直腸膨出の部位特異的後結珠および会陰結核形成

患者は38歳の女性で、便失禁、便秘、ストレス性尿失禁を訴えました。彼女はステージIIの後膣壁脱が認められました。彼女は脱出の明確な外科的治療を望み、後方膣修復手術を選択しました。尿動力学検査でストレス性尿失禁が認められましたが、骨盤底の相乗不全と断続的な尿閉の既往歴があるため、同時期の中尿道スリングは継続しない決定がなされました。手術は複雑ではなく、手術当日に退院しました。回復は特に目立ったものではありませんでした。

患者は38歳のG3P3女性で、セリアック病の既往があり、便失禁、便秘、ストレス性尿失禁で泌尿婦人科を受診しました。彼女はこれまでに3回の経膣分娩の経歴があり、そのうち1回は鉗子補助によるものでした。彼女の最大の赤ちゃんは7ポンド14オンスでした。

患者は幼少期からの長年の便秘を報告しており、セリアック病と診断されてから悪化しました。その後、大腸外科で診てもらい、筋電図(EMG)で閉鎖性恥骨直腸筋が見つかり、骨盤底の相乗機能不全と一致しました。排便中に体を張り、膣に添え木をつけていたと認めました。腸内療法を始め、骨盤理学療法に紹介され、負担が軽減されました。また、骨盤底理学療法で改善したストレス性尿失禁の症状もありました。

身体検査の結果、ステージIIの前後膣壁脱と一致しました。後膣壁は処女膜の近くにあり、直腸膣ポケットが認められていました。前膣壁は処女膜の1cm上にありました。頂端支持と膣の長さは正常でした。会陰部は正常で、しかし、生殖器の食道裂孔は5cmに拡大しました。術前脱の図1は図1を参照してください。

図1。POP-Q測定
術前のPOP-Q測定の図示。
アメリカ泌尿婦人科学会(AUGS)の許可を得て使用。

排尿後残留物が上昇していたため、腎超音波検査を受け、水腎症は除外されました。

尿動力学検査では低量でのストレス性尿失禁、緊急性尿失禁、排尿不完全が認められました。

膣脱の治療は、個々の患者の症状や目的によって異なります。選択肢には、期待管理、骨盤底運動、骨盤底理学療法、ペッサリー、外科的管理が含まれます(図2)。患者は脱を困窮させたため、期待的な治療を断念し、最終的な外科的治療を進めることを選びました。

図2。脱出決定木
脱出決定木のフローチャート表現。

患者は低侵襲で、自分の組織のみを使った再建手術(メッシュなし)を望むと決めました。

前述の通り、患者は尿動力学検査を受けており、これは多くの場合術前に行われることで、隠匿性ストレス性尿失禁(脱出修復によって「マスクが明かされる」尿失禁)の可能性があるかどうかを評価するために行われます。検査中は修復を模倣するために脱出を上げ、患者は様々な手技を施してストレス性尿失禁を誘発します。検査中に尿漏れがあった場合、脱出修復後に尿失禁を発症する確率は58%です。¹ 検査結果が陰性であっても、患者が漏れがある確率は38%あり、失禁に対処するために別の段階的な処置が必要になることがあります。¹

以前の検査で骨盤底の相協不全が認められ、著しい解消筋の過剰活動の存在、骨盤底理学療法による圧迫性尿失禁の改善を踏まえ、患者は脱出修復時に併発する中尿道スリングを継続しないよう助言されました。患者はこの計画に同意し、術後に尿失禁が悪化する可能性があることを理解していました。

後部膣壁脱はいくつかの方法で対処できます。従来の自然組織後部結尾術は直腸陰筋の正中線の摺合を伴いますが、部位特異的欠損修復は線維筋の折れた端を近似し、すべての欠損を矯正することを目的としています。あるいは、生物学的グラフト増強を用いて後部結尾形成術を行うこともあります。従来の先天組織後部コルポーラフィおよび部位特異的欠損修復は、解剖学的および機能的に類似した結果を持ちます。² 生物学的移植片は後壁の解剖学的転帰を改善しず、ある研究では伝統的な後方コルポラフィーと比較して、豚・生物学的移植片増強によって解剖学的失敗率が増加することが示されました。²

当院の臨床診療は、後部結尾形成術の際に発見された特定の欠損に対応することです。

患者は手術室に運ばれ、全身麻酔が施され、喉頭マスクの気道が設置されました。静脈血栓塞栓症予防として下肢に連続圧迫装置が設置され、抗生物質予防として静脈内セファゾリンが投与されました。彼女はキャンディケインの鐙の背側結石術姿勢で置かれました。全スタッフでタイムアウトが行われました。フォーリーカテーテルを挿入して膀胱を排出しました。

まず前膣壁の再修正手術が行われました。予想される解剖部位には希釈した0.25%マルカインとエピネフリンを注入した。その後、膣壁ラペットの高さ、尿道から約3cm近位に横切開が行われました。その後、膣上皮は下の恥骨開血結合組織から控えめに剥離され、余分な膣を除去するために切除されました。切開部は横方向に2-0ビクリル縫合糸で閉じられました。

次に後方修復術が行われました。エピネフリンを含むマルカインの希釈溶液を会陰皮膚下および後膣壁に注射しました。細くなった瘢痕のある会陰皮膚は切除されました。後膣壁は直腸から鋭く剥離されました。その後、直腸瘤は部位特有の方法で閉じられました。まず、直腸陰神経膜の近位縁と両側の外側縁が剥離していることが確認されました。すべての部位は走行中の2-0 PDS縫合で再接合されました。灌漑が行われ、優れた止血が認められました。余分な後膣壁を切除しました。切開部は2-0 Vicrylでランニングステッチで処女膜の3cm上まで縫い、保持されました。会陰部を強化し、性器の裂孔を縮小するために、0ビクリルの断続的な縫合を挿入しました。その後、2-0ビクリル縫合糸で走るように切開部を閉じました。会陰部は粘膜下および皮下断続縫合で閉じられました。最終の直腸検査が行われ、直腸に縫合糸がなく、前直腸壁と会陰体への良好な支持があることが確認されました。膣は洗浄され、止血が行われました。フォーリーカテーテルは抜かれ、手術は完了と判断されました。

手術から約2時間後、患者は空洞の埋め戻し試験を受けました。膀胱はフォーリーカテーテルで300mlの滅菌水で満たされました。フォーリーカテーテルは抜かれ、患者は200ml以上の排尿が可能となり、排尿試験に合格しました。その後、すべての退院基準を満たしていたため、手術当日に自宅で帰宅しました。

患者は手術から2週間後に診察を受けました。彼女は順調で、膣の膨らみや排尿機能障害は否定していました。

尿管ジェットを可視化するための70度レンズ付き膀胱鏡装置。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。