Rektosel için bölgeye özgü posterior kolporafi ve perineorafi

Hasta dışkıda inkontinans, kabızlık ve stres üriner inkontinans ile başvuran 38 yaşında bir kadındır. Hastada evre II posterior vajinal duvar prolapsusu saptandı. Prolapsusunun kesin cerrahi tedavisini istedi ve posterior vajinal onarımı tercih etti. Ürodinamik testte stres üriner inkontinans gösterilmiş olmasına rağmen, pelvik taban dissinerjisi ve aralıklı üriner retansiyon öyküsü göz önüne alındığında eş zamanlı midüretral askı ile devam etmeme kararı verildi. Ameliyat komplikasyonsuz geçti ve ameliyat günü taburcu edildi. İyileşmesi olağanüstüydü.

Hasta, dışkı inkontinansı, kabızlık ve stres üriner inkontinans şikayetleri ile ürojinekoloji ofisine başvuran, çölyak hastalığı öyküsü olan 38 yaşında G3P3 kadın hastadır. Biri forseps destekli olmak üzere üç vajinal doğum öyküsü var. En büyük bebeği 7 pound 14 ons idi.

Hasta, çocukluğundan beri uzun süredir devam eden ve çölyak hastalığı teşhisinden bu yana kötüleşen kabızlık bildirdi. Kolorektal cerrahi servisi tarafından takip edildi ve elektromiyografide (EMG) pelvik taban dissinerjisi ile uyumlu olarak gevşemeyen puborektalis bulundu. Dışkılama sırasında ıkınma ve vajinal splintleme yaptığını itiraf etti. Bağırsak rejimine başlandı ve ıkınmayı azaltmaya yardımcı olan pelvik fizik tedaviye yönlendirildi. Ayrıca pelvik taban fizik tedavisi ile düzelen stres üriner inkontinans semptomları vardı.

Fizik muayenesi evre II anterior ve posterior vajinal duvar prolapsusu ile uyumluydu. Arka vajinal duvar kızlık zarında idi ve belirgin rektovajinal cepleşme mevcuttu. Vajina ön duvarı kızlık zarının 1 cm üzerindeydi. Apikal destek ve toplam vajinal uzunluk normaldi. Perineal cisim normaldi; Bununla birlikte, genital hiatus 5 cm'de genişledi. Preoperatif prolapsusun grafiksel gösterimi için Şekil 1'e bakınız.

Şekil 1. POP-Q Ölçümleri
Ameliyat öncesi POP-Q ölçümlerinin grafiksel gösterimi.
Amerikan Ürojinekolojik Derneği'nin (AUGS) izniyle kullanılmıştır.

İşeme sonrası kalıntının artması nedeniyle, hastaya renal ultrason uygulandı ve böylece hidronefroz ekarte edildi.

Hastanın ürodinami testlerinde düşük volümde stres üriner inkontinans, sıkışmaya yakın idrar kaçırma ve tam işeme saptandı.

Vajinal sarkmanın tedavisi, hastanın bireysel semptomlarına ve hedeflerine bağlıdır. Seçenekler arasında beklenen yönetim, pelvik taban egzersizleri, pelvik taban fizik tedavisi, peser ve cerrahi yönetim yer alır (Şekil 2). Hasta prolapsusu rahatsız edici bulduğu için beklenti yönetimini reddetti ve kesin cerrahi tedavi ile ilerlemeyi tercih etti.

Şekil 2. Prolapsus Karar Ağacı
Prolapsus karar ağacının akış şeması gösterimi.

Hasta, minimal invaziv olan ve sadece kendi dokularını içerecek (yani ağ olmayan) bir rekonstrüktif cerrahi istediğine karar verdi.

Yukarıda tarif edildiği gibi, hastaya, prolapsus onarımı ile "maskelenmemiş" üriner inkontinans olan olası gizli stres üriner inkontinansı değerlendirmek için çoğunlukla ameliyat öncesi yapılan ürodinamik test uygulandı. Test sırasında, onarımı simüle etmek için prolapsus yükseltilir ve hasta, stres üriner inkontinansı ortaya çıkarmak için çeşitli manevralardan geçirilir. Hastada test sırasında idrar kaçırma varsa, prolapsus onarımından sonra idrar kaçırma olasılığı %58'dir. ¹ Test negatif olsa bile hastada sızıntı olma olasılığı %38'dir ve idrar kaçırmayı gidermek için ayrı bir aşamalı prosedür gerektirebilir. ¹

Önceki testlerde pelvik taban dissinerjisinin varlığı, önemli detrusor aşırı aktivitesinin varlığı ve pelvik taban fizik tedavisi ile stres üriner inkontinansın düzelmesi göz önüne alındığında, hastaya prolapsus onarımı sırasında eşlik eden midüretral askı ile devam etmemesi önerildi. Hasta planı kabul etti ve ameliyat sonrası üriner inkontinansın kötüleşebileceğini anladı.

Posterior vajinal duvar prolapsusu çeşitli şekillerde ele alınabilir. Geleneksel doğal doku posterior kolporafi, rektovajinal muskularisin orta hat plikasyonunu içerirken, bölgeye özgü bir defekt onarımı, fibromuskülarisin kırık kenarlarını yeniden yaklaştırmayı ve tüm defektleri düzeltmeyi amaçlar. Alternatif olarak, biyolojik greft ogmentasyonu ile posterior kolporrafi yapılabilir. Geleneksel doğal doku posterior kolporafi ve bölgeye özgü defekt onarımları benzer anatomik ve fonksiyonel sonuçlara sahiptir. ² Biyolojik bir greft, arka duvardaki anatomik sonucu iyileştirmez ve bir çalışma, geleneksel veya bölgeye özgü posterior kolporrafilere kıyasla domuz biyolojik greft büyütme ile anatomik başarısızlık oranının arttığını göstermiştir. ²

Klinik pratiğimiz, posterior kolporafi sırasında bulunan herhangi bir spesifik kusuru ele almaktır.

Hasta genel anestezi verilen ameliyathaneye alındı ve gırtlak maskesi hava yolu elde edildi. Venöz tromboemboli profilaksisi olarak alt ekstremitelere ardışık kompresyon cihazları yerleştirildi ve antibiyotik profilaksisi olarak intravenöz sefazolin verildi. Şeker kamışı üzengilerinde dorsal litotomi pozisyonuna getirildi. Tüm operasyon personeli ile bir mola verildi. Mesaneyi boşaltmak için Foley kateter yerleştirildi.

İlk olarak vajina ön duvar revizyonu yapıldı. Beklenen diseksiyon alanına seyreltik %0.25 Marcaine ve epinefrin enjekte edildi. Daha sonra vajinal duvar lappetleri seviyesinde, üretranın yaklaşık 3 cm proksimalinde enine bir insizyon yapıldı. Vajinal epitel daha sonra alttaki puboservikal bağ dokusundan idareli bir şekilde diseke edildi ve gereksiz vajinayı çıkarmak için kesildi. İnsizyon daha sonra 2-0 Vicryl sütür ile enine bir şekilde kapatıldı.

Daha sonra posterior onarım yapıldı. Epinefrin ile seyreltik bir Marcaine çözeltisi perineal cilt ve arka vajinal duvar altına enjekte edildi. Zayıflatılmış skarlı perineal cilt eksize edildi. Posterior vajinal duvar, alttaki rektumdan keskin bir şekilde diseke edildi. Rektosel daha sonra bölgeye özgü bir şekilde kapatıldı; İlk olarak, rektovajinal fasyanın proksimal kenarının ve her iki yan kenarının ayrıldığı fark edildi. Tüm bölgeler 2-0 PDS sütür ile yeniden bağlandı. İrrigasyon yapıldı ve mükemmel hemostaz kaydedildi. Fazla posterior vajinal duvar eksize edildi. Kesi kızlık zarının 3 cm yukarısına kadar uzanan bir dikişle 2-0 Vicryl ile kapatıldı ve tutuldu. Perineal gövdeyi oluşturmak ve genital hiatusu azaltmak için 0 Vicryl'in kesintili dikişleri yerleştirildi. Orta hat insizyonu daha sonra 2-0 Vicryl sütür kullanılarak koşarak kapatıldı. Perine submukozal ve subkutan kesintili dikişlerle kapatıldı. Rektumda dikiş olmadığını ve ön rektal duvar ile perineal gövdeye iyi bir destek olduğunu doğrulayan son bir rektal muayene yapıldı. Vajina sulandı ve hemostaz sağlandı. Foley kateteri çıkarıldı ve işlem tamamlanmış kabul edildi.

Ameliyattan yaklaşık iki saat sonra, hastaya boşluk doldurma denemesi yapıldı. Mesane Foley kateteri aracılığıyla 300 ml steril su ile dolduruldu. Foley kateteri çıkarıldı ve hasta 200 ml'den fazla işeme yapabildi, böylece işeme denemesini geçti. Akabinde tüm taburculuk kriterlerini karşıladığı için ameliyat günü evine gitti.

Hasta ameliyattan iki hafta sonra görüldü. Durumu iyiydi ve herhangi bir vajinal şişkinlik veya işeme disfonksiyonunu reddetti.

Üreter jetlerini görselleştirmek için 70 derecelik lensli sistoskopi cihazı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.