Colporrafia posterior específica do local e perineorrafia para retocele

A paciente é uma mulher de 38 anos que apresentou incontinência fecal, constipação e incontinência urinária de esforço. Ela foi diagnosticada com prolapso da parede vaginal posterior em estágio II. Ela desejava o tratamento cirúrgico definitivo de seu prolapso e optou pelo reparo vaginal posterior. Embora a incontinência urinária de esforço tenha sido demonstrada no teste urodinâmico, optou-se por não prosseguir com o sling uretral concomitante devido à sua história de dissinergia do assoalho pélvico e retenção urinária intermitente. A cirurgia foi sem complicações e ela recebeu alta no dia da cirurgia. Sua recuperação não foi digna de nota.

A paciente é uma mulher G3P3 de 38 anos com história de doença celíaca que se apresentou ao consultório de uroginecologia com incontinência fecal, constipação e incontinência urinária de esforço. Ela tem história de três partos vaginais, um dos quais foi assistido por fórceps. Seu maior bebê pesava 7 libras e 14 onças.

A paciente relatou constipação de longa data desde a infância, que piorou desde o diagnóstico de doença celíaca. Ela foi acompanhada pelo serviço de cirurgia colorretal e foi diagnosticada com um puborretal não relaxante na eletromiografia (EMG), consistente com dissinergia do assoalho pélvico. Ela admitiu esforço e imobilização vaginal durante a defecação. Ela foi iniciada em regime intestinal e encaminhada para fisioterapia pélvica, o que ajudou a diminuir o esforço. Ela também apresentava sintomas de incontinência urinária de esforço que melhoraram com a fisioterapia do assoalho pélvico.

Seu exame físico era compatível com prolapso da parede vaginal anterior e posterior estágio II. A parede vaginal posterior estava no hímen e havia bolsa retovaginal demonstrável. A parede vaginal anterior estava 1 cm acima do hímen. O suporte apical e o comprimento vaginal total eram normais. O corpo perineal estava normal; no entanto, o hiato genital estava aumentado em 5 cm. Veja a Figura 1 para uma demonstração gráfica do prolapso pré-operatório.

Figura 1. Medições POP-Q
Uma demonstração gráfica das medições pré-operatórias do POP-Q.
Usado com permissão da American Urogynecologic Society (AUGS).

Devido a um resíduo pós-miccional elevado, o paciente foi submetido a ultrassonografia renal, descartando hidronefrose.

Ela fez testes urodinâmicos que mostraram incontinência urinária de esforço em baixo volume, incontinência urinária de urgência e micção incompleta.

O tratamento do prolapso vaginal depende dos sintomas e objetivos de cada paciente. As opções incluem conduta expectante, exercícios do assoalho pélvico, fisioterapia do assoalho pélvico, pessário e tratamento cirúrgico (Figura 2). Como a paciente achou o prolapso incômodo, ela recusou a conduta expectante e preferiu avançar com a conduta cirúrgica definitiva.

Figura 2. Árvore de decisão de prolapso
Uma representação de fluxograma da árvore de decisão de prolapso.

A paciente decidiu que queria uma cirurgia reconstrutiva que fosse minimamente invasiva e que envolvesse apenas seus próprios tecidos (ou seja, sem malha).

Conforme descrito acima, o paciente foi submetido a testes urodinâmicos, que na maioria das vezes são realizados no pré-operatório para avaliar uma possível incontinência urinária de esforço oculta, que é a incontinência urinária que é "desmascarada" pelo reparo do prolapso. Durante o teste, o prolapso é elevado para simular o reparo e o paciente é levado a várias manobras para provocar incontinência urinária de esforço. Se a paciente tiver perda urinária durante o teste, ela tem 58% de chance de ter incontinência urinária após o reparo do prolapso. ¹ Há uma chance de 38% de que o paciente possa ter vazamento, mesmo que o teste seja negativo, e pode exigir um procedimento em etapas separadas para tratar a incontinência. ¹

Dada a presença de dissinergia do assoalho pélvico em testes anteriores, presença de hiperatividade significativa do detrusor e a melhora da incontinência urinária de esforço com fisioterapia do assoalho pélvico, a paciente foi aconselhada a não prosseguir com o sling uretral médio concomitante no momento do reparo do prolapso. A paciente concordou com o plano e entendeu que poderia apresentar piora da incontinência urinária no pós-operatório.

O prolapso da parede vaginal posterior pode ser tratado de várias maneiras. A colporrafia posterior tradicional do tecido nativo envolve uma plicatura na linha média da muscular retovaginal, enquanto um reparo de defeito específico do local visa reaproximar as bordas quebradas da fibromuscular e corrigir todos os defeitos. Alternativamente, a colporrafia posterior pode ser realizada com aumento biológico do enxerto. A colporrafia posterior tradicional do tecido nativo e os reparos de defeitos específicos do local têm resultados anatômicos e funcionais semelhantes. ² Um enxerto biológico não melhora o resultado anatômico na parede posterior, e um estudo realmente mostrou um aumento da taxa de falha anatômica com o aumento do enxerto biológico suíno em comparação com colporrafias posteriores tradicionais ou específicas do local. ^algarismo

Nossa prática clínica é abordar quaisquer defeitos específicos encontrados no momento da colporrafia posterior.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico, onde foi administrada anestesia geral e foi obtida máscara laríngea. Dispositivos de compressão sequencial foram colocados nas extremidades inferiores como profilaxia do tromboembolismo venoso e cefazolina intravenosa foi administrada como profilaxia antibiótica. Ela foi colocada em posição de litotomia dorsal em estribos de bengala de doces. Um tempo limite foi realizado com toda a equipe operacional. Um cateter de Foley foi colocado para drenar a bexiga.

A revisão anterior da parede vaginal foi realizada primeiro. A área de dissecção antecipada foi injetada com Marcaína diluída a 0,25% com epinefrina. Uma incisão transversal foi então feita ao nível das lappets da parede vaginal, aproximadamente 3 cm proximal à uretra. O epitélio vaginal foi então dissecado com moderação do tecido conjuntivo pubocervical subjacente e aparado para remover a vagina redundante. A incisão foi então fechada de forma transversal com uma sutura de Vicryl 2-0.

O reparo posterior foi realizado em seguida. Uma solução diluída de marcaína com epinefrina foi injetada sob a pele perineal e a parede vaginal posterior. A pele perineal atenuada e cicatricial foi excisada. A parede vaginal posterior foi dissecada nitidamente do reto subjacente. A retocele foi então fechada de forma específica do local; Primeiro, notou-se que a borda proximal e ambas as bordas laterais da fáscia retovaginal haviam sido descoladas. Todos os locais foram recolocados com uma sutura PDS 2-0 em execução. A irrigação foi realizada e excelente hemostasia foi observada. O excesso de parede vaginal posterior foi excisado. A incisão foi fechada com Vicryl 2-0 em um ponto corrido até 3 cm acima do hímen e mantida. Pontos interrompidos de 0 Vicryl foram colocados para construir o corpo perineal e diminuir o hiato genital. A incisão da linha média foi então fechada de forma contínua usando sutura Vicryl 2-0. O períneo foi fechado com pontos interrompidos submucosos e subcutâneos. Foi realizado exame final de toque retal, confirmando que não havia pontos no reto e que havia boa sustentação da parede retal anterior e do corpo perineal. A vagina foi irrigada e a hemostasia assegurada. O cateter de Foley foi removido e o procedimento foi considerado completo.

Aproximadamente duas horas após a cirurgia, o paciente foi submetido a um teste de preenchimento de micção. A bexiga foi preenchida através do cateter de Foley com 300 ml de água estéril. O cateter de Foley foi removido e o paciente conseguiu urinar mais de 200 ml, passando assim na tentativa de micção. Posteriormente, por atender a todos os critérios de alta, ela foi para casa no dia da cirurgia.

O paciente foi atendido duas semanas após a cirurgia. Ela estava bem e negou qualquer protuberância vaginal ou disfunção miccional.

Equipamento de cistoscopia com lente de 70 graus para visualização de jatos ureterais.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.