見えます。まるで今のようだった。ねえ、こっちで、これは重要なことなんだ、今はどこに置くかが見えるよ。つまり、ここのように元に戻すことが鍵ではなく、下から元に戻すことです。だから、張りなくうまく組み合わせて、基本的に周りに回っていく感じです。じゃあ、こうやって来てほしいの?はい。うんうん。一口で大丈夫?今、それを伝えようとしています。ほら、これはただ下に置いたままにしてるんだ。本当に、本当に気持ちいいんだ。もう少し強化したいだけです。うんうん。なんだか、これが完全に減ってしまった気がするんだ。ここは直腸の近くじゃないよ。適切な量で、今直腸に指を入れることで、噛み傷を確実に得て直腸膣中隔を本当に回復させることができます。そうですね。ここでいいものを撮らせて、あの器の周りを回って、それから――潜って...そうですね。まさにそれが望みだよね、どこかに入り込むんだろ?そうですね。これは―そう、ただ結んでいるだけだから、何か買ってきて。直腸の中じゃない。さて、私が疑問に思っているのは、その左上四分円を何かすべきかどうかです。はい、ここら辺のことです。そう、ちょっと走るみたいな感じ?2-0のVicrylのようなもの?どうでもいい。うん、じゃあこれから――これを終わらせるよ。直腸に戻してくれ。うん、いいね。はい、私は――あなたに持ってきてほしい―そう、私はそれを...ここで一つ下って、それから上がって回ろうか?だって、それらも全部添付しなきゃいけないから。そう、だから君はここに持っていってみたら?それから、私たちが「虹」と呼ぶものをやろう――ほら、メイのレインボーステッチってやるの?だから、これからやるこのステッチを「レインボーステッチ」と呼ぶことがよくあります。一般的には左利きとして装填し、修復中の直腸膣中隔の近位部分だけを取り付けます。ご覧の通り、あのコーナーから始めて下がってきましたが、今回はそれを上げて復元したいと思います。そこに端が見えます。ですので、この辺りに沿った感じで進めます。そうですね。それで満足ですか?はい。あまり深くは行かないで。引っ張るときは優しくしてください。よし、これをこれに当てはめるよ。そして、これがいい感じだと思う。騒ぎは起きていないのが良い点です。これから削除する部分の簡単な説明があります。もうすぐ結ぶの?じゃあ、全部横断したくないの?いいえ、できます。これは良い、難しい話です。閉店中なので、これを結ぶのが良いと思います。大丈夫です。うん、いいね。よし、針を戻せ。ありがとうございます。

第7章

そのため、現場特有の欠陥修理では、複数の破損や異なる...もし私が...切開、うん。これはかなり明白で、かなり明白でした。でも今から進めます。まずはこの側を切りましょう。ご覧の通り、これをトリミングするときに、下の部分を見ながら、ボタンホールの下にいることを確認しています。もしボタンホールが低くてそれが心配なら、それも二つに分けて構いません。少し動かすよ。私はむしろ膣を多く残す方が良いと思います。なぜなら、下で何をしているかが一番重要で、膣は自然に回復するので、伸びていると元に戻ることもありますが、基本的にはその端をトリミングするだけで、ここではあまり多くは切りません。はい、それは素晴らしいですね。それが大好きです。このアリスのすぐ下で、そこまで上に持っていき、そう、切るんだ。そう、ボタンのない方向に導くんだ。犬の耳じゃない。

第8章

もっとレイヤーを重ねたいですか?もっと下に行ったら?ちょっと...?はい、会陰修復術ですか?うん、完璧だ。全厚のかじりをする。引っ張る―そう、下ろす。よし。こっちはちょっと血が出てる。ほら、取ってみる?うんうん。少しだけその部分をまとめたいんですが、とても良いプリックですが、特に若い子どもでは正中線のプライスは避けたいです。わかりますか?更年期患者ではありません。そして、会陰部もしっかりしっかり作ってください。これをやってほしいんだ。うん、続けて。でも大きくて、小さいのは好きじゃない。そしてすぐに止まるんだよね?たしか。。。多分、やめてしまうと思います。はい、私も同意します。さあ、縫い目を手に取って、縫い目をしてください。大丈夫です。

第9章

だから、私は計画的に考えるべきです。まずここにいくつか置くの?それとも、ただ?時々、あそこに置いてほしい?します。今やっているのは、直腸陰神経中隔をもう少し表面的に修復することです。そして、私が...さらに高い位置に。さらに高い?はい、まだ直腸膣中隔にいるような感じです。それなら二重に動かないでください。素晴らしい、完璧だ。だから私はこれをほぼ二つの修復の平面、これとこれのように考えるのが好きです。そのため、それも考慮するようにいくつか入れます。もしよければ、これを外しますね。行きたい...これらは幅広く分けて、深く、幅広くするために本当に重要です。これで0点をつけたいですか?私は0点を取る。私たちはこれをほぼ二つの平面、すなわちこの水平面と、会陰体のより垂直な平面という二つの平面で考えており、この水平面をまだ復元し続けています。さあ、どうぞ。そして――広くて、はい、いいですね。はい、他の噛み傷に対しては浅いです。はい。はい。そしてまた、短く。完全です。右側を損ねないように、二口に分けて食べることが重要です。ご覧の通り、私たちはすでに新しい会陰体を再確立しています。ここは。それに、この小さな...はい、同意します。完ぺきですね。大好きです。私たちは基本的にこの美しいものを修復しているのですが、そういうものを持っています。だって今度は会陰をやらなきゃいけないんだよね?私が気になっているのは...うん、うん。気に入りました。ここでUステッチをします。そうですね。今、このように見えている深部および浅い会陰部の横筋を回復させています。はい、もっと深く掘り下げたいのかもしれませんが、あなたが持ってる?これについてどう思うか見てみましょう。はい、それはわかります。そこに小さな凹みがある。もしここにくぼみがあれば、取り除きます。そうですね。噛まれた傷だと思う?いいえ、確かにあったと思いますが、直したかどうか知りたいです。ああ、なかなか良さそうだ。

第10章

はい。わかっています。膣壁が再び収容されるだろうし...知りたいのは、それは...そうですね。はい。君のやっていることが大好きだよ。これこそが君にやってほしかったことだ。完璧だ。膣の下の支え構造を回復させることが非常に重要で、膣自体がしっかりと固定され、伸びが解けます。うん、それは完璧だ。大丈夫です。まさに私が食べたものでした。二口で、二口で食べてください。破れたくないんだ、わかるだろ、時々は...どうぞ、そうだね。完璧だ、まさにその通り...重要なのは、全層粘膜から全層粘膜へと続けることです。ある噛み合わせはロックし、あるバイトはロックしない。ほとんどの場合、ロックはしません。だがしかし。。。イントロイトゥスが近づくにつれて、それを整理することも重要です。つまり、こちら側はもっと近い位置で、こちら側はもっと深く噛むということですよね?あっち側はこう?そう、つまりあなたの側にもっと近づいて、きれいで厚みのある...じゃあ、ここは?うん、そうだね。これを話題にしたかったんだろ?はい、本当に――それを外したいんです、まだはっきりしません...そう、それは...それは本当はその一部でもないんです。話を切り出すこともできるし...外れてる。もともとはこれを持ってくるつもりだったから。はい、これが欲しいです――あれがそこにあるべきだと思います。これは...君がもっと深く考えているか確認したいだけだ。わかる?うん、うん。こういう感じだよね?でも、私は来たいんです...はい。大丈夫です。よし、たぶん...思います。。。何だと思う?ダンクして、ドライブして、また戻ってくるの?今の計画は何ですか?だから、これをここに持ってくるつもりだ。そうですね。そしてダンクして、下に降りる。もちろん、完璧だ。あれは...?うん、シェアしてるよ。産婦人科のように扱おうと思っていました。そうですね。まだ若いから。そしてこれもできる...そして、すごく――そう、やってきて...この小さなやつ。 近くで見ると、そうだ。だから、上に行け、わかるだろ?処女膜の上、そうすればそこに行きます。それからダンクするんだろ?ここに来てほしいの?ちょっとだけ上に行ってみたら?うん、うんうん。これが私が普段やることだ、まさに...ただ...だから、これが何であれ、これからは...うん、気に入ったよ。だから、この番号をやってみて。うん、そうだね。そして反対側でも同じことをやって、つまり今、ほぼ始まっている。スペースを少し削って、だってあれをダンキングステッチって呼んでるんだよね?まあ、そうだね。つまり、私は...そうですね。たぶん同じことを言ってたと思うし、ちょっと確認したかっただけだよね――だって、君がその話をしたのを見たよね?そうですね。そして今、産科の裂傷のように、仕上げをつけています。そうすればそのスペースが埋められ、また戻すだけです。うん、そうだね、同意するよ。これらの噛み傷ではほとんど何もせず、浅く浅いものをしています。わかるだろ、だって...?組織を修復したいのです。もう一方の側でバックハンドをすると、十分な組織にアクセスしやすくなります。ティッシュを手短にして縫い目が抜けてしまうのは避けたいものです。常に患者の矢状面に平行に保たれます。ご覧の通り、私たちが編んでいるステッチは、ほぼこの方向に進んでいくのがわかります。これは重要なことだと思います。なぜなら、ここでの横切開が、膣の後方や遠位横稜のすぐところに段差を作ることがあるからです。それを外そうと思います。ただの処女膜だよ。ここには小さな処女膜の残骸に過ぎません。また患者の矢状面に平行に進み、処女膜を越えてから固定し結びます。そうすれば結び目を感じなくなる。そんなに遠くはない。少し灌漑をします。

第11章

ご覧の通り、直腸検査で直腸に縫合がないことを確認し、その直腸膨出がきれいに縮小されましたが、それはもう存在しません。ちょっと実演します。さあ行こう。よし。縫合もなし。解剖学後のこと。

第12章

術後で重要なのは便秘の回避だと思います。そのため、患者さんに麻薬性薬を服用しているかどうかを必ず伝え、術後の下剤や便軟化剤をしっかり増やすようにしています。つまり、みんな便を柔らかくする薬と、毎日下剤を服用しています。もし緩すぎる場合は、自分の生物学的に調整できます。私たちが最もよく気にする合併症は、性交の痛みを伴う性交痛(dyspareunia)だと思います。そして――再発性の便秘、再発性脱。例えば、脱出や骨盤底の弛緩、あるいは患者が膣の膨らみを感じることは、その膣の膨らみの原因によって異なる場合があります。例えば、前膣壁か膀胱が突き出てくる膀胱であれ、後方膣壁(この場合は直腸膨出)です。症状や病因のいくつかは似ていると思います。例えば、反発性の緊張、便秘、重いものを持ち上げる、トラックに箱を積む作業をする患者など、骨盤底の弛緩や再発のリスクが高い人たちです。たとえ再発でなくても、 この場合、直腸膨出、つまり子宮脱、つまり膀胱膨出です。そういった分野はチャンスの可能性があります。私が一番気に入っているのは便秘の回避です。ですから、術後に麻薬を服用する患者は確かに便秘のリスクがあり、初期にそれを管理することが非常に重要です。後部結腸変形で非常に重要なのは、膣の弛緩度の度合いです。ですから、後方の膣粘膜を大量に取り除き、粘膜修復を非常にきつくして脱出が消えたように見せたい誘惑は、かなり魅力的なことですが、実際には、リラックスした膣壁や余分な膣壁を一切取り除かなければ、膣は常に伸びたり張ったりしていないときに自然に回復します。 この件で非常に重要なのは、基盤となる結合組織や支持構造の修復がしっかりしていることであり、それが非常に重要です。