• 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Excise Anterior Wall Lappets
  • 4. Preparación de la pared posterior
  • 5. Disección
  • 6. Reducir el rectocele
  • 7. Recorte el exceso de mucosa vaginal
  • 8. Cierre del epitelio vaginal
  • 9. Perineorrafia
  • 10. Terminar el cierre del epitelio vaginal
  • 11. Examen rectal final
  • 12. Observaciones postoperatorias
cover-image
jkl keys enabled

Colporrafia posterior específica del sitio y perineorrafia para el rectocele

6901 views

Lori R. Berkowitz, MD; Patricia L. Hudson, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

La paciente es una mujer joven que tenía un largo historial de disfunción del suelo pélvico y estreñimiento, y tuvo en los últimos años un par de partos vaginales. No un tremendo lagrimeo perineal, pero lo suficiente como para que notara que tenía síntomas aumentados. Por lo tanto, los síntomas de disfunción defecatoria: estreñimiento, empeoramiento del estreñimiento, de modo que se entablillaría para defecar casi todos los días o cada vez que necesitaba defecar con, evacuación incompleta también. Nuestro enfoque quirúrgico fue trabajar en su pared vaginal posterior, que es donde realmente estaban sus síntomas. Ahora, en esta paciente, se podía ver que tenía algo de laxitud de la pared vaginal anterior y algo que llamamos lappets vaginales, que son solo redundancia de la pared vaginal que en realidad no incorporaba ninguna vejiga detrás de ella, o algo que llamaríamos cistocele. Así que nuestro plan era simplemente revisar eso, solo para que ella no tuviera esa sensación de abultarse de su introito al final de su cirugía, lo que realmente representaría solo vagina redundante pero no un verdadero prolapso. Entonces, esa fue la revisión menor de la pared vaginal anterior que hicimos. Posteriormente, hicimos lo que se llama una colporrafia posterior y perineorrafia donde restauramos su pared vaginal posterior, reduciendo lo que llamamos un rectocele, y luego también creando un cuerpo perineal restaurado. Así que se puede ver al principio de este caso, ella tenía en su mayoría solo piel perineal junta, y que la atadura perineal de esa piel no proporciona ningún soporte de las estructuras del suelo pélvico que están detrás de ella. Y ahí es donde ese rectocele necesitaba ser reducido. Las porciones clave de la colporrafia posterior, y creo que una cosa importante, es asegurarse de que está restaurando lo que llamamos el tabique rectovaginal, y los tejidos que están entre donde está el recto y la vagina, en medio de eso, las estructuras de soporte pueden interrumpirse, y así encontrar la ruptura, o esa interrupción, es realmente importante, y eso era algo que estábamos buscando. En este caso hicimos una colporrafia posterior site-specific. Una reparación específica del sitio es básicamente buscar la rotura real en el tabique rectovaginal, y a veces no es obvio, y si no es tremendamente obvio, entonces se ha demostrado que una plicatura en la línea media tiene el mismo valor. Pero ciertamente cuando ves una ruptura que es muy obvia en el tabique rectovaginal, es prudente juntarla en su lugar. Utilizamos una sutura retardada y absorbible en esa circunstancia, y luego en el resto, una sutura Vicryl. La razón por la que uso la sutura regular es solo para disminuir el riesgo de lo que llamamos dispareunia, o relaciones sexuales dolorosas.

CAPÍTULO 2

Así que en este momento estamos drenando su vejiga. Se trata de un paciente con un rectocele significativo y sintomático y laxitud perineal. Entonces, como puede ver, ella tiene un poco de prolapso de la pared anterior y algo de redundancia de la pared vaginal aquí, algo a lo que nos referimos como lappets, puedes verlos. Y así que probablemente revisaremos esta laxitud de la pared vaginal anterior aquí mismo, esto es solo la pared vaginal. Y luego, en función de su prolapso y sus síntomas, probablemente dejaremos esa pared anterior como está. Este es un paciente con un historial complicado de disfunción del suelo pélvico. Voy a, solo demostrar su examen de la pared posterior, que incluye, básicamente desde su parto, ha notado una brecha significativa y pesadez del suelo pélvico, y esta es solo la piel perineal esencialmente que se ha juntado con muy poca musculatura aquí del perineo, y un rectocele muy grande y abierto. Ella ha tenido estreñimiento desde la infancia por alguna disfunción del suelo pélvico que tiene como línea de base, pero esto se exacerbó con el parto, de modo que todos los días está entablillando para defecar, y tiene una presión pélvica significativa y dolor posterior. Entonces, es por eso que estamos aquí hoy.

CAPÍTULO 3

Así que sigamos adelante, y haremos los lappets primero, solo para ... Con eso hecho, vamos a inyectar. Estamos inyectando 0.25% con epi. Puedes ver que esto es realmente solo tejido vaginal. Probablemente lo tomaría en la base de la lappet, pero no más allá. Bien. Así que estaba pensando, si hago una incisión aquí, entonces podemos tomarla aquí y aquí, quitarlas y luego cerrarla verticalmente. Seguro. Así que probablemente te voy a hacer hacer un más... Aún más amplio allí. Sí, porque entonces básicamente haremos una incisión elíptica. Incluso podría hacer que lo hagas al otro lado. Bien. Muy bien. Asegurémonos de que somos felices, como felices en este lado. Casi me siento como el más adolescente... Sí, ¿más o menos aquí? Uh eh. Entra con ese vaso sanguíneo. Así que voy a venir... Sí. Veamos a dónde va eso. Sí, me encanta. Ve hasta ese rincón, sí. Eso es bueno, está bien. Tejido sano. 2-0 Vic. Muy bien. Eso solo te está dando un poco de exposición, no es particularmente ... Agradable, grandes bocados también. Si puedes. ¿Quieres estar detrás de eso? Sí, me encanta. Permítanme deshacerme de esto. ¿Quieres hacer un cisto después de esto, o...? No creo que hayamos hecho un cisto para este. Esta es una disección tan superficial y no lateral que, literalmente, solo estamos haciendo la pared vaginal, pero al repararla aquí va a todo grosor. Me encanta que estés haciendo un espesor completo. Sabes a lo que me refiero, como siento que a veces puedes perder de vista dónde está la mucosa. Sí. Y, creo que así es como obtenemos tejido de granulación y curación deteriorada. Como puede ver, como cuando obtenemos nuestra restauración perineal, que simplemente no tener eso va a ser muy cómodo para ella.

CAPÍTULO 4

Así que ahora estamos colocando abrazaderas de Allis en el remanente himenal, tratando de determinar cuáles serán los límites de nuestra disección lateralmente. Agárralo. No lo hago, este creo que necesita estar un poco arriba. Bien. Todavía podría ser un poco más apretado. Bien. Hazlo. ¿Qué te parece? Se ve bien. ¿Tienes agua? No tienes ninguno. Dudo en ir más alto que eso en una joven, premenopáusica... Probablemente podrías, solo la parte más pequeña. Sí, ¿lo estás tirando? Sí. Así que siempre tan ligeramente, lo tomaría. Es como justo en el otro Allis. Sí. Y esa también. Básicamente reuniendo a sus Allises para inspeccionar lo que su introital... Eso se va a sentir mucho mejor. El diámetro estará al final del procedimiento. Bien. ¿Tienes ese Marcaine con epi, por favor?

Muy bien, así que estamos inyectando Marcaine con epi. Inyectando con 0.25% Marcaine con epi- esto se usa para hidrodisección y también para hemostasia. A veces, con la colporrafia posterior en general, puede ver áreas de cicatrices y fruncidos, particularmente en la pared vaginal posterior, y a menudo puede usar, su hidrodisección para incluso sacar algo de ese fruncido, como allí mismo verá que le trae esa área de disección y lo hace un poco más fácil, puede ver que eso sacará un poco esa pared vaginal un poco. Gracias.

CAPÍTULO 5

Así que comenzamos haciendo una incisión lineal. A veces haremos una incisión en V. Observe que los pacientes tienen más dolor perineal a veces por eso. No es realmente necesario como verás cuando cerremos. Estos Alises: si los pones en un SNaP con una banda elástica, permite un movimiento un poco más sutil. Si no tienes otro asistente, son realmente muy útiles. Estos cortes iniciales a menudo pueden ser la parte más difícil porque aquí es donde tienden a tener lugar todas las cicatrices perineales de los desgarros obstétricos y la episiotomía. Muy a menudo este es el lugar donde desea comenzar su disección. Puedes ver si tienes ojal, puedes simplemente tomarlo, y ... Estas son tijeras Aesculap, básicamente Mayos afiladas, pero ciertamente metzenbaums también funcionan maravillosamente. Solo asegúrate de que... Voy a mantener. ¿Quieres seguir adelante? Así que manteniendo las puntas de ese instrumento para evitar cualquier pared posterior, creo que probablemente ni siquiera necesites avanzar si quieres ... Puedes ver que ella entra y sale, y un poco de propagación en ese momento ayuda incluso a hacer algo de esa disección lateral. Vamos a tomar este. ¿Soy yo? Sí. Siento que es más fácil.

Sí, absolutamente. Así que siempre puedes llevarlo más arriba y muchas veces debajo de la mucosa vaginal, lo haremos. Así que ahora está quitando algo de eso. Y con una esponja Ray-Tec abierta gran parte del camino, puede permitir algunos ... Así que puedes ver este tejido rectovaginal que estamos eliminando. Y algo de esto lo vamos a poder hacer incluso sin rodeos. Se puede ver que derribar eso de manera muy metódica en ese plano, particularmente en las áreas de cicatrización, es realmente importante. Así que la esponja Ray-Tec abrió gran parte del camino, proporciona la cantidad justa de tracción. Así que contra-tracción, puedes ver que este es exactamente el avión, y esto baja maravillosamente sin ninguna resistencia. Cuidado aquí. Sí. Así que... Está ahí mismo. Sí. Creo que en realidad, se reduce así. Sí, lo estoy viendo. Es por eso que se está adelgazando tanto. Ahí, eso es lo que queremos. Así que todo esto es interno, y este es tu externo. Vas a querer tomarlo justo debajo de eso, sí. Lo que estamos haciendo es asegurarnos de que puedas ver, los llamamos nuestros Allises que nunca se mueven, esos dos primeros, y eso te da tu punto de etiqueta inferior e himenal. Sí, pon eso aquí mismo, y de esa manera podemos simplemente liberar. Tú... incluso más allá de eso. Solo quiero que estos bajen porque entonces podremos, queremos entrar allí. De acuerdo, a este. Bien. En realidad, antes de irnos, vamos a obtener un poco de ... Genial. Me encanta. Buen tiro.

De acuerdo. Arrepentido. Puedes ver esas fibras, cómo te permite delinear dónde está tu avión, y con esta esponja Ray-Tec, puedes derribarla, pero a menudo si hay alguna resistencia, lo haré bruscamente solo para permitir una disección muy controlada de esa área. Sostenerlo anatómicamente versus casi invertirlo más así, a veces es útil porque puedes mantener ese plano de donde puedes ver, sabes cómo puedes ver esas fibras mucho más fácilmente. Siento que evito el botones de esa manera.

CAPÍTULO 6

Por lo tanto, se ha estudiado la reparación de defectos específicos del sitio frente a la plicatura imbricada de la línea media, y en general se considera que probablemente no haya una ventaja específica de uno sobre el otro. Estoy encontrando esto para sentir ... ¿Es más fuerte allí? Esto es algo más fuerte. Esto ciertamente no lo es. Así que permítanme mostrarles, para que puedan ver que restaurar, esto es algo bueno aquí mismo. Así que esto probablemente va a ser agradable. Puedes ver, aquí mismo es delgado. Estas cosas ... Tal vez podamos hacer un sitio específico allí. En realidad, si esto, mira lo bonito que es. Venga, sí. Así que, agarra donde estoy. Ir abajo como soy, creo que va a ser más fácil, lo que quiero hacer es demostrar, esto es básicamente aliviar todo. Con la mano rectal, no pasa nada. Puedes ver un poco aquí, lo obtendremos bien. Pero esto restaura completamente la protuberancia y el tabique rectovaginal. Sin embargo, tal vez un PDS dure más tiempo, probablemente sea una buena idea. Muy bien, ¿lo tienes? Sí, el 2-0, no el 0.

Está bien, así que agarremos esto primero, y luego volveré y agarraré esa esquina y cosas por el estilo. Sí. Aquí es donde a menudo abordaré dónde está mi sentido de ese defecto específico del sitio. E incluso si necesita tomarlo en unos pocos, está bien. Trato de minimizar el número de nudos que tengo de PDS. Entonces, ¿estás pensando que vamos a empezar aquí... En el bolsillo de la esquina. Y luego podemos pegar, ya sabes, algo allá arriba, pero yo pondría este en el bolsillo de la esquina. Entonces, y dejaré ir esto ahora. Sí. Y lo que quiero hacer por ti ahora es, sí, es retractarme de eso. Básicamente, está abordando el comienzo de su defecto específico del sitio a donde desea que esté. Correcto, así que aquí es donde yo pensaría. Sí. Estás bien. Tengo una mano en el recto. Bien. Entonces, en realidad ... Solo voy a revisar la fascia posterior. Sí. Tiendo a dejar mi mano, mi dedo izquierdo, en el recto durante gran parte de esta reparación solo para permitirme acceder a suficiente tejido rectovaginal y no comprometer lo que estoy usando, y aún así saber que no estoy en el recto. Sí. Cosas importantes. Tienes ese nudo apretado, bien. Sí, lo hago, dos manos traseras... Sí. Vamos a hacer un PDS en ejecución sobre esto. No tiendo a usar demasiado PDS, particularmente a medida que te acercas al introito, debido a la demora absorbible y... ¿Puedo conseguir los Browns? Gracias. Muy bien, así que ahora voy a volver a usar el ... Eso es un montón de... Ir aquí primero. Claro, así que vete, quiero que estés, sí, más arriba y allí. Bien. Para esto, este primero que quiero como, es básicamente tu... Solo- Te estoy revisando dos veces. No lo es, eso no es un bocado muy bueno. Sácalo. Quieres serlo, sí. Bien, y lo comprobaré. Está bien. ¿Así que me sentirás si me acerco a ti? Yo lo soy, así que tiendo a tener un dedo en el recto principalmente porque con cada punto tiendo a revisar porque realmente no quiero saber al final del caso. Sí. Y entonces, algunas personas lo harán, no lo soy, y de nuevo, vamos a mirar muy inteligentemente dónde estamos colocando esto porque a medida que continuemos, esto será mucho más obvio. Pero al comenzar, puedes ver que hay una cantidad decente de tejido que realmente creo que es parte de la parte de él aquí. Y luego vamos a tener que traer estas cosas a colación. Así que comenzaría con esto acercándome más aquí. Y en realidad siento que, volvamos a encontrarlo, siento que lo fue, esto también va a llegar. Así que creo que hay esto en el medio. ¿Estamos tratando de cubrir eso, o quieres traerlo? Sabes, esto no me parece tan malo. Para ser honesto, ella tiene mucho, tiene un montón de tejido genial en este lado, lo cual es interesante, ¿verdad? Porque aquí es donde estaba toda la cicatrización. Así que siento que eso necesita, no quiero tirar demasiado. Correcto, así que lo comenzamos con esto, ¿verdad? Queremos, ¿puedes tener eso para mí? Como lo que realmente quiero, es ... ¿A dónde fue eso? ¿Porque sientes lo delgado que es esto aquí? A esto queremos cubrir eso. Se siente como si se cubriera con esto, con aquello. ¿Sabes a qué me refiero? Como si estuvieras trayendo eso. Así que va a haber, va a haber 2 reparaciones diferentes. Como, vas a poner esto aquí ... Y luego vamos a traer eso a colación. Esto se va a crear, pero esto tiene que ir con él. Pero solo quiero asegurarme de que restauremos eso donde lo queramos. Como, ¿ves cómo esto es bueno aquí mismo? ¿Te sientes? Sí. Así que aquí mismo.. Oh. Correcto, así que lo estábamos viendo casi así. Pero esto es difícil, no hay mucho de esto. Ella tiene algunas cosas buenas, como que todo esto es genial, y se conecta con aquí. Creo que puede terminar yendo así. Estas cosas aquí son realmente buenas. Bien. Así que puedes ver su recto asomando aquí mismo. Así que su ruptura es así. Uh eh. Entonces, esto sigue siendo un remanente de bien. Esto tiene que subir aquí. Levanta tus cosas. Mis cosas están ahí. Eso es lo que quieres. Está bien, así que voy a agarrar esto. Sí. Empezar. ¿Aquí mismo? Mm hmm. Así que el problema es que si tomas esto medialmente, tú, vamos a conectar nada con nada. Mm hmm, bueno por eso creo que- que los datos son... Así que puedes ver que esto va a ser gloria, como si esta fuera una hermosa reparación. Puedes ver el descanso aquí. Es casi como ahora así. Oye, así que aquí, como puedes ver, esto es algo importante, en realidad puedes ver esto ahora, a dónde va esto. Así que la clave no es restaurarlo como aquí arriba, es restaurarlo desde aquí abajo. Así que esto va a ir bien juntos sin ninguna tensión, y luego básicamente va a dar vueltas. ¿Quieres que venga así entonces? Sí. Mm hmm. ¿Estás de acuerdo con un bocado? Ahora estamos transmitiendo eso. Mira, esto es solo quedarse abajo Se siente muy, muy bien. Solo para fortalecerlo un poco más. Mm hmm. Me siento como, ¿ves cómo esto se reduce totalmente? No estás cerca del recto aquí. Bueno, y la cantidad adecuada, quiero decir que un dedo en el recto en este momento nos está permitiendo obtener las picaduras que queremos para restaurar realmente este tabique rectovaginal. Sí. Permítanme conseguir uno bueno aquí, sortear esos recipientes, y luego me sumergiré, y ... Sí. Eso es exactamente lo que quiero, cierto, te va a gustar entrar allí en algún lugar. Sí. Esto es, sí, sí, solo estás atando esto, así que obtén algo. No estoy en el recto. Muy bien, así que la parte que estoy cuestionando es si deberíamos hacer algo con ese cuadrante superior izquierdo. Sí, como aquí-ish. Sí, ¿como con un poco de carrera? ¿De como 2-0 Vicryl? Lo que sea. Sí, así que ahora vamos a terminar esto. Permítanme volver al recto. Sí, bien. Sí, quiero, quiero que traigas, sí, quiero que sea... ¿Quieres que baje uno aquí y luego suba y dé la vuelta? Porque vamos a tener que adjuntar todo eso también. Sí, así que vas a tomar, ¿por qué no tomas eso como aquí abajo? Y luego haremos lo que llamamos el arco iris, ¿sabes, la puntada del arco iris de mayo? Así que a menudo nos referimos a esta puntada que estamos a punto de hacer como una puntada de arco iris. En general, cargado como un zurdo, y luego uniendo solo esa área proximal del tabique rectovaginal que estamos reparando a sí mismo. Puedes ver que hay, comenzamos en esa esquina y bajamos, pero solo quiero traer eso a colación y restaurarlo. Puedes ver el borde allí. Así que va a ser un poco a lo largo de esto aquí. Sí. ¿Contento con eso? Sí. No vayas demasiado lejos. Sé suave con tus tirones. Muy bien, lo pondré realmente, a esto. Y siento que esto es agradable. No hay pooching, que es lo bueno. Tenemos un poco de resumen de la parte que vamos a eliminar. ¿Vas a atar eso pronto? ¿No quieres llevarlo hasta el final entonces, o? No. Esto es algo bueno y difícil. Estás cerrado, así que simplemente ataría esto. Bien. Mm hmm, bueno. Muy bien, aguja hacia atrás. Gracias.

CAPÍTULO 7

Entonces, a veces, con una reparación de defectos específica del sitio, tendrá múltiples roturas y múltiples ... Está bien si tomo ... Incisiones, mm hmm. Este era bastante evidente y bastante obvio. Pero vamos a seguir adelante ahora, primero quieres recortar este lado. Como puede ver cuando estamos recortando esto, vigilando lo que hay debajo y asegurándose de que estamos debajo de todos los ojales. Si tienes un ojal bajo y te preocupa eso, siempre puedes tomarlo en dos también. Voy a mover esto un poco. Casi me equivoco en el lado de dejar más vagina que menos porque encuentro que es lo que estás haciendo debajo lo que más importa, y la vagina se restaura a sí misma, por lo que si está estirada, puede desestirarse, pero en general solo recortaremos esos bordes, pero no demasiado aquí. Sí, eso es genial. Me encanta. Justo debajo de este Allis, y simplemente, llévalo hacia arriba hacia allí, sí, cortas, sí, exactamente igual, conduce hacia un no botón, no una oreja de perro.

CAPÍTULO 8

¿Quieres hacer alguna, quieres hacer más capas o cualquier otra cosa? ¿Cuándo bajamos más? ¿Podemos tomar un...? Sí, ¿la restauración perineal? Mm hmm, perfecto. Tomar mordeduras de espesor completo. Tirar- sí, hacia abajo. Bien. Es un poco sangrante por aquí. Aquí, ¿quieres agarrar? Mm hmm. Quiero reunir un poco de eso, aunque es un plic tan agradable, como si no quisiera tener una plicatura de línea media, especialmente en un joven, ¿sabes a qué me refiero? No paciente menopáusica. Y asegúrese de que construimos este perineo aunque sea bueno. Quiero que hagas esto, sí, sigue adelante, buenos bocados grandes, sin embargo, no me gustan los pequeños. Y luego vamos a parar pronto, ¿verdad? Probablemente... Probablemente me detendría. Sí, estoy de acuerdo. Y ahora agarra tus puntos y haz tus puntos. Bien.

CAPÍTULO 9

Por lo tanto, sería metódico. ¿Pones algunos aquí primero? ¿O simplemente tú? A veces, ¿quieres que ponga algunos allí? Sí. Así que ahora lo que estamos haciendo es que estamos haciendo una restauración del tabique rectovaginal un poco más superficialmente, y voy a agarrar ... Tan alto aún. ¿Más alto aún? Sí, como si todavía estuvieras en el tabique rectovaginal. Entonces simplemente duplicaría, no te muevas. Maravilloso, perfecto. Así que me gusta pensar en esto casi como dos planos de restauración, esto y esto. Así que pondremos algunos para permitir eso también. Voy a quitarme esto si está bien. Quiero venir... Estos son realmente importantes para conseguirlos anchos y separados, sí, como profundos y anchos, ¿sabes? ¿Quieres un 0 para algo de esto? Voy a tomar un 0. Estamos pensando en esto casi en términos de dos planos, por lo que este plano horizontal y este plano más vertical del cuerpo perineal, por lo que todavía estamos restaurando este plano horizontal. Adelante. Y- agradable y ancho, sí, bueno. Sí, y superficial a otros bocados. Sí. Sí. Y de nuevo, corto. Es perfecto. Es importante tomarlos en dos bocados porque no quieres cambiar ese lado derecho. Así que puedes ver, ya hemos restablecido esencialmente un nuevo cuerpo perineal. Aquí. Y creo que probablemente necesitemos recortar este poco... Sí, de acuerdo. Perfecto. Me encanta, lo tenemos aunque, básicamente restaurando esta hermosa, lo sé. Porque ahora tenemos que hacer como perineo, ¿verdad? Lo que me pregunto es como... Sí, sí. Me encanta, haremos una puntada en U aquí. Sí. Estamos recibiendo en este momento los músculos perinei transversales profundos y superficiales que se están encontrando así, y ahora los estamos restaurando. Sí, quiero profundizar más tal vez, ¿o lo entendiste? Veremos qué pensamos de esto. Sí, lo veo. Hay un pequeño divot allí. Si va a haber un divot aquí, lo vamos a sacar. Sí. ¿Crees que fue por tu mordida? No, creo que estaba ahí, pero quiero saber si lo arreglé. Oh, se ve bastante bien.

CAPÍTULO 10

Sí. Lo sé. La pared vaginal se volverá a acomodar, y... Lo que quiero saber es como, es que... Sí. Sí. Me encanta lo que estás haciendo. Esto es exactamente lo que quería que hicieras. Perfecto. Es realmente importante restaurar las estructuras de soporte debajo de la vagina, y la vagina en sí se pegará y se desestrechará, si se quiere, a sí misma. Mm hmm, eso es perfecto. Bien. Eso es exactamente lo que tenía: tómalo en dos bocados, tómalo en dos bocados. No quiero que eso se rompa, ya sabes a lo que me refiero, creo que a veces seguimos adelante, sí. Perfecto, eso es exactamente ... Así que lo importante es continuar con la mucosa de espesor completo a la mucosa de espesor completo. Algunas mordidas las bloquearé, algunas mordidas no las bloquearé. La mayoría de las veces no bloqueo. Pero... A medida que nos acercamos al introito, también es importante alinearlo. Así que estaría tomando bocados más cercanos en este lado y más adelante en esto, ¿verdad? ¿Te gusta esto por ese lado? Sí, tan cerca de tu lado, agradable, de espesor completo ... Entonces, ¿esto aquí arriba es? Mm hmm, yup. Querías que esto surgiera, ¿verdad? Sí, realmente quiero, quiero que eso se vaya, no estoy seguro ... Sí, no lo es, en realidad ni siquiera es parte de eso, quiero decir que puedo mencionarlo y ... Está saliendo. Porque originalmente esto era lo que planeaba traer. Sí, quiero esto, como probablemente debería estar allí. Esto es: solo quiero asegurarme de que estés más profundo aquí. ¿Sabes lo que estoy diciendo? De acuerdo, sí. ¿Ves cómo es así un poco? Pero sí quiero que me guste venir... Sí. Bien. Muy bien, creo que estamos... Creo... ¿Crees qué? ¿Vas a sumergirte, conducir y volver? ¿Cuál es su plan en este momento? Así que mi plan es traer esto aquí. Sí. Y luego sumérgete, baja abajo. Claro, perfecto. ¿Es eso...? Sí, lo estoy compartiendo. Iba a tratarlo como un OB. Sí. Desde que es tan joven. Y esto lo podemos hacer... Y ve muy- y luego- sí, tráelo... Este pequeño. De cerca, sí. Así que ve arriba, ¿sabes a qué me refiero? Por encima del himen, y eso lo traerá allí. Y luego te vas a sumergir, ¿verdad? ¿Quieres que venga aquí? ¿Por qué no vas por encima de él un teeny- yup, mm hmm. Esto es lo que normalmente haría como... Podrías simplemente ... Así que lo que sea que sea esto ahora va a ir a- sí- me gusta. Entonces, haz este número. Mm hmm, yup. Y luego hacer lo mismo en el otro lado solo para, así que ahora básicamente lo estamos comenzando. Saca un poco del espacio, porque tú, llamas a eso tu puntada de inmersión, ¿verdad, fue eso? Más o menos. Quiero decir que yo... Sí. Creo que estábamos diciendo lo mismo, y me estaba asegurando de eso, ¿porque ves cómo lo mencionaste? Sí. Y ahora, al igual que una laceración obstétrica, estamos terminando. Eso debería llenar ese espacio, y luego simplemente traerlo de vuelta. Mm hmm, sí, estoy de acuerdo. Casi nada hago muy superficial y superficial en estas picaduras. ¿Sabes a qué me refiero, porque es...? Desea restaurar el tejido. Una cosa que notará es que la mano trasera en ese otro lado hace que sea mucho más fácil acceder a suficiente tejido. Nunca querrás cambiar los tejidos para que se te caiga el punto. Siempre permaneciendo paralelo al plano sagital del paciente. Así que pueden ver que los puntos que estamos haciendo, están entrando, saliendo, entrando, saliendo, casi en esta dirección a medida que avanzamos. Y creo que eso es importante porque a veces una incisión transversal aquí puede crear ese paso justo en la cresta vaginal transversa posterior o distal. Creo que podría eliminar eso. Es solo himen. Es solo un pequeño remanente himenal aquí. Así que estamos marchando de nuevo, paralelos al plano sagital del paciente, más allá del himen, y luego lo anclaremos y lo ataremos. Entonces ella no sentirá el nudo. No muy lejos. Vamos a regar un poco.

CAPÍTULO 11

Como puede ver, examen rectal para confirmar que no hay suturas en el recto y una hermosa reducción de ese rectocele, que ya no está presente. Solo para demostrar. Aquí tienes. Bien. Sin suturas. Post anatomía.

CAPÍTULO 12

Creo que después de la operación lo importante es evitar el estreñimiento. Así que les decimos a nuestros pacientes con certeza si están tomando narcóticos para asegurarnos de que realmente suban los laxantes postoperatorios y / o ablandadores de heces. Así que todo el mundo está en un ablandador de heces y una dosis de laxante diariamente. Si están demasiado sueltos, pueden ajustar eso a su propia biología. Creo que las mayores complicaciones que buscamos son la dispareunia, que es el coito doloroso. Y- estreñimiento recurrente, prolapso recurrente. Entonces, el prolapso, o la relajación del suelo pélvico, o cuando una paciente puede sentir una protuberancia vaginal, puede variar dependiendo de cuál sea la etiología de esa protuberancia vaginal, ya sea la pared vaginal anterior o la vejiga que atraviesa y sobresale, algo que conocemos como cistocele, si es la pared vaginal posterior, como en este caso es un rectocele. Y creo que algunos de los síntomas y algunas de las etiologías pueden ser similares, por lo que el esfuerzo recurrente, el estreñimiento, cualquier cosa, levantar objetos pesados o levantar objetos recurrentes, pacientes que, ya sabes, trabajan empacando cajas en camiones, estas son personas que tienen más riesgo de relajación del suelo pélvico y recurrencia de esto, ya sea que incluso no sea una recurrencia de, en este caso, su rectocele, sino más bien prolapso uterino o su cistocele. Entonces, esas son áreas de oportunidades. Así que la mayor complicación que me gusta ver es evitar el estreñimiento. Por lo tanto, los pacientes que toman narcóticos después de la operación ciertamente están en riesgo de estreñimiento, por lo que es realmente importante manejar eso desde el principio. Lo que creo que es muy importante con una colporrafia posterior está relacionado con la cantidad de laxitud vaginal que hay. Así que la tentación de tomar una gran cantidad de mucosa vaginal posterior, y hacer que la reparación de la mucosa sea muy apretada para hacer que el prolapso parezca haber desaparecido, es una cosa bastante tentadora, pero en realidad, casi si no quitas nada de la pared vaginal relajada y el exceso de pared vaginal, la vagina se restaurará cuando no esté en constante estiramiento y tensión, así que una pieza realmente crítica para esto es asegurarse de que la reparación del tejido conectivo subyacente y las estructuras de soporte sea sólida, y eso es realmente importante.