• 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. उत्पाद शुल्क पूर्वकाल दीवार Lappets
  • 4. पीछे की दीवार की तैयारी
  • 5. विच्छेदन
  • 6. कम Rectocele
  • 7. ट्रिम अतिरिक्त योनि म्यूकोसा
  • 8. योनि उपकला बंद करने
  • 9. पेरिनेओरहाफी
  • 10. खत्म योनि उपकला बंद
  • 11. अंतिम मलाशय परीक्षा
  • 12. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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साइट-विशिष्ट पश्चवर्ती Colporrhaphy और Rectocele के लिए Perineorrhaphy

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Lori R. Berkowitz, MD; Patricia L. Hudson, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

रोगी एक युवा महिला है, जिसके पास श्रोणि मंजिल की शिथिलता और कब्ज का लंबे समय से इतिहास था, और पिछले कई वर्षों में योनि जन्मों की एक जोड़ी थी। जबरदस्त पेरिनेल फाड़ नहीं है, लेकिन पर्याप्त है कि उसने देखा कि उसके लक्षण बढ़ गए थे। इसलिए, शौच की शिथिलता के लक्षण- कब्ज, बिगड़ती कब्ज, जैसे कि वह हर दिन या हर बार मल त्याग करने के लिए स्प्लिंट करेगी, जिसे उसे मल त्याग की आवश्यकता होती है, अधूरी निकासी के साथ-साथ। हमारा सर्जिकल दृष्टिकोण उसके पीछे की योनि की दीवार पर काम करना था, जो वह जगह है जहां उसके लक्षण वास्तव में थे। अब इस रोगी में, आप देख सकते हैं कि उसके पास कुछ पूर्वकाल योनि दीवार शिथिलता थी और कुछ ऐसा जिसे हम योनि लैपेट्स कहते हैं, जो सिर्फ योनि की दीवार अतिरेक हैं जो वास्तव में इसके पीछे किसी भी मूत्राशय को शामिल नहीं करते हैं, या कुछ ऐसा जिसे हम सिस्टोसेले कहेंगे। तो हमारी योजना सिर्फ इसे संशोधित करने की थी, बस इसलिए कि उसे अपनी सर्जरी के अंत में अपने इंट्रोइटस से बाहर निकलने की भावना नहीं थी, जो वास्तव में केवल अनावश्यक योनि का प्रतिनिधित्व करेगी लेकिन सच्चे प्रोलैप्स नहीं। तो, यह मामूली पूर्वकाल योनि दीवार संशोधन था जो हमने किया था। पीछे की ओर, हमने वह किया जिसे एक पश्चवर्ती कोल्पोरहाफी और पेरिनोरहाफी कहा जाता है जहां हमने उसकी पीछे की योनि की दीवार को बहाल किया, जिससे हम एक रेक्टोसेले कहते हैं, और फिर एक बहाल पेरिनियल बॉडी भी बनाते हैं। तो आप इस मामले की शुरुआत में देख सकते हैं, वह ज्यादातर सिर्फ पेरिनेल त्वचा को एक साथ रखा गया था, और उस त्वचा की पेरिनेल टेदरिंग श्रोणि मंजिल संरचनाओं के किसी भी समर्थन के लिए प्रदान नहीं करती है जो इसके पीछे हैं। और इसलिए यह वह जगह है जहां उस रेक्टोसेले को कम करने की आवश्यकता थी। पीछे के colporrhaphy के प्रमुख भागों, और मुझे लगता है कि एक महत्वपूर्ण बात, यह सुनिश्चित करने के लिए है कि आप बहाल कर रहे हैं जिसे हम रेक्टोवेजिनल सेप्टम कहते हैं, और उन ऊतकों के बीच में हैं जहां मलाशय है और योनि है- इसके बीच में, सहायक संरचनाओं को बाधित किया जा सकता है, और इसलिए ब्रेक ढूंढना, या वह रुकावट, वास्तव में महत्वपूर्ण है, और इसलिए यह कुछ ऐसा था जिसे हम ढूंढ रहे थे। इस मामले में हमने एक साइट-विशिष्ट पश्चवर्ती कोल्पोरहैफी किया था। एक साइट-विशिष्ट मरम्मत मूल रूप से रेक्टोवेजिनल सेप्टम में वास्तविक ब्रेक की तलाश में है, और कभी-कभी यह स्पष्ट नहीं होता है, और यदि यह काफी स्पष्ट नहीं है, तो मध्यरेखा में एक आवेदन को समान मूल्य का प्रदर्शन किया गया है। लेकिन निश्चित रूप से जब आप एक ब्रेक देखते हैं जो कि रेक्टोवेजाइनल सेप्टम में बहुत स्पष्ट है, तो इसके बजाय इसे एक साथ रखना विवेकपूर्ण है। हमने उस परिस्थिति में एक विलंबित, अवशोषित टांका का उपयोग किया, और फिर शेष में, एक विक्रिल सीवन। कारण है कि मैं नियमित रूप से टांका का उपयोग करता हूं, बस जोखिम को कम करने के लिए है जिसे हम डिस्पेरुनिया, या दर्दनाक संभोग कहते हैं।

अध्याय 2

तो अभी हम उसके मूत्राशय draining रहे हैं. यह एक महत्वपूर्ण, रोगसूचक rectocele और पेरिनेल शिथिलता के साथ एक रोगी है। तो जैसा कि आप देख सकते हैं, उसके पास थोड़ा सा पूर्वकाल दीवार प्रोलैप्स और कुछ योनि दीवार अतिरेक है, जिसे हम लैपेट्स के रूप में संदर्भित करते हैं- आप उन्हें देख सकते हैं। और इसलिए हम शायद इस पूर्वकाल योनि दीवार शिथिलता को यहां संशोधित करेंगे- यह सिर्फ योनि की दीवार है। और फिर- उसके प्रोलैप्स के साथ-साथ उसके लक्षणों के आधार पर, हम शायद उस पूर्वकाल की दीवार को छोड़ने जा रहे हैं जैसा कि है। यह श्रोणि मंजिल की शिथिलता के एक जटिल इतिहास के साथ एक रोगी है। मैं जा रहा हूं- बस उसके पीछे की दीवार परीक्षा का प्रदर्शन करें- जिसमें शामिल हैं- मूल रूप से उसकी डिलीवरी के बाद से, उसने महत्वपूर्ण अंतराल और श्रोणि मंजिल भारीपन का उल्लेख किया है, और यह केवल पेरिनल त्वचा अनिवार्य रूप से है जिसे पेरिनेम के यहां बहुत कम मांसपेशियों के साथ एक साथ रखा गया है, और एक बहुत बड़ा, गैपिंग-रेक्टोसेले। उसे बचपन से ही कुछ श्रोणि मंजिल की शिथिलता के लिए कब्ज था जो उसके पास बेसलाइन के रूप में है, लेकिन यह बच्चे के जन्म से बढ़ गया था, जैसे कि हर दिन वह शौच करने के लिए स्प्लिंटिंग कर रही है, और महत्वपूर्ण श्रोणि दबाव और दर्द है- पीछे की ओर। इसलिए, हम आज यहां हैं।

अध्याय 3

तो चलो आगे बढ़ते हैं, और हम पहले लैपेट्स करेंगे, बस ... ऐसा करने के साथ, हम इंजेक्शन लगाने जा रहे हैं। हम epi के साथ 0.25% इंजेक्शन दे रहे हैं। आप देख सकते हैं कि यह वास्तव में सिर्फ योनि ऊतक है। मैं शायद इसे लैपेट के आधार पर ले जाऊंगा, लेकिन आगे नहीं। ठीक। तो मैं सोच रहा था, अगर मैं यहां एक चीरा लगाता हूं, तो हम इसे यहां और यहां नीचे ले जा सकते हैं, उन लोगों को हटा सकते हैं, और फिर इसे लंबवत रूप से बंद कर सकते हैं। पक्का। तो मैं शायद आप एक और अधिक बनाने के लिए जा रहा हूँ ... वहां और भी व्यापक। हाँ, क्योंकि तब मूल रूप से हम अनिवार्य रूप से एक अण्डाकार चीरा करेंगे. मैं भी तुम इसे पार करने के लिए हो सकता है. ठीक। सुंदर। चलो बस यह सुनिश्चित करें कि हम खुश हैं- इस तरफ से खुश हैं। मैं लगभग सबसे छोटे की तरह लग रहा है ... हाँ, यहाँ की तरह? उह हहहह उस रक्त वाहिका के साथ आओ। तो मैं एक तरह से आने जा रहा हूँ ... हाँ। चलो देखते हैं कि यह कहां जाता है। हाँ, यह प्यार करता हूँ. उस कोने के लिए सभी तरह से जाओ, हाँ। यह अच्छा है, ठीक है। स्वस्थ ऊतक। 2-0 विक. ठीक है. यह सिर्फ आपको थोड़ा सा एक्सपोजर दे रहा है, यह विशेष रूप से नहीं है ... अच्छा, बड़ा काटने भी. यदि आप कर सकते हैं। इसके पीछे जाना चाहते हैं? हाँ, मैं इसे प्यार करता हूँ. मुझे इससे छुटकारा पाने दीजिए। क्या आप इसके बाद एक सिस्टो करना चाहते हैं, या ...? मुझे नहीं लगता कि हमने इसके लिए एक सिस्टो बनाया है। यह इस तरह के एक सतही और पार्श्व विच्छेदन नहीं है कि सचमुच हम सिर्फ योनि की दीवार कर रहे हैं, लेकिन इसे यहां पूरी मोटाई में मरम्मत करने में। मुझे प्यार है कि आप पूरी मोटाई कर रहे हैं। आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है, जैसे मुझे लगता है कि कभी-कभी आप इस बात की दृष्टि खो सकते हैं कि म्यूकोसा कहां है। हाँ। और, मुझे लगता है कि इस तरह से हम दानेदार ऊतक और बिगड़ा हुआ उपचार प्राप्त करते हैं। जैसा कि आप देख सकते हैं, जैसे कि जब हम अपने पेरिनेल बहाली प्राप्त करते हैं, तो यह नहीं होने से उसके लिए बहुत आरामदायक होने जा रहा है।

अध्याय 4

तो अब हम एलीस क्लैंप को हाइमेनल अवशेष पर रख रहे हैं, यह पता लगाने की कोशिश कर रहे हैं कि हमारे विच्छेदन की सीमाएं पार्श्व रूप से क्या होंगी। इसे पकड़ो। मैं नहीं करता - यह एक मुझे लगता है कि थोड़ा सा ऊपर होने की जरूरत है। ठीक। अभी भी थोड़ा तंग हो सकता है। ठीक। कर दो। तुम्हारा क्या विचार है? यह अच्छा लग रहा है. क्या आपके पास पानी है? आपके पास कोई नहीं है। मैं एक युवा, premenopausal पर है कि से अधिक किसी भी उच्च जाने के लिए संकोच ... आप शायद कर सकते हैं, बस सबसे छोटा सा। हाँ, आप इसे खींच रहे हैं? हाँ। तो कभी भी इतना थोड़ा, मैं इसे ले जाऊंगा। यह अन्य एलिस पर सही की तरह है। हाँ। और वह भी एक। मूल रूप से अपने Allises एक साथ लाने के लिए निरीक्षण क्या अपने introital ... यह बहुत बेहतर महसूस करने जा रहा है। व्यास प्रक्रिया के अंत में होगा। ठीक। क्या आपके पास एपि के साथ वह मार्केन है, कृपया?

ठीक है, इसलिए हम एपि के साथ मार्केन को इंजेक्ट कर रहे हैं। Epi के साथ 0.25% Marcaine के साथ इंजेक्शन लगाना- इसका उपयोग हाइड्रोडिसेक्शन के लिए और हेमोस्टेसिस के लिए भी किया जाता है। कभी-कभी सामान्य रूप से पीछे के colporrhaphy के साथ, आप स्कारिंग और puckering के क्षेत्रों को देख सकते हैं, विशेष रूप से पीछे की योनि की दीवार में, और आप अक्सर उपयोग कर सकते हैं, आपके हाइड्रोडिसेक्शन को भी उस puckering में से कुछ को बाहर लाने के लिए, जैसे कि सही है कि आप देखेंगे कि विच्छेदन के उस क्षेत्र को आपके लिए सही तरीके से लाता है और इसे थोड़ा आसान बनाता है- आप देख सकते हैं कि यह उस योनि की दीवार को थोड़ा सा बाहर लाएगा। धन्यवाद।

अध्याय 5

इसलिए हम एक रैखिक चीरा बनाकर शुरू करते हैं। कभी-कभी हम एक वी-चीरा बना देंगे। ध्यान दें कि रोगियों को कभी-कभी उससे अधिक पेरिनेल दर्द होता है। यह वास्तव में आवश्यक नहीं है क्योंकि जब हम बंद करते हैं तो आप देखेंगे। ये एलिसेस- यदि आप उन्हें रबर बैंड के साथ एसएनएपी पर डालते हैं, तो यह थोड़ा और सूक्ष्म आंदोलन की अनुमति देता है। यदि आपके पास एक और सहायक नहीं है, तो वे वास्तव में काफी सहायक हैं। ये प्रारंभिक कटौती अक्सर सबसे कठिन हिस्सा हो सकती है क्योंकि यह वह जगह है जहां प्रसूति संबंधी आँसू और एपिसिओटॉमी से सभी पेरिनेल स्कारिंग होती हैं। तो अक्सर यह वह जगह है जहां आप अपना विच्छेदन शुरू करना चाहते हैं। आप देख सकते हैं कि क्या आप buttonhole, आप बस इसे ले जा सकते हैं, और ... उस पर टीइंग- ये एस्कुलैप कैंची हैं, मूल रूप से तेज मायोस, लेकिन निश्चित रूप से मेटज़ेनबाम्स भी खूबसूरती से काम करते हैं। बस सुनिश्चित करें कि आप ... मैं रखने जा रहा हूँ। आप चलते रहना चाहते हैं? तो उस उपकरण की युक्तियों को रखते हुए- किसी भी पीछे की दीवार से बचने के लिए- मुझे लगता है कि यदि आप चाहते हैं तो आपको शायद आगे बढ़ने की भी आवश्यकता नहीं है ... आप देख सकते हैं कि वह अंदर और बाहर जाती है, और उस समय थोड़ा सा प्रसार उस पार्श्व विच्छेदन में से कुछ करने में भी मदद करता है। हम इसे एक लेने जा रहे हैं। मैं हूँ? हाँ। मुझे लगता है कि यह आसान है।

हाँ, बिल्कुल. तो आप हमेशा इसे आगे ले जा सकते हैं और अक्सर योनि म्यूकोसा के नीचे, हम करेंगे। तो अब वह उस में से कुछ नीचे ले जा रहा है। और एक रे-टेक स्पंज के साथ रास्ता का एक बहुत खुला है, आप कुछ के लिए अनुमति दे सकते हैं ... तो आप इस rectovaginal ऊतक है कि हम नीचे ले जा रहे हैं देख सकते हैं. और इनमें से कुछ हम स्पष्ट रूप से भी करने में सक्षम होने जा रहे हैं। आप देख सकते हैं कि उस विमान में बहुत व्यवस्थित रूप से नीचे ले जाना, विशेष रूप से स्कारिंग के क्षेत्रों में वास्तव में महत्वपूर्ण है। तो रे-टेक स्पंज ने बहुत सारे रास्ते खोले, कर्षण की सही मात्रा प्रदान करता है। तो काउंटर-कर्षण, आप देख सकते हैं कि यह वास्तव में विमान है, और यह बिना किसी प्रतिरोध के खूबसूरती से नीचे आता है। यहाँ सावधान रहें। हाँ। इसलिए।।। यह वहीं है। हाँ। मुझे लगता है कि वास्तव में, यह इस तरह से नीचे आता है। हाँ, मैं इसे देख रहा हूँ. यही कारण है कि यह इतना पतला हो रहा है। वहां, हम यही चाहते हैं। तो यह सब आंतरिक है, और यह आपका बाहरी है। आप इसे ठीक नीचे ले जाना चाहते हैं, हाँ। हम जो कर रहे हैं वह यह सुनिश्चित कर रहा है कि आप देख सकते हैं- हम उन्हें हमारे एलिसेस कहते हैं जो कभी भी आगे नहीं बढ़ते हैं, उन पहले दो, और यह आपको अवर और हाइमेनल टैग का अपना बिंदु देता है। हाँ, यह सही यहाँ डाल दिया है, और इस तरह से हम सिर्फ जारी कर सकते हैं. तुम।।। इससे भी आगे। मैं बस चाहता हूं कि ये नीचे हों क्योंकि तब हम ऐसा करने में सक्षम होंगे- हम वहां जाना चाहते हैं। ठीक है, इस एक पर। ठीक। वास्तव में, इससे पहले कि हम चलते हैं, चलो बस थोड़ा सा मिलता है ... यह बढ़िया है। इसे प्यार करो। अच्छा शॉट.

ठीक। क्षमा करें। आप उन तंतुओं को देख सकते हैं, यह आपको कैसे चित्रित करने की अनुमति देता है कि आपका विमान कहां है, और इस रे-टेक स्पंज के साथ, आप इसे नीचे ले जा सकते हैं, लेकिन अक्सर यदि कोई प्रतिरोध होता है, तो मैं इसे तेजी से करूँगा ताकि उस क्षेत्र के बहुत ही नियंत्रित विच्छेदन की अनुमति मिल सके। इसे शारीरिक रूप से पकड़ना बनाम लगभग इसे इस तरह से उलटना, कभी-कभी सहायक होता है क्योंकि आप उस विमान को बनाए रख सकते हैं जहां आप देख सकते हैं, आप जानते हैं कि आप उन फाइबर को इतना आसान कैसे देख सकते हैं। मुझे लगता है कि मैं उस तरह से बटनहोलिंग को रोकता हूं।

अध्याय 6

इसलिए, साइट-विशिष्ट दोष मरम्मत बनाम imbricating मिडलाइन प्लिकेशन का अध्ययन किया गया है, और आम तौर पर यह महसूस किया जाता है कि शायद दूसरे पर एक का कोई विशिष्ट, लाभ नहीं है। मैं यह महसूस करने के लिए पा रहा हूँ ... क्या यह वहां मजबूत है? यह मजबूत सामान है। यह निश्चित रूप से नहीं है। तो मुझे बस दिखाने दो- ताकि आप देख सकें कि पुनर्स्थापना- यह यहां अच्छी चीजें हैं। तो यह शायद ऊपर करने के लिए वहाँ अच्छा होने जा रहा है. आप देख सकते हैं- यहां पतला है। यह सामान... हो सकता है कि हम वहां एक साइट-विशिष्ट कर सकें। वास्तव में- अगर यह- देखो कितना अच्छा है। ओह हाँ। तो- जहां मैं हूं, वहां पकड़ो। जैसे मैं हूं, मुझे लगता है कि यह एक आसान होने जा रहा है- मैं जो करना चाहता हूं वह प्रदर्शित करना है- यह मूल रूप से सब कुछ कम कर रहा है। मलाशय हाथ के साथ, कुछ भी नहीं के माध्यम से जा रहा है। आप यहां थोड़ा सा देख सकते हैं- हम इसे ठीक कर लेंगे। लेकिन यह पूरी तरह से उभार और rectovaginal सेप्टम को पुनर्स्थापित करता है। हो सकता है कि एक पीडीएस लंबे समय तक चलेगा, हालांकि, यह शायद एक अच्छा विचार है। ठीक है, आपके पास यह है? हाँ, 2-0, 0 नहीं.

ठीक है, तो चलो पहले इसे पकड़ो, और फिर मैं वापस जाऊंगा और उस कोने और जैसे को पकड़ लूंगा। हाँ। यह वह जगह है जहां अक्सर मैं उस साइट-विशिष्ट दोष की मेरी भावना को टैक करूंगा। और यहां तक कि अगर आपको इसे कुछ में लेने की आवश्यकता है, तो यह ठीक है। मैं पीडीएस के समुद्री मील की संख्या को कम करने की कोशिश करता हूं। तो क्या आप सोच रहे हैं कि हम यहां शुरू करने जा रहे हैं ... कोने की जेब में। और फिर हम छड़ी कर सकते हैं, आप जानते हैं, वहां कुछ ऊपर है, लेकिन मुझे कोने की जेब में यह एक मिल जाएगा। तो, और मैं अब इसे छोड़ दूंगा। हाँ। और अब मैं आपके लिए जो करना चाहता हूं वह यह है कि हां, इसे वापस ले लो। असल में आप अपनी साइट-विशिष्ट दोष की शुरुआत को रोक रहे हैं जहां आप इसे चाहते हैं। ठीक है, तो यह वह जगह है जहां मैं सोचूंगा। हाँ। आप ठीक हैं। मलाशय में मेरा हाथ है। ठीक। तो, मैं वास्तव में ... मैं बस पीछे प्रावरणी की जांच करने जा रहा हूँ. हाँ। मैं अपने हाथ, मेरी बाईं उंगली को छोड़ देता हूं, इस मरम्मत के लिए मलाशय में मुझे पर्याप्त रेक्टोवेजाइनल ऊतक तक पहुंचने की अनुमति देने के लिए और मैं जो उपयोग कर रहा हूं उससे समझौता नहीं करता हूं, और फिर भी जानता हूं कि मैं मलाशय में नहीं हूं। हाँ। महत्वपूर्ण बातें। आप उस गाँठ को तंग, अच्छा नीचे मिल गया। हाँ, मैं करता हूँ - दो पीछे हाथ ... हाँ। हम इस पर एक चल पीडीएस करने जा रहे हैं। मैं बहुत अधिक पीडीएस का उपयोग नहीं करता हूं, खासकर जब आप इंट्रोइटस के करीब आते हैं, क्योंकि विलंबित अवशोषक और ... मैं Browns मिल सकता है? धन्यवाद। ठीक है, तो अब मैं वापस स्विच करने के लिए उपयोग करने के लिए जा रहा हूँ ... यह बहुत कुछ है ... पहले यहाँ जाओ। निश्चित रूप से, इसलिए जाओ- मैं चाहता हूं कि आप, हाँ, ऊपर और वहां हों। ठीक। इसके लिए, यह पहला एक मैं पसंद करना चाहता हूं, यह मूल रूप से आपका है ... बस- मैं आपको डबल चेक कर रहा हूं। यह नहीं है- यह एक बहुत अच्छा काटने नहीं है। इसे बाहर निकालो। आप बनना चाहते हैं, हाँ। अच्छा है, और मैं इसे जांच ेंगे। यह अच्छा है। तो अगर मैं तुम्हारे करीब आ जाऊं तो तुम मुझे महसूस करोगे? मैं हूं, इसलिए मैं- मैं मलाशय में एक उंगली रखता हूं क्योंकि प्रत्येक सिलाई के साथ मैं जांच करता हूं क्योंकि मैं वास्तव में मामले के अंत में जानना नहीं चाहता हूं। हाँ। और इसलिए, कुछ लोग करेंगे- मैं नहीं हूं, और फिर, हम बहुत चालाकी से देखने जा रहे हैं जहां हम इसे रख रहे हैं क्योंकि जैसा कि हम जारी रखते हैं, यह बहुत अधिक स्पष्ट होगा। लेकिन जैसा कि आप इसे शुरू करते हैं, आप देख सकते हैं कि ऊतक की एक सभ्य मात्रा है जो मुझे वास्तव में लगता है कि यहां इसका हिस्सा है। और फिर हमें इस सामान को ऊपर लाने की आवश्यकता होगी। इसलिए मैं यहां करीब आने के साथ शुरू करूंगा। और मुझे वास्तव में ऐसा लगता है- चलो इसे फिर से खोजें, मुझे लगता है कि यह था- यह भी आने वाला है। तो मुझे लगता है कि बीच में यह है। क्या हम इसे कवर करने की कोशिश कर रहे हैं, या आप इसे लाना चाहते हैं? आप जानते हैं, यह मेरे लिए इतना बुरा नहीं लगता है। ईमानदार होने के लिए, उसके पास बहुत कुछ है- उसके पास इस तरफ बहुत सारे महान ऊतक हैं, जो दिलचस्प है, है ना? क्योंकि यह वह जगह है जहां सभी स्कारिंग थे। तो मुझे लगता है कि इसकी जरूरत है- मैं इसे बहुत ज्यादा खींचना नहीं चाहता। ठीक है, तो हमने इसे इसके साथ शुरू किया, है ना? हम चाहते हैं- क्या आप इसे मेरे लिए पकड़ सकते हैं? जैसा कि मैं वास्तव में चाहता हूं - है ... वह कहां गया- यह कहां गया? क्योंकि क्या आपको लगता है कि यह यहां कितना पतला है? इसके लिए हम चाहते हैं कि इसे कवर करें। ऐसा लगता है कि यह इस के साथ कवर हो जाता है- उस के लिए। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? जैसे आप उस पर ला रहे हैं। तो वहाँ होने जा रहा है- वहाँ 2 अलग अलग मरम्मत होने जा रहा है. जैसे, आप इसे यहां पर रखने जा रहे हैं ... और फिर हम इसे ऊपर लाने जा रहे हैं .. यह बनाया जा रहा है, लेकिन यह इसके साथ जाना है। लेकिन मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम इसे बहाल करें जहां हम इसे चाहते हैं। जैसे, क्या आप देखते हैं कि यह कैसे पसंद है यहाँ अच्छी चीजें हैं? क्या आपको लगता है? हाँ। तो यहीं.. आह। ठीक है, तो हम इसे लगभग इस तरह से देख रहे थे। लेकिन यह कठिन है, इसमें से बहुत कुछ नहीं है। उसके पास कुछ अच्छी चीजें हैं, जैसे कि यह सब महान सामान है, और यह यहां से जुड़ता है। मुझे लगता है कि यह इस तरह से खत्म हो सकता है। यह सामान यहां वास्तव में अच्छी चीजें हैं। ठीक। तो आप उसे मलाशय यहाँ के माध्यम से poking देख सकते हैं. तो उसका ब्रेक इस तरह है। उह हहहह इसलिए, यह अभी भी अच्छे के अवशेष हैं। यह यहां ऊपर जाना है। अपना सामान ऊपर खींचें। मेरा सामान वहां है। आप यही चाहते हैं। ठीक है, इसलिए मैं इसे पकड़ने जा रहा हूं। हाँ। शुरू करने के लिए। बिल्कुल यहीं? एमएम हम्म। तो समस्या यह है कि यदि आप इसे औसत दर्जे का लेते हैं, तो आप- हम कुछ भी नहीं करने जा रहे हैं। एमएम हम्म, ठीक है कि यही कारण है कि मुझे लगता है कि- वह डेटा है ... तो आप देख सकते हैं कि यह महिमा होने जा रहा है- जैसे कि यह एक सुंदर मरम्मत है। आप यहां ब्रेक देख सकते हैं। यह लगभग अब की तरह है। अरे, तो यहाँ पर, जैसा कि आप देख सकते हैं- यह एक महत्वपूर्ण बात है, आप वास्तव में इसे अब देख सकते हैं, जहां यह जाता है। तो कुंजी इसे यहां की तरह पुनर्स्थापित करने के लिए नहीं है, यह इसे यहां से नीचे से पुनर्स्थापित करना है। तो यह किसी भी तनाव के बिना अच्छी तरह से एक साथ जाने जा रहा है, और फिर यह मूल रूप से चारों ओर जाने जा रहा है। क्या आप चाहते हैं कि मैं बस इस तरह से आऊं? हाँ। एमएम हम्म। आप एक काटने के साथ ठीक है? अब हम इसे पार कर रहे हैं। देखो, यह सिर्फ नीचे रह रहा है यह वास्तव में, वास्तव में अच्छा लगता है. बस इसे थोड़ा और मजबूत करने के लिए। एमएम हम्म। मुझे ऐसा लग रहा है, आप देखते हैं कि यह पूरी तरह से कैसे कम हो गया है? आप यहां मलाशय के पास कहीं नहीं हैं। ठीक है, और उचित राशि- मेरा मतलब है कि मलाशय में एक उंगली अभी हमें काटने की अनुमति दे रही है जिसे हम वास्तव में इस रेक्टोविजाइनल सेप्टम को बहाल करना चाहते हैं। हाँ। मुझे यहाँ एक अच्छा एक मिलता है, उन जहाजों के आसपास मिलता है, और फिर मैं नीचे डुबकी मिल जाएगा, और ... हाँ। यह वही है जो मैं चाहता हूं, ठीक है, आप कहीं न कहीं वहां जाना पसंद करेंगे। हाँ। यह है- हाँ, हाँ, आप बस इसे बांध रहे हैं, इसलिए कुछ प्राप्त करें। मैं मलाशय में नहीं हूँ। ठीक है, इसलिए जिस हिस्से पर मैं सवाल उठा रहा हूं वह यह है कि क्या हमें उस बाएं ऊपरी चतुर्थांश के साथ कुछ करना चाहिए। हाँ, यहाँ की तरह-ish. हाँ, एक छोटे से चल रहा है के साथ की तरह? 2-0 Vicryl की तरह? जो भी। हाँ, तो अब हम बस जा रहे हैं- इसे खत्म करने के लिए। मुझे मलाशय में वापस जाने दें। हाँ, अच्छा है. हाँ, मैं चाहता हूँ- मैं चाहता हूँ कि तुम लाओ- हाँ, मैं चाहता हूँ कि यह हो ... क्या आप चाहते हैं कि मैं यहां एक नीचे जाऊं और फिर ऊपर और चारों ओर जाऊं? क्योंकि हमें यह सब भी संलग्न करना होगा। हाँ, तो आप लेने जा रहे हैं- क्यों नहीं तुम यहाँ नीचे की तरह है कि ले. और फिर हम वही करेंगे जिसे हम इंद्रधनुष कहते हैं- आप जानते हैं, मई की इंद्रधनुष सिलाई? तो हम अक्सर इस सिलाई को संदर्भित करते हैं जो हम इंद्रधनुष सिलाई के रूप में करने वाले हैं। सामान्य तौर पर, एक लेफ्टी के रूप में लोड किया जाता है, और फिर रेक्टोवेजाइनल सेप्टम के उस समीपस्थ क्षेत्र को संलग्न करता है जिसे हम खुद को मरम्मत कर रहे हैं। आप देख सकते हैं कि वहां है- हमने उस कोने में शुरुआत की और नीचे आ गए, लेकिन मैं बस इसे ऊपर लाना चाहता हूं और इसे बहाल करना चाहता हूं। आप वहां किनारे देख सकते हैं। तो यह यहाँ इस के साथ की तरह होने जा रहा है. हाँ। इसके साथ खुश हैं? हाँ। बहुत नीचे मत जाओ। अपने खींच के साथ कोमल रहो. ठीक है, मैं इसे वास्तव में इस पर रखूंगा। और मुझे लगता है कि यह अच्छा है। कोई pooching पर जा रहा है, जो अच्छी बात है. हम भाग है कि हम आबकारी करने के लिए जा रहे हैं से rundown का एक सा है. क्या आप जल्द ही इसे बांधने जा रहे हैं? क्या आप इसे उस समय के पार नहीं ले जाना चाहते हैं, या? नहीं, आप कर सकते हैं। यह अच्छी, कठिन चीजें हैं। आप बंद हैं, इसलिए मैं बस इसे बांधदूंगा। ठीक। एमएम हम्म, अच्छा है। ठीक है, सुई वापस. धन्यवाद।

अध्याय 7

तो कभी-कभी एक साइट-विशिष्ट दोष मरम्मत के साथ, आपके पास कई ब्रेक और कई अलग-अलग होंगे ... तुम ठीक हो अगर मैं ले लो ... चीरों, मिमी हम्म। यह एक बहुत स्पष्ट और बहुत स्पष्ट था। लेकिन हम अब आगे बढ़ने जा रहे हैं- आप पहले इस तरफ ट्रिम करना चाहते हैं। जैसा कि आप देख सकते हैं कि जब हम इसे ट्रिम कर रहे हैं, तो नीचे क्या है, इस पर नजर रखते हुए- और यह सुनिश्चित करने के लिए कि हम सभी बटनहोल के नीचे हैं। यदि आप बटन कम करते हैं, और आप इसके बारे में चिंतित हैं, तो आप हमेशा इसे दो में भी ले सकते हैं। मैं इसे थोड़ा सा स्थानांतरित करने जा रहा हूं। मैं लगभग कम से अधिक योनि छोड़ने के पक्ष में गलती करता हूं क्योंकि मुझे लगता है कि यह वही है जो आप नीचे कर रहे हैं जो सबसे अधिक मायने रखता है, और योनि खुद को पुनर्स्थापित करती है, इसलिए यदि यह फैला हुआ है, तो यह खुद को बाहर निकाल सकता है, लेकिन सामान्य रूप से हम सिर्फ उन किनारों को ट्रिम करेंगे, लेकिन यहां बहुत अधिक नहीं। हाँ, यह बहुत अच्छा है. मुझे वह पसंद है। बस इस एलिस के नीचे, और बस- इसे वहां की ओर ऊपर की ओर लाएं, हाँ- आप काटते हैं- हाँ, बिल्कुल पसंद करते हैं, एक गैर-बटन की ओर ले जाते हैं- कुत्ते के कान की ओर नहीं।

अध्याय 8

क्या आप कोई भी करना चाहते हैं- क्या आप किसी भी अधिक परतों या कुछ भी करना चाहते हैं? जब हम और नीचे उतरते हैं? क्या हम एक ले सकते हैं ...? हाँ, perineal बहाली? मिमी हम्म, एकदम सही. पूर्ण मोटाई काटने ले लो. पुल- हाँ, नीचे। अच्छा। यह यहाँ पर थोड़ा खून बह रहा है। यहाँ, क्या आप हड़पना चाहते हैं? एमएम हम्म। मैं उस का एक छोटा सा एक साथ लाना चाहता हूं, हालांकि यह इतना अच्छा प्लिक है- जैसे कि मैं मिडलाइन प्लिकेशन नहीं करना चाहता, खासकर एक युवा में, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? रजोनिवृत्ति रोगी नहीं। और सुनिश्चित करें कि हम इस पेरिनियम का निर्माण करते हैं, हालांकि अच्छा है। मैं चाहता हूं कि आप ऐसा करें- हां, चलते रहें, अच्छे बड़े काटने हालांकि, मुझे थोड़ा पसंद नहीं है। और फिर हम जल्द ही बंद करने जा रहे हैं, है ना? शायद।।। मैं शायद बस बंद कर दूंगा। हाँ, मैं सहमत हूँ. और अब अपने टांके पकड़ो और अपने टांके करते हैं। ठीक।

अध्याय 9

इसलिए, मैं हालांकि व्यवस्थित होगा। क्या आप पहले यहां कुछ डालते हैं? या आप सिर्फ? कभी-कभी, क्या आप चाहते हैं कि मैं वहां कुछ डाल दूं? हो जाएगा। तो अब हम क्या कर रहे हैं कि हम rectovaginal सेप्टम की कुछ बहाली कर रहे हैं बस थोड़ा और सतही रूप से, और मैं हड़पने जा रहा हूँ ... इतना अभी भी अधिक है। अभी भी अधिक? हाँ, जैसे आप अभी भी rectovaginal सेप्टम में हैं. फिर मैं बस डबल कर दूंगा- हिलना नहीं। अद्भुत, सही. तो मैं इसे लगभग बहाली के दो विमानों के रूप में सोचना पसंद करता हूं, यह और यह। इसलिए हम इसके लिए भी अनुमति देने के लिए कुछ डाल देंगे। मैं इसे बंद करने जा रहा हूँ अगर यह ठीक है. मैं आना चाहता हूँ... ये वास्तव में उन्हें व्यापक और अलग-अलग पाने के लिए महत्वपूर्ण हैं- जैसे कि गहरी और चौड़ी, आप जानते हैं? इस में से किसी के लिए एक 0 चाहते हैं? मैं एक 0 लेने के लिए जा रहा हूँ. हम इसके बारे में लगभग दो विमानों के संदर्भ में सोच रहे हैं, इसलिए यह क्षैतिज विमान और पेरिनेल शरीर का यह अधिक ऊर्ध्वाधर विमान, और इसलिए हम अभी भी इस क्षैतिज विमान को बहाल कर रहे हैं। आगे बढ़ो। और- अच्छा और चौड़ा, हाँ, अच्छा है। हाँ, और अन्य काटने के लिए सतही. हाँ। हाँ। और फिर, छोटा। यह एकदम सही है। इन्हें दो काटने में लेना महत्वपूर्ण है क्योंकि आप उस दाईं ओर शॉर्टचेंज नहीं करना चाहते हैं। तो आप देख सकते हैं, हमने पहले से ही अनिवार्य रूप से एक नए पेरिनियल शरीर को फिर से स्थापित किया है। यहाँ। और मुझे लगता है कि हम शायद इस छोटे से ट्रिम करने की जरूरत है ... हाँ, सहमत हैं. पूर्ण। इसे प्यार करें- हमारे पास यह है, भले ही, मूल रूप से इस सुंदर को बहाल करना - मुझे पता है। क्योंकि अब हमें पेरिनियम की तरह करने की आवश्यकता है, है ना? मैं क्या सोच रहा हूँ की तरह है ... हाँ, हाँ। मुझे यह पसंद है- हम यहां एक यू-सिलाई करेंगे। हाँ। हम अभी गहरी और सतही अनुप्रस्थ पेरिनेई मांसपेशियों को प्राप्त कर रहे हैं जो इस तरह से आ रहे हैं, और अब हम उन्हें बहाल कर रहे हैं। हाँ, मैं और अधिक गहरी जाना चाहते हैं शायद, या आप इसे मिल गया? हम देखेंगे कि हम इस बारे में क्या सोचते हैं। हाँ, मैं यह देख रहा हूँ। वहाँ एक छोटे से divot वहाँ है. अगर यहां एक डिवोट होने जा रहा है, तो हम इसे बाहर निकालने जा रहे हैं। हाँ। क्या आपको लगता है कि यह आपके काटने से था? नहीं, मुझे लगता है कि यह वहां था, लेकिन मैं जानना चाहता हूं कि क्या मैंने इसे ठीक किया है। ओह, बहुत अच्छा लग रहा है.

अध्याय 10

हाँ। मुझे मालूम है। योनि की दीवार फिर से समायोजित होगा, और ... मैं जो जानना चाहता हूं वह ऐसा है, यह है कि ... हाँ। हाँ। मुझे प्यार है कि आप क्या कर रहे हैं। यह वही है जो मैं चाहता था कि आप करें। बिल्कुल सही। योनि के नीचे सहायक संरचनाओं को बहाल करना वास्तव में महत्वपूर्ण है, और योनि स्वयं को नीचे और अनियंत्रित कर देगी, यदि आप करेंगे, तो स्वयं। एमएम हम्म, यह एकदम सही है। ठीक। यह वही है जो मेरे पास था- इसे दो काटने में लें, इसे दो काटने में लें। मैं नहीं चाहता कि चीर जाए, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है, मुझे लगता है कि कभी-कभी हम आगे बढ़ते हैं, हाँ। बिल्कुल सही, यह वास्तव में है ... तो महत्वपूर्ण बात यह है कि पूर्ण मोटाई म्यूकोसा के लिए पूर्ण मोटाई म्यूकोसा के साथ जारी रखना है म्यूकोसा। कुछ काटने मैं ताला लगा दूंगा, कुछ काटने मैं ताला नहीं लगाऊंगा। ज्यादातर समय मैं ताला नहीं लगाता। लेकिन।।। जैसा कि हम introitus के करीब आ रहे हैं, यह भी लाइन अप करने के लिए महत्वपूर्ण है। तो मैं इस तरफ करीब काटने ले जा रहा हूँ और इस पर आगे, है ना? इस तरह उस तरफ? हाँ, तो अपने पक्ष पर करीब- अच्छा, पूर्ण मोटाई ... तो फिर यह यहाँ है? एमएम हम्म, हाँ। आप चाहते थे कि यह ऊपर आए, है ना? हाँ, मैं सच में चाहता हूँ- मैं चाहता हूँ कि बंद, मुझे यकीन नहीं है ... हाँ यह नहीं है- यह वास्तव में भी उस का हिस्सा नहीं है, मेरा मतलब है कि मैं इसे ऊपर ला सकते हैं और ... यह बंद आ रहा है। क्योंकि मूल रूप से यह वही था जो मैं लाने की योजना बना रहा था। हां, मैं चाहता हूं कि यह- इस तरह शायद वहां होना चाहिए। यह है - मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि आप यहां गहरे हैं। क्या आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? ठीक है, हाँ। आप देखते हैं कि यह इस तरह से थोड़ा सा कैसे है? लेकिन मैं आना पसंद करना चाहता हूं ... हाँ। ठीक। ठीक है, मुझे लगता है कि हम कर रहे हैं ... मेरा विचार है।।। आपको क्या लगता है? क्या आप डंक, ड्राइव करने और वापस आने जा रहे हैं। अभी आपकी क्या योजना है? इसलिए मेरी योजना इसे यहां लाने की है। हाँ। और फिर डंक, नीचे नीचे जाओ। निश्चित रूप से, एकदम सही। क्या यह...? हाँ, मैं इसे साझा कर रहा हूँ. मैं इसे एक ओबी की तरह व्यवहार करने जा रहा था। हाँ। चूंकि वह बहुत छोटी है। और यह हम कर सकते हैं ... और बहुत जाओ- और फिर- हाँ, इसे ले आओ ... यह छोटा आदमी। ऊपर करीब, हाँ. तो ऊपर जाओ, तुम्हें पता है कि मेरा क्या मतलब है? हाइमन के ऊपर, और यह इसे वहां लाएगा। और फिर आप के तहत डंक जा रहे हैं, है ना? क्या आप चाहते हैं कि मैं यहां आऊं? आप इसके ऊपर क्यों नहीं जाते हैं एक नन्हा-हाँ, मिमी हम्म। यह वही है जो मैं आमतौर पर बस की तरह करता हूं ... आप बस कर सकते हैं ... तो जो कुछ भी है यह अब जाने वाला है- हाँ- मुझे यह पसंद है। तो- इस नंबर को करें। एमएम हम्म, हाँ। और फिर दूसरी तरफ एक ही बात करें- तो अब हम मूल रूप से इसे शुरू कर रहे हैं। कुछ जगह बाहर निकालें, क्योंकि आप- आप कहते हैं कि आपकी डंकिंग सिलाई, है ना, क्या यह था? की तरह- हाँ. मेरा मतलब है कि मैं ... हाँ। मुझे लगता है कि हम एक ही बात कह रहे थे, और मैं बस यह सुनिश्चित कर रहा था कि- क्योंकि आप देखते हैं कि आपने इसे कैसे लाया? हाँ। और अब, बस एक प्रसूति laceration की तरह, हम बंद खत्म कर रहे हैं. यह उस स्थान को भरना चाहिए, और फिर बस इसे वापस लाना चाहिए। एमएम हम्म, हाँ, मैं सहमत हूँ. लगभग कुछ भी नहीं मैं इन काटने पर बहुत उथले और सतही करते हैं। आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है, क्योंकि यह है ...? आप ऊतक को पुनर्स्थापित करना चाहते हैं। एक चीज जो आप नोटिस करेंगे वह है उस दूसरी तरफ बैक-हैंडिंग पर्याप्त ऊतक तक पहुंचना बहुत आसान बनाता है। आप कभी भी अपने ऊतकों को छोटा नहीं करना चाहते हैं ताकि आपकी सिलाई बाहर निकल जाए। हमेशा रोगी के sagittal विमान के समानांतर शेष. तो आप देख सकते हैं कि हम जो टांके लगा रहे हैं, वे अंदर, बाहर, अंदर, बाहर जा रहे हैं- लगभग इस दिशा में जैसे-जैसे हम आगे बढ़ते हैं। और मुझे लगता है कि यह महत्वपूर्ण है क्योंकि कभी-कभी यहां एक अनुप्रस्थ चीरा उस चरण को पीछे या दूरस्थ अनुप्रस्थ योनि रिज पर बना सकता है। मुझे लगता है कि मैं इसे हटा सकता हूं। यह सिर्फ हाइमन है। यह सिर्फ एक छोटे से hymenal अवशेष यहाँ है. तो हम फिर से आगे बढ़ रहे हैं, रोगी के सैगिटल विमान के समानांतर, हाइमन के पीछे, और फिर हम इसे लंगर देंगे और इसे बांध देंगे। तो फिर वह गाँठ महसूस नहीं करेगा। बहुत दूर नहीं। हम थोड़ी सी सिंचाई करेंगे।

अध्याय 11

जैसा कि आप देख सकते हैं, मलाशय में कोई टांके की पुष्टि करने के लिए रेक्टल परीक्षा और उस रेक्टोसेले की सुंदर कमी, जो अब मौजूद नहीं है। बस प्रदर्शन करने के लिए। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। कोई टांके नहीं। पोस्ट एनाटॉमी.

अध्याय 12

मुझे लगता है कि पोस्टऑपरेटिव रूप से क्या महत्वपूर्ण है कब्ज से बचना है। इसलिए हम अपने रोगियों को यह सुनिश्चित करने के लिए बताते हैं कि क्या वे यह सुनिश्चित करने के लिए मादक पदार्थ ले रहे हैं कि वे वास्तव में पोस्टऑपरेटिव जुलाब और / या मल सॉफ्टनर को ऊपर उठाते हैं। तो हर कोई एक मल सॉफ्टनर और रेचक दैनिक की एक खुराक पर है। यदि वे बहुत ढीले हैं, तो वे इसे अपने स्वयं के जीव विज्ञान के लिए टाइट कर सकते हैं। मुझे लगता है कि सबसे बड़ी जटिलताओं है कि हम के लिए देखो dyspareunia हैं, जो दर्दनाक संभोग है. और- आवर्तक कब्ज, आवर्तक प्रोलैप्स। तो प्रोलैप्स, या श्रोणि मंजिल विश्राम, या जब कोई रोगी योनि उभार महसूस कर सकता है, तो यह इस बात पर निर्भर करता है कि योनि उभार का एटियलजि क्या है, इसलिए चाहे वह पूर्वकाल योनि की दीवार हो या मूत्राशय के माध्यम से आ रहा है और उभरा हुआ है, कुछ ऐसा जिसे हम सिस्टोसेले के रूप में जानते हैं, यदि यह पीछे की योनि की दीवार है, जैसे कि इस मामले में यह एक रेक्टोसेले है। और मुझे लगता है कि कुछ लक्षण और कुछ etiologies समान हो सकते हैं, इसलिए आवर्तक तनाव, कब्ज, कुछ भी- भारी उठाने या आवर्तक उठाने, रोगियों, जो आप जानते हैं, ट्रकों पर बक्से पैकिंग काम करते हैं- ये ऐसे लोग हैं जो श्रोणि मंजिल विश्राम और इस की पुनरावृत्ति के लिए अधिक जोखिम में हैं, चाहे वह पुनरावृत्ति भी न हो, इस मामले में, उसके rectocele, बल्कि गर्भाशय prolapse या उसके cystocele. अत, ये अवसरों के क्षेत्र हैं। तो सबसे बड़ी जटिलता जो मुझे देखना पसंद है वह कब्ज से बचना है। इसलिए जो रोगी नशीले पदार्थों को पोस्टऑपरेटिव रूप से लेते हैं, वे निश्चित रूप से कब्ज के लिए जोखिम में होते हैं, और इसलिए शुरुआत में इसका प्रबंधन करना वास्तव में महत्वपूर्ण है। एक मुझे लगता है कि एक पश्च colporrhaphy के साथ बहुत महत्वपूर्ण बात यह है कि वहाँ कितनी योनि शिथिलता है से संबंधित है. तो बहुत सारे पीछे की योनि म्यूकोसा लेने का प्रलोभन, और प्रोलैप्स को गायब करने के लिए म्यूकोसल की मरम्मत को बहुत तंग करने के लिए, यह एक बहुत ही आकर्षक, काम करने के लिए है, लेकिन वास्तव में- लगभग यदि आप आराम से योनि और अतिरिक्त योनि की दीवार में से कोई भी नहीं लेते हैं, तो योनि खुद को बहाल कर देगी जब यह निरंतर खिंचाव और तनाव पर नहीं है, तो योनि खुद को बहाल कर देगी, जब यह निरंतर खिंचाव और तनाव पर नहीं है, तो इस के लिए एक वास्तव में महत्वपूर्ण टुकड़ा यह सुनिश्चित करना है कि अंतर्निहित संयोजी ऊतक और सहायक संरचनाओं की मरम्मत ध्वनि है, और यह वास्तव में महत्वपूर्ण है।