Colporraphie postérieure et périnéorraphie spécifiques au site pour la rectocèle

Il s’agit d’une femme de 38 ans qui souffrait d’incontinence fécale, de constipation et d’incontinence urinaire à l’effort. On a constaté qu’elle avait un prolapsus de la paroi vaginale postérieure de stade II. Elle souhaitait une prise en charge chirurgicale définitive de son prolapsus et a opté pour une réparation vaginale postérieure. Bien que l’incontinence urinaire à l’effort ait été démontrée lors des tests urodynamiques, la décision a été prise de ne pas procéder à une bandelette mi-urétrale concomitante compte tenu de ses antécédents de dyssynergie du plancher pelvien et de rétention urinaire intermittente. L’opération s’est déroulée sans complication et elle a reçu son congé le jour de l’opération. Son rétablissement n’a pas été remarquable.

La patiente est une femme G3P3 de 38 ans ayant des antécédents de maladie cœliaque qui s’est présentée au cabinet d’urogynécologie pour une incontinence fécale, une constipation et une incontinence urinaire d’effort. Elle a des antécédents de trois accouchements vaginaux, dont l’un a été assisté par forceps. Son plus gros bébé pesait 7 livres 14 onces.

La patiente a signalé une constipation de longue date depuis l’enfance qui s’était aggravée depuis son diagnostic de maladie cœliaque. Elle a été suivie par le service de chirurgie colorectale et a constaté une puborectale non relaxante à l’électromyographie (EMG), compatible avec une dyssynergie du plancher pelvien. Elle a admis avoir fait des efforts et des attelles vaginales pendant la défécation. Elle a commencé un régime intestinal et a été orientée vers une thérapie physique pelvienne, ce qui a aidé à réduire la tension. Elle présentait également des symptômes d’incontinence urinaire à l’effort qui se sont améliorés grâce à la physiothérapie du plancher pelvien.

Son examen physique correspondait à un prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure de stade II. La paroi vaginale postérieure se trouvait au niveau de l’hymen, et il y avait une poche recto-vaginale démontrable. La paroi vaginale antérieure se trouvait à 1 cm au-dessus de l’hymen. Le soutien apical et la longueur vaginale totale étaient normaux. Le corps périnéal était normal ; Cependant, le hiatus génital était élargi à 5 cm. Voir la figure 1 pour une démonstration graphique du prolapsus préopératoire.

Graphique 1. Mesures POP-Q
Une démonstration graphique des mesures préopératoires de POP-Q.
Utilisé avec la permission de l’American Urogynecologic Society (AUGS).

En raison d’un résidu post-mictionnel élevé, le patient a subi une échographie rénale, excluant ainsi l’hydronéphrose.

Elle a subi des tests urodynamiques qui ont révélé une incontinence urinaire d’effort à faible volume, une incontinence urinaire d’urgence et une miction incomplète.

Le traitement du prolapsus vaginal dépend des symptômes et des objectifs de chaque patiente. Les options comprennent la prise en charge expectative, les exercices du plancher pelvien, la physiothérapie du plancher pelvien, le pessaire et la prise en charge chirurgicale (Figure 2). Comme la patiente trouvait le prolapsus gênant, elle a refusé la prise en charge expectative et a préféré aller de l’avant avec une prise en charge chirurgicale définitive.

Graphique 2. Arbre de décision du prolapsus
Représentation en organigramme de l’arbre de décision du prolapsus.

La patiente a décidé qu’elle voulait une chirurgie reconstructive peu invasive et qui n’impliquerait que ses propres tissus (c’est-à-dire sans treillis).

Comme décrit ci-dessus, le patient a subi des tests urodynamiques, qui sont le plus souvent effectués avant l’opération pour évaluer une éventuelle incontinence urinaire à l’effort occulte, qui est une incontinence urinaire qui est « démasquée » par la réparation du prolapsus. Au cours des tests, le prolapsus est élevé pour simuler la réparation et le patient est guidé à travers diverses manœuvres pour provoquer une incontinence urinaire à l’effort. Si la patiente a des fuites urinaires pendant les tests, elle a 58 % de chances d’avoir une incontinence urinaire après la réparation du prolapsus. ¹ Il y a 38 % de chances que le patient ait des fuites, même si le test est négatif, et qu’il puisse nécessiter une procédure distincte pour traiter l’incontinence. ¹

Compte tenu de la présence d’une dyssynergie du plancher pelvien lors des tests antérieurs, de la présence d’une hyperactivité importante du détrusor et de l’amélioration de l’incontinence urinaire à l’effort avec la physiothérapie du plancher pelvien, il a été conseillé à la patiente de ne pas procéder à une bandelette mi-urétrale concomitante au moment de la réparation du prolapsus. La patiente était d’accord avec le plan et comprenait qu’elle pourrait souffrir d’une aggravation de l’incontinence urinaire après l’opération.

Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure peut être traité de plusieurs façons. La colporraphilie postérieure traditionnelle du tissu natif implique une plicature médiane de la musculaire recto-vaginale, tandis qu’une réparation de défaut spécifique au site vise à rapprocher les bords cassés de la fibromusculaire et à corriger tous les défauts. Alternativement, une colporraphilie postérieure peut être réalisée avec une augmentation biologique du greffon. La colporraphilie postérieure traditionnelle des tissus natifs et les réparations de défauts spécifiques au site ont des résultats anatomiques et fonctionnels similaires. ² Une greffe biologique n’améliore pas le résultat anatomique dans la paroi postérieure, et une étude a en fait montré un taux d’échec anatomique accru avec l’augmentation de la greffe biologique porcine par rapport aux colporrhaphies postérieures traditionnelles ou spécifiques au site. ^deux

Notre pratique clinique consiste à traiter tout défaut spécifique constaté au moment de la colporrhaphie postérieure.

Le patient a été emmené au bloc opératoire où une anesthésie générale a été administrée, et un masque laryngé a été obtenu. Des dispositifs de compression séquentielle ont été placés sur les membres inférieurs pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse et la céfazoline intraveineuse a été administrée comme antibioprophylaxie. Elle a été placée en position de lithotomie dorsale dans des étriers de canne à sucre. Un temps mort a été effectué avec l’ensemble du personnel opérationnel. Un cathéter de Foley a été placé pour drainer la vessie.

La révision de la paroi vaginale antérieure a été effectuée en premier. La zone de dissection prévue a été injectée avec de la marcaine diluée à 0,25 % avec de l’épinéphrine. Une incision transversale a ensuite été pratiquée au niveau des boutons de la paroi vaginale, à environ 3 cm à proximité de l’urètre. L’épithélium vaginal a ensuite été disséqué avec parcimonie du tissu conjonctif pubocervical sous-jacent et coupé pour éliminer le vagin redondant. L’incision a ensuite été fermée de manière transversale avec une suture Vicryl 2-0.

La réparation postérieure a été effectuée ensuite. Une solution diluée de marcaine avec de l’épinéphrine a été injectée sous la peau périnéale et la paroi vaginale postérieure. La peau périnéale cicatrisée atténuée a été excisée. La paroi vaginale postérieure a été disséquée brusquement à partir du rectum sous-jacent. La rectocèle a ensuite été fermée d’une manière spécifique au site ; Tout d’abord, il a été noté que le bord proximal et les deux bords latéraux du fascia recto-vaginal s’étaient détachés. Tous les sites ont été rattachés avec une suture PDS 2-0. L’irrigation a été effectuée et une excellente hémostase a été notée. L’excès de paroi vaginale postérieure a été excisé. L’incision a été fermée avec du Vicryl 2-0 en un point courant jusqu’à 3 cm au-dessus de l’hymen et maintenue. Des points de suture interrompus de 0 Vicryl ont été placés pour renforcer le corps périnéal et diminuer le hiatus génital. L’incision médiane a ensuite été fermée de manière courante à l’aide d’une suture Vicryl 2-0. Le périnée était fermé par des points de suture interrompus sous-muqueux et sous-cutanés. Un dernier examen rectal a été effectué, confirmant qu’il n’y avait pas de points de suture dans le rectum et qu’il y avait un bon soutien à la paroi rectale antérieure et au corps périnéal. Le vagin a été irrigué et l’hémostase a été assurée. Le cathéter de Foley a été retiré et la procédure a été jugée terminée.

Environ deux heures après l’opération, le patient a subi un essai de remplissage de vide. La vessie a été remblayée par le cathéter de Foley avec 300 ml d’eau stérile. Le cathéter de Foley a été retiré et le patient a pu uriner plus de 200 ml, réussissant ainsi l’essai de l’annulation. Par la suite, parce qu’elle répondait à tous les critères de sortie, elle est rentrée chez elle le jour de l’opération.

Le patient a été vu deux semaines après l’opération. Elle allait bien et a nié tout renflement vaginal ou dysfonctionnement de la miction.

Équipement de cystoscopie avec lentille à 70 degrés afin de visualiser les jets urétéraux.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.