• 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Verbrauchsteuer Vorderwandlappets
  • 4. Vorbereitung der hinteren Wand
  • 5. Sezierung
  • 6. Rektozele reduzieren
  • 7. Überschüssige Vaginalschleimhaut trimmen
  • 8. Vaginaler Epithelverschluss
  • 9. Perineorrhaphie
  • 10. Beenden Sie den vaginalen Epithelverschluss
  • 11. Rektale Abschlussprüfung
  • 12. Bemerkungen nach dem Op
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Ortsspezifische posteriore Kolporrhaphie und Perineorrhaphie bei Rektozele

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Lori R. Berkowitz, MD; Patricia L. Hudson, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Die Patientin ist eine junge Frau, die eine lange Geschichte von Beckenbodendysfunktion und Verstopfung hatte und in den letzten Jahren ein paar vaginale Geburten hatte. Nicht enormer perinealer Riss, aber genug, dass sie bemerkte, dass sie erhöhte Symptome hatte. Also, Symptome der defäkatorischen Dysfunktion - Verstopfung, sich verschlimmernde Verstopfung, so dass sie so ziemlich jeden Tag oder jedes Mal, wenn sie einen Stuhlgang haben musste, einen Stuhlgang haben würde, auch eine unvollständige Evakuierung. Unser chirurgischer Ansatz bestand darin, an ihrer hinteren Vaginalwand zu arbeiten, wo ihre Symptome wirklich waren. Bei dieser Patientin konnte man sehen, dass sie eine vordere vaginale Wandlaxheit hatte und etwas, das wir vaginale Lappets nennen, die nur vaginale Wandredundanz sind, die tatsächlich keine Blase dahinter enthielt, oder etwas, das wir eine Zystozele nennen würden. Unser Plan war also, das zu überarbeiten, nur damit sie nicht das Gefühl hatte, sich am Ende ihrer Operation aus ihrem Introitus zu wölben, was wirklich nur eine redundante Vagina darstellen würde, aber keinen echten Prolaps. Also, das war die kleine vordere Vaginalwandrevision, die wir gemacht haben. Nachträglich machten wir eine sogenannte posteriore Kolporrhaphie und Perineorhaphye, bei der wir ihre hintere Vaginalwand wiederherstellten, das reduzierten, was wir eine Rektozele nennen, und dann auch einen wiederhergestellten perinealen Körper schufen. Sie können also zu Beginn dieses Falles sehen, dass sie meistens nur Dammhaut zusammengefügt hatte, und dass die perineale Anbindehaltung dieser Haut keine Unterstützung der Beckenbodenstrukturen bietet, die sich dahinter befinden. Und das war der Punkt, an dem diese Rektozele reduziert werden musste. Schlüsselteile der hinteren Kolporrhaphie, und ich denke, eine wichtige Sache, ist sicherzustellen, dass Sie das wiederherstellen, was wir das rektovaginale Septum nennen, und die Gewebe, die sich zwischen dem Rektum und der Vagina befinden - dazwischen können die Stützstrukturen unterbrochen werden, und so den Bruch oder diese Unterbrechung finden, ist wirklich wichtig, und das war etwas, wonach wir gesucht haben. In diesem Fall haben wir eine standortspezifische posteriore Kolporrhaphy durchgeführt. Eine ortsspezifische Reparatur sucht im Grunde nach dem tatsächlichen Bruch im rektovaginalen Septum, und manchmal ist es nicht offensichtlich, und wenn es nicht enorm offensichtlich ist, dann hat sich gezeigt, dass eine Plikation in der Mittellinie von gleichem Wert ist. Aber sicherlich, wenn Sie einen Bruch sehen, der im rektovaginalen Septum sehr offensichtlich ist, ist es ratsam, das stattdessen zusammenzusetzen. Wir verwendeten unter diesen Umständen eine verzögerte, resorbierbare Naht und dann im Rest eine Vicryl-Naht. Der Grund, warum ich regelmäßige Nähte verwende, ist nur, um das Risiko dessen, was wir Dyspareunie nennen, oder schmerzhaften Geschlechtsverkehr zu verringern.

KAPITEL 2

Im Moment entleeren wir ihre Blase. Dies ist ein Patient mit einer signifikanten, symptomatischen Rektozele und perinealen Laxheit. Wie Sie sehen können, hat sie hier ein wenig Frontwandprolaps und eine gewisse Vaginalwandredundanz, etwas, das wir als Lappets bezeichnen - Sie können sie sehen. Und so werden wir wahrscheinlich diese vordere vaginale Wandlaxität hier überarbeiten - das ist nur eine Vaginalwand. Und dann - basierend auf ihrem Prolaps sowie ihren Symptomen - werden wir wahrscheinlich diese vordere Wand so lassen, wie sie ist. Dies ist ein Patient mit einer komplizierten Geschichte von Beckenbodendysfunktion. Ich werde - nur ihre hintere Wanduntersuchung demonstrieren - die - im Grunde seit ihrer Entbindung hat sie signifikante klaffende und Beckenbodenschwere festgestellt, und das ist nur perineale Haut, die im Wesentlichen mit sehr wenig Muscularis hier des Perineums und einer sehr großen, klaffenden Rektozele zusammengesetzt wurde. Sie hatte seit ihrer Kindheit Verstopfung wegen einer Beckenbodenfunktionsstörung, die sie als Grundlage hat, aber dies wurde durch die Geburt verschlimmert, so dass sie jeden Tag zur Defäkation neigt und erheblichen Beckendruck und Schmerzen hat - posterior. Deshalb sind wir heute hier.

KAPITEL 3

Also lasst uns weitermachen, und wir werden zuerst die Lappets machen, nur um ... Wenn das erledigt ist, werden wir injizieren. Wir injizieren 0,25% epi. Sie können sehen, dass dies wirklich nur vaginales Gewebe ist. Ich würde es wahrscheinlich an der Basis des Lappets nehmen, aber nicht weiter. Okay. Also dachte ich, wenn ich hier einen Einschnitt mache, dann können wir ihn hier und hier runternehmen, diese entfernen und ihn dann vertikal schließen. Sicher. Also werde ich dich wahrscheinlich dazu bringen, ein mehr... Dort noch breiter. Ja, denn dann machen wir im Grunde einen elliptischen Schnitt. Vielleicht lasse ich Sie es sogar tun. Okay. Nett. Lasst uns einfach sicherstellen, dass wir glücklich sind - genauso glücklich auf dieser Seite. Ich fühle mich fast wie der Teeniest... Ja, irgendwie hier? Uh huh. Komm mit diesem Blutgefäß herein. Also werde ich irgendwie kommen... Ja. Mal sehen, wohin das führt. Ja, ich liebe es. Geh den ganzen Weg zu dieser Ecke, yup. Das ist gut, okay. Gesundes Gewebe. 2:0 Vic. In Ordnung. Das gibt Ihnen nur ein wenig Aufmerksamkeit, es ist nicht besonders ... Schöne, große Häppchen auch. Wenn Sie können. Willst du dahinter kommen? Ja, ich liebe es. Lassen Sie mich das loswerden. Willst du danach ein Cysto machen, oder...? Ich glaube nicht, dass wir dafür ein Cysto gemacht haben. Dies ist eine so oberflächliche und nicht seitliche Sezierung, dass - buchstäblich machen wir nur die Vaginalwand, aber indem wir sie hier reparieren, gehen wir voll. Ich liebe es, dass du Volldicke machst. Sie wissen, was ich meine, wie ich das Gefühl habe, dass Sie manchmal aus den Augen verlieren können, wo sich die Schleimhaut befindet. ja. Und ich denke, so bekommen wir Granulationsgewebe und beeinträchtigte Heilung. Wie Sie sehen können, wie wenn wir unsere perineale Wiederherstellung bekommen, wird es für sie sehr angenehm sein, das einfach nicht zu haben.

KAPITEL 4

Jetzt platzieren wir Allis-Klemmen am Hymenalrest und versuchen herauszufinden, welche Grenzen unsere Sezierung seitlich haben wird. Schnapp es dir. Ich tue es nicht - dieser hier muss meiner Meinung nach ein wenig nach oben sein. Okay. Könnte noch etwas enger sein. Okay. Tu es. Was denkst du? Es sieht gut aus. Haben Sie Wasser? Sie haben keine. Ich zögere, bei einem jungen, prämenopausalen ... Sie könnten wahrscheinlich, nur das Teeniest Bit. Ja, du ziehst es? Ja. Also ein bisschen würde ich es nehmen. Es ist wie direkt auf der anderen Allis. Ja. Und das auch. Im Grunde genommen bringen Sie Ihre Allisen zusammen, um zu inspizieren, was Ihre Einführung... Das wird sich viel besser anfühlen. Der Durchmesser wird am Ende des Verfahrens sein. Okay. Hast du bitte das Marcain mit epi?

Okay, also injizieren wir Marcaine mit Epi. Injektion mit 0,25% Marcain mit Epi- dies wird für die Hydrodissektion und auch für die Hämostase verwendet. Manchmal können Sie bei posterioder Kolporrhaphie im Allgemeinen Bereiche von Narbenbildung und Puckering sehen, besonders in der hinteren Vaginalwand, und Sie können oft Ihre Hydrodissektion verwenden, um sogar etwas von diesem Puckering herauszubringen, wie genau dort, wo Sie sehen werden, bringt diesen Bereich der Dissektion direkt zu Ihnen und macht es ein bisschen einfacher - Sie können sehen, dass das diese Vaginalwand ein wenig herausbringen wird. Vielen Dank.

KAPITEL 5

Also beginnen wir mit einem linearen Einschnitt. Manchmal machen wir einen V-Einschnitt. Beachten Sie, dass Patienten manchmal mehr perineale Schmerzen haben. Es ist nicht wirklich notwendig, wie Sie sehen werden, wenn wir schließen. Diese Allisen - wenn Sie sie mit einem Gummiband auf ein SNaP legen, ermöglicht dies eine etwas subtilere Bewegung. Wenn Sie keinen anderen Assistenten haben, sind sie wirklich sehr hilfreich. Diese anfänglichen Schnitte können oft der schwierigste Teil sein, da hier die gesamte perineale Narbenbildung durch geburtshilfliche Risse und Episiotomie stattfindet. So oft ist dies der Ort, an dem Sie mit der Sezierung beginnen möchten. Sie können sehen, ob Sie Knopfloch haben, Sie können es einfach nehmen, und... Abschlag auf sie - das sind Äskulap-Scheren, im Grunde scharfe Mayos, aber sicherlich funktionieren Metzenbaums auch wunderbar. Stellen Sie einfach sicher, dass Sie... Ich werde behalten. Du willst weitermachen? Also halten Sie die Spitzen davon - Instrument hoch, um zu vermeiden - jede hintere Wand - ich denke, Sie müssen wahrscheinlich nicht einmal vorankommen, wenn Sie wollen ... Sie können sehen, dass sie rein und raus geht, und ein wenig Spreizung zu der Zeit hilft sogar, etwas von dieser seitlichen Dissektion zu machen. Wir werden diesen nehmen. Ich bin? ja. Ich habe das Gefühl, dass es einfacher ist.

Ja, absolut. So können Sie es immer weiter nach oben und oft unter die Vaginalschleimhaut nehmen, werden wir. Also nimmt sie jetzt etwas davon herunter. Und mit einem Ray-Tec-Schwamm, der einen Großteil des Weges offen ist, können Sie einige... Sie können also dieses rektovaginale Gewebe sehen, das wir abbauen. Und einiges davon werden wir sogar unverblümt tun können. Sie können sehen, dass es sehr methodisch in dieser Ebene abgebaut wird, besonders in den Bereichen, in denen Narbenbildung wirklich wichtig ist. So öffnete Ray-Tec Schwamm einen Großteil des Weges, bietet genau die richtige Menge an Traktion. Also Gegentraktion, Sie können sehen, dass dies genau das Flugzeug ist, und das kommt wunderbar ohne Widerstand herunter. Vorsicht hier. ja. Also... Es ist genau dort. ja. Ich denke, eigentlich kommt es so runter. Ja, ich sehe es. Deshalb wird es so dünn. Das ist es, was wir wollen. Das ist also alles innere, und das ist dein Äußeres. Sie werden es direkt darunter nehmen wollen, yup. Was wir tun, ist sicherzustellen, dass Sie sehen können - wir nennen sie unsere Allisen, die sich nie bewegen, diese ersten beiden, und das gibt Ihnen Ihren Punkt von minderwertigem und hymenalem Tag. Ja, setzen Sie das hier richtig, und auf diese Weise können wir einfach loslassen. Du... noch weiter. Ich möchte nur, dass diese unten sind, weil wir dann in der Lage sein werden - wir wollen da rein. Okay, weiter zu diesem. Okay. Tatsächlich, bevor wir gehen, lassen Sie uns nur ein bisschen von... Das ist geil. Ich liebe es. Gute Aufnahme.

In Ordnung. Tut mir Leid. Sie können diese Fasern sehen, wie es Ihnen ermöglicht, abzugrenzen, wo sich Ihr Flugzeug befindet, und mit diesem Ray-Tec-Schwamm können Sie es abbauen, aber oft, wenn es irgendeinen Widerstand gibt, werde ich es scharf machen, nur um eine sehr kontrollierte Sezierung dieses Bereichs zu ermöglichen. Es ist manchmal hilfreich, es anatomisch auszuhalten, anstatt es fast so umzukehren, weil Sie diese Ebene beibehalten können, wo Sie sehen können, Sie wissen, wie Sie diese Fasern so viel einfacher sehen können. Ich habe das Gefühl, dass ich auf diese Weise Buttonholing verhindere.

KAPITEL 6

Daher wurde die standortspezifische Fehlerreparatur im Vergleich zur Imbricating-Midline-Plikation untersucht, und im Allgemeinen wird angenommen, dass es wahrscheinlich keinen spezifischen Vorteil des einen gegenüber dem anderen gibt. Ich finde, das fühlt sich an ... Ist es dort stärker? Das ist stärkeres Zeug. Das ist es sicher nicht. Also lassen Sie mich einfach zeigen - damit Sie sehen können, dass Restaurierung - das ist gutes Zeug genau hier. Also wird das wahrscheinlich schön sein, um dort oben zu sein. Sie können sehen - genau hier ist dünn. Dieses Zeug... Vielleicht können wir dort eine Site-spezifische machen. Eigentlich - wenn das so ist - schauen Sie, wie schön das ist. Oh ja. Also schnapp dir dort, wo ich bin. Gehen Sie unter, wie ich bin, ich denke, es wird einfacher sein - was ich tun möchte, ist zu demonstrieren - das ist im Grunde genommen alles zu lindern. Mit der rektalen Hand geht nichts durch. Sie können hier ein wenig sehen - wir werden das in Ordnung bringen. Dies stellt jedoch die Ausbuchtung und das rektovaginale Septum vollständig wieder her. Vielleicht hält ein PDS aber länger, es ist wahrscheinlich eine gute Idee. Okay, du hast es? Ja, das 2:0, nicht 0.

Okay, also schnappen wir uns das zuerst, und dann gehe ich zurück und schnappe mir diese Ecke und dergleichen. ja. Hier werde ich oft ansetzen, wo mein Gefühl für diesen ortsspezifischen Defekt sein soll. Und selbst wenn Sie es in ein paar nehmen müssen, ist es in Ordnung. Ich versuche, die Anzahl der Knoten, die ich von PDS habe, zu minimieren. Denkst du also, dass wir hier anfangen werden... In die Ecktasche. Und dann können wir, wissen Sie, etwas da oben kleben, aber ich würde das in die Ecktasche bekommen. So, und ich lasse das jetzt los. Ja. Und was ich jetzt für Sie tun möchte, ist - yup - ist das zurückzuziehen. Im Grunde genommen heften Sie den Anfang Ihres standortspezifischen Fehlers dorthin, wo Sie ihn haben möchten. Richtig, also hier würde ich denken. ja. Es geht dir gut. Ich habe eine Hand im Rektum. Okay. Also, ich tatsächlich... Ich werde nur die hintere Faszie überprüfen. ja. Ich neige dazu, meine Hand, meinen linken Finger, für einen Großteil dieser Reparatur im Rektum zu lassen, nur damit ich auf genügend rektovaginales Gewebe zugreifen und nicht kompromittieren kann, was ich benutze, und dennoch weiß, dass ich nicht im Rektum bin. ja. Wichtige Dinge. Du hast diesen Knoten fest, gut. Ja, das tue ich - zwei Rückhände ... Ja. Wir werden ein laufendes PDS dazu machen. Ich neige nicht dazu, zu viel PDS zu verwenden, besonders wenn man sich dem Introitus nähert, wegen der verzögerten resorbierbaren und... Kann ich die Browns bekommen? Vielen Dank. In Ordnung, also werde ich jetzt wieder zur Verwendung der ... Das ist eine Menge von... Zuerst hierher gehen. Sicher, also geh - ich möchte, dass du, ja, höher und da drin bist. Okay. Für dieses, dieses erste, das ich will, ist es im Grunde dein... Nur - ich überprüfe Sie noch einmal. Es ist nicht - das ist kein sehr guter Biss. Nimm es heraus. Du willst es sein, ja. Gut, und ich werde es überprüfen. Es ist gut. Du wirst mich also fühlen, wenn ich in deine Nähe komme? Ich bin, also ich - ich neige dazu, einen Finger im Rektum zu haben, vor allem, weil ich bei jedem Stich dazu neige, zu überprüfen, weil ich es am Ende des Falles nicht wirklich wissen will. ja. Und so werden einige Leute - ich bin es nicht, und dann wieder, wir werden sehr klug schauen, wo wir das platzieren, denn wenn wir weitermachen, wird dies viel offensichtlicher sein. Aber wenn Sie damit beginnen, können Sie sehen, dass es eine anständige Menge an Gewebe gibt, von dem ich denke, dass es hier ein Teil davon ist. Und dann müssen wir dieses Zeug zur Sprache bringen. Also würde ich damit beginnen, dass dies hier näher kommt. Und ich habe tatsächlich das Gefühl - lasst es uns einfach wiederfinden, ich habe das Gefühl, dass es war - das wird auch kommen. Also denke ich, dass es das dazwischen gibt. Versuchen wir, das abzudecken, oder wollen Sie es rüberbringen? Weißt du, das sieht für mich gar nicht so schlecht aus. Um ehrlich zu sein, sie hat eine Menge - sie hat eine Menge großartiges Gewebe auf dieser Seite, was interessant ist, oder? Denn hier war die ganze Narbenbildung. Also habe ich das Gefühl, dass das muss - ich möchte es nicht zu sehr ziehen. Richtig, also haben wir damit angefangen, oder? Wir wollen - können Sie das für mich halten? Wie das, was ich wirklich will - ist... Wo ist das hin? Denn spüren Sie, wie dünn das hier ist? Dazu wollen wir das abdecken. Es fühlt sich an, als würde es mit diesem - zu jenem bedeckt. Weißt du, was ich meine? Als würdest du das rüberbringen. Es wird also 2 verschiedene Reparaturen geben. Zum Beispiel, du wirst das hier drüben platzieren ... Und dann werden wir das zur Sprache bringen. Das wird geschaffen, aber das muss damit einhergehen. Aber ich möchte nur sicherstellen, dass wir das wiederherstellen, wo wir es wollen. Wie, siehst du, wie gut das hier ist? Fühlst du dich? ja. Also genau hier.. Oh. Richtig, also haben wir es fast so betrachtet. Aber das ist schwer, es gibt nicht viel davon. Sie hat einige gute Sachen, wie das ist alles großartiges Zeug, und es verbindet sich mit hier. Ich denke, es könnte am Ende so laufen. Dieses Zeug hier ist wirklich gutes Zeug. Okay. Sie können also sehen, wie ihr Rektum genau hier durchstößt. Ihre Pause ist also so. Uh huh. Das ist also immer noch ein Überbleibsel des Guten. Das muss hier rauf. Zieh deine Sachen hoch. Meine Sachen sind dort. Das ist es, was Sie wollen. Okay, also werde ich mir das schnappen. Ja. Um zu beginnen. Genau hier? Mm hmm. Das Problem ist also, wenn Sie das medial nehmen, werden Sie - wir werden nichts mit nichts verbinden. Mm hmm, nun, deshalb denke ich, dass - dass Daten ... Sie können also sehen, dass dies Ruhm sein wird - als wäre dies eine schöne Reparatur. Sie können den Bruch hier sehen. Es ist fast so. Hey, also hier drüben, wie Sie sehen können - das ist eine wichtige Sache, Sie können das jetzt tatsächlich sehen, wohin das geht. Der Schlüssel ist also nicht, es wie hier oben wiederherzustellen, sondern es von hier unten wiederherzustellen. Das wird also gut zusammenpassen, ohne jegliche Spannung, und dann wird es im Grunde genommen herumlaufen. Du willst, dass ich dann einfach so komme? ja. Mm hmm. Du bist mit einem Bissen einverstanden? Das bringen wir jetzt rüber. Sehen Sie, das ist nur unten zu bleiben Es fühlt sich wirklich, wirklich gut an. Nur um es ein bisschen mehr zu stärken. Mm hmm. Ich habe das Gefühl, siehst du, wie das einfach total reduziert wurde? Sie sind hier nicht in der Nähe des Rektums. Nun, und die entsprechende Menge - ich meine, ein Finger im Rektum im Moment ermöglicht es uns, die Bisse zu bekommen, die wir wollen, um dieses rektovaginale Septum wirklich wiederherzustellen. Ja. Lassen Sie mich hier einen guten bekommen, um diese Gefäße herumkommen, und dann werde ich - eintauchen und ... Ja. Das ist genau das, was ich will, richtig, du wirst gerne irgendwo reinkommen. Ja. Das ist - ja, ja, du bindest das nur, also hol dir etwas. Ich bin nicht im Rektum. Okay, der Teil, den ich in Frage stelle, ist, ob wir etwas mit diesem linken oberen Quadranten machen sollten. Ja, wie hier-ish. Ja, wie mit ein wenig Laufen? Wie 2-0 Vicryl? Wasauchimmer. Yup, also jetzt werden wir das einfach beenden. Lassen Sie mich zurück ins Rektum. Ja, gut. Ja, ich will - ich möchte, dass du bringst - ja, ich will, dass es ist... Willst du, dass ich hier einen runtergehe und dann rauf und herum? Weil wir all das auch anhängen müssen. Ja, also wirst du nehmen - warum nimmst du das nicht wie hier unten. Und dann machen wir das, was wir den Regenbogen nennen - wissen Sie, Mays Regenbogenstich? Daher bezeichnen wir diesen Stich, den wir gerade machen werden, oft als Regenbogenstich. Im Allgemeinen als Linkshänder geladen und dann nur den proximalen Bereich des rektovaginalen Septums, den wir reparieren, an sich selbst anbringen. Sie können sehen, dass es - wir haben in dieser Ecke angefangen und sind runtergekommen, aber ich möchte das nur ansprechen und wiederherstellen. Sie können den Rand dort sehen. Es wird also hier irgendwie so weit sein. Ja. Glücklich damit? ja. Gehen Sie nicht zu weit nach unten. Seien Sie sanft mit Ihren Zügen. Okay, ich werde das wirklich darauf setzen. Und ich habe das Gefühl, dass das schön ist. Es gibt kein Hündchen, was das Schöne ist. Wir haben ein wenig Überblick über den Teil, den wir ausschneiden werden. Sie werden das bald binden? Willst du es dann nicht den ganzen Weg hinüberbringen, oder? Nein, das können Sie. Das ist gutes, hartes Zeug. Du bist geschlossen, also würde ich das einfach binden. Okay. Mm hmm, gut. Okay, Nadel zurück. Vielen Dank.

KAPITEL 7

Manchmal haben Sie bei einer standortspezifischen Defektreparatur mehrere Pausen und mehrere verschiedene... Du okay, wenn ich nehme... Einschnitte, mm hmm. Dieser war ziemlich offensichtlich und ziemlich offensichtlich. Aber wir werden jetzt weitermachen - Sie wollen diese Seite zuerst trimmen. Wie Sie sehen können, wenn wir dies trimmen, behalten Sie im Auge, was sich darunter befindet, und stellen Sie sicher, dass wir uns unter allen Knopflöchern befinden. Wenn Sie ein niedriges Knopfloch haben und sich darüber Sorgen machen, können Sie das auch immer in zwei Teile nehmen. Ich werde das ein wenig verschieben. Ich irre mich fast auf der Seite, mehr Vagina als weniger zu verlassen, weil ich finde, dass es das ist, was Sie unten tun, was am wichtigsten ist, und die Vagina stellt sich selbst wieder her, also wenn sie ausgestreckt ist, kann sie sich selbst ausdehnen, aber im Allgemeinen werden wir nur diese Kanten trimmen, aber nicht zu viel hier. Ja, das ist großartig. Ich liebe es. Direkt unter diesem Allis, und einfach - bringen Sie es nach oben in Richtung dorthin, yup - Sie schneiden - ja, genau wie, führen Sie zu einem Nicht-Knopf - kein Hundeohr.

KAPITEL 8

Möchten Sie etwas tun - möchten Sie weitere Ebenen oder irgendetwas tun? Wann kommen wir weiter nach unten? Können wir eine...? Ja, die perineale Wiederherstellung? Mm hmm, perfekt. Nehmen Sie Bisse in voller Dicke. Ziehen - ja, runter. Gut. Es ist ein wenig blutend hier drüben. Willst du hier greifen? Mm hmm. Ich möchte ein bisschen davon zusammenbringen, obwohl es so ein nettes Pliklikat ist - als ob ich keine Midline-Plikation haben möchte, besonders in einem jungen, weißt du, was ich meine? Nicht Patient in den Wechseljahren. Und stellen Sie sicher, dass wir dieses Perineum aufbauen, obwohl es gut ist. Ich möchte, dass du das machst - ja, mach weiter, schöne große Bisse, aber ich mag nicht wenig. Und dann werden wir bald aufhören, oder? Wahrscheinlich... Ich würde wahrscheinlich einfach aufhören. Ja, dem stimme ich zu. Und jetzt schnappen Sie sich Ihre Stiche und machen Sie Ihre Stiche. Okay.

KAPITEL 9

Also würde ich methodisch vorgehen. Stellen Sie hier zuerst einige auf? Oder Sie einfach? Willst du manchmal, dass ich welche dort oben aufstelle? Tue ich. Was wir jetzt tun, ist, dass wir eine Wiederherstellung des rektovaginalen Septums nur ein bisschen oberflächlicher machen, und ich werde ... Also noch höher. Noch höher? Ja, als ob Sie sich immer noch im rektovaginalen Septum befinden. Dann würde ich einfach verdoppeln - nicht bewegen. Wunderbar, perfekt. Ich betrachte dies also fast als zwei Ebenen der Wiederherstellung, dies und das. Also werden wir einige einfügen, um auch das zu ermöglichen. Ich werde das abnehmen, wenn das in Ordnung ist. Ich will kommen... Diese sind wirklich wichtig, um sie breit und getrennt - yup - wie tief und breit zu bekommen, weißt du? Möchten Sie eine 0 für irgendetwas davon? Ich werde eine 0 nehmen. Wir denken darüber fast in Bezug auf zwei Ebenen nach, also diese horizontale Ebene und diese vertikalere Ebene des perinealen Körpers, und so stellen wir immer noch diese horizontale Ebene wieder her. Nur zu. Und - schön und breit, ja, gut. Yup, und oberflächlich zu anderen Bissen. ja. ja. Und dann wieder, kurz. Es ist perfekt. Es ist wichtig, diese in zwei Bissen zu nehmen, weil Sie diese rechte Seite nicht verkürzen möchten. Sie können also sehen, wir haben bereits im Wesentlichen einen neuen Perinealkörper wiederhergestellt. Hier. Und ich denke, dass wir wahrscheinlich dieses kleine bisschen trimmen müssen... Ja, stimme zu. Perfekt. Ich liebe es - wir haben es trotzdem, im Grunde genommen die Wiederherstellung dieses schönen - ich weiß. Denn jetzt müssen wir wie Perineum tun, oder? Was ich mich frage, ist wie... Genau, ja. Ich liebe es - wir machen hier einen U-Stich. Ja. Wir bekommen gerade die tiefen und oberflächlichen transversalen Perineimuskeln, die so rüberkommen, und wir stellen sie jetzt wieder her. Ja, ich möchte vielleicht tiefer gehen, oder hast du es verstanden? Wir werden sehen, was wir davon halten. Ja, das sehe ich. Da ist ein kleines Divot. Wenn es hier ein Divot geben wird, werden wir es herausnehmen. Ja. Du denkst, das lag an deinem Biss? Nein, ich denke, es war da, aber ich möchte wissen, ob ich es repariert habe. Oh, sieht ziemlich gut aus.

KAPITEL 10

Ja. Ich weiß. Die Vaginalwand wird wieder untergebracht, und... Was ich wissen möchte, ist, dass... Ja. Ja. Ich liebe, was du tust. Das ist genau das, was ich wollte, dass du tust. Perfekt. Es ist wirklich wichtig, die Stützstrukturen unter der Vagina wiederherzustellen, und die Vagina selbst wird sich selbst anheften und sich dehnen, wenn Sie so wollen. Mm hmm, das ist perfekt. Okay. Das ist genau das, was ich hatte - nehmen Sie es in zwei Bissen, nehmen Sie es in zwei Bissen. Ich will nicht, dass das reißt, weißt du, was ich meine, ich denke, manchmal machen wir weiter, yup. Perfekt, das ist genau... Das Wichtigste ist also, mit der Schleimhaut in voller Dicke bis zur Schleimhaut in voller Dicke fortzufahren. Einige Bisse werde ich sperren, einige Bisse werde ich nicht sperren. Die meiste Zeit sperre ich nicht. Aber... Da wir uns dem Introitus nähern, ist es auch wichtig, das in Einklang zu bringen. Also würde ich auf dieser Seite und weiter auf dieser Seite näher beißen, oder? Gefällt Ihnen das auf dieser Seite? Ja, so näher an der Seite - schön, in voller Dicke ... Und dann ist das hier oben? Mm hmm, yup. Sie wollten, dass dies zur Sprache kommt, oder? Ja, ich will wirklich - ich will das ausschalten, ich bin mir nicht sicher ... Ja, das ist es nicht - es ist nicht wirklich ein Teil davon, ich meine, ich kann es zur Sprache bringen und ... Es löst sich. Denn ursprünglich war es das, was ich mitbringen wollte. Ja, ich will das - so sollte es wohl sein. Das ist - ich möchte nur sicherstellen, dass Sie hier tiefer sind. Weißt du, was ich sage? Okay, ja. Siehst du, wie es ein bisschen so ist? Aber ich möchte gerne kommen... ja. Okay. Okay, ich denke, wir sind... Ich denke... Denkst du was? Wirst du tauchen, fahren und zurückkommen? Was ist Ihr Plan im Moment? Mein Plan ist also, dies hierher zu bringen. Ja. Und dann dunken, gehen Sie nach unten. Klar, perfekt. Ist das...? Ja, ich teile es. Ich wollte es wie einen OB behandeln. Genau. Weil sie so jung ist. Und das können wir tun... Und geh sehr- und dann - yup, bring es ... Dieser kleine Kerl. Ganz nah, yup. Also geh nach oben, weißt du, was ich meine? Über dem Jungfernhäutchen, und das wird es dorthin bringen. Und dann wirst du untertauchen, oder? Willst du, dass ich irgendwie hierher komme? Warum gehst du nicht ein bisschen darüber hinaus - yup, mm hmm. Das ist es, was ich normalerweise tun würde, genau wie ... Sie könnten einfach... Also, was auch immer das ist, wird jetzt gehen - yup - ich mag es. Also- machen Sie diese Nummer. Mm hmm, yup. Und dann machen Sie das Gleiche auf der anderen Seite, nur um - Jetzt fangen wir also im Grunde damit an. Nimm etwas von dem Raum heraus, weil du - du nennst das deinen Dunking-Stich, richtig, war das? Irgendwie - yup. Ich meine, ich ... Ja. Ich denke, wir sagten dasselbe, und ich habe nur dafür gesorgt, dass - weil Sie sehen, wie Sie das angesprochen haben? Ja. Und jetzt, genau wie eine geburtshilfliche Platzwunde, beenden wir. Das sollte diesen Raum ausfüllen und ihn dann einfach wieder nach oben bringen. Mm hmm, yup, ich stimme zu. Fast nichts mache ich sehr oberflächlich und oberflächlich auf diesen Bissen. Weißt du, was ich meine, denn es ist...? Sie möchten das Gewebe wiederherstellen. Eine Sache, die Sie bemerken werden, ist, dass die Rückhand auf dieser anderen Seite es viel einfacher macht, auf genügend Gewebe zuzugreifen. Sie möchten niemals Ihr Gewebe verkürzen, damit Ihr Stich herausfällt. Immer parallel zur Sagittalebene des Patienten. Sie können also sehen, dass die Stiche, die wir machen, hinein, raus, rein gehen - fast in diese Richtung, während wir vorwärts marschieren. Und ich denke, das ist wichtig, denn manchmal kann ein Querschnitt hier diesen Schritt nur am hinteren oder am distalen transversalen Vaginalkamm erzeugen. Ich denke, ich könnte das entfernen. Es ist nur Jungfernhäutchen. Es ist nur ein kleiner hymenaler Rest hier. Also marschieren wir wieder nach oben, parallel zur Sagittalebene des Patienten, vorbei am Jungfernhäutchen, und dann werden wir es verankern und binden. Dann wird sie den Knoten nicht spüren. Nicht allzu weit weg. Wir werden ein wenig bewässern.

KAPITEL 11

Wie Sie sehen können, rektale Untersuchung, um keine Nähte im Rektum und schöne Reduktion dieser Rektozele, die nicht mehr vorhanden ist, zu bestätigen. Nur um zu demonstrieren. Bitte schön. Gut. Keine Nähte. Postanatomie.

KAPITEL 12

Ich denke, postoperativ ist die Vermeidung von Verstopfung. Also sagen wir unseren Patienten sicher, ob sie Betäubungsmittel einnehmen, um sicherzustellen, dass sie die postoperativen Abführmittel und / oder Stuhlweichmacher wirklich verbessern. So ist jeder auf einen Stuhlweichmacher und eine Dosis Abführmittel täglich. Wenn sie zu locker sind, können sie das auf ihre eigene Biologie titrieren. Ich denke, dass die größten Komplikationen, nach denen wir suchen, Dyspareunie sind, was schmerzhafter Geschlechtsverkehr ist. Und - wiederkehrende Verstopfung, wiederkehrender Prolaps. Also Prolaps oder Beckenbodenentspannung, oder wenn ein Patient eine vaginale Ausbuchtung fühlen kann, kann es variieren, je nachdem, was die Ätiologie dieser vaginalen Ausbuchtung ist, also ob es die vordere Vaginalwand oder die Blase ist, die durchkommt und hervorsteht, etwas, das wir als Zystozele kennen, wenn es die hintere Vaginalwand ist, wie in diesem Fall eine Rektozele. Und ich denke, dass einige der Symptome und einige der Ätiologien ähnlich sein können, also wiederkehrende Anstrengungen, Verstopfung, alles - schweres Heben oder wiederkehrendes Heben, Patienten, die, wissen Sie, Kisten auf Lastwagen packen - das sind Menschen, die ein höheres Risiko für Beckenbodenentspannung und ein Wiederauftreten davon haben, ob es nicht einmal ein Wiederauftreten von ist, in diesem Fall ihre Rektozele, sondern eher Uterusprolaps oder ihre Zystozele. Das sind also Bereiche für Chancen. Die größte Komplikation, die ich gerne sehe, ist die Vermeidung von Verstopfung. Patienten, die postoperativ Betäubungsmittel einnehmen, haben sicherlich ein Risiko für Verstopfung, und daher ist es wirklich wichtig, das von Anfang an zu bewältigen. Die eine Sache, die ich für sehr wichtig bei einer posterioren Kolporrhaphie halte, hängt damit zusammen, wie viel vaginale Laxheit es gibt. Also die Versuchung, viel hintere Vaginalschleimhaut zu nehmen und die Schleimhautreparatur sehr eng zu machen, damit der Prolaps verschwunden zu sein scheint, es ist eine - es ist eine ziemlich verlockende Sache, aber wirklich - fast wenn Sie nichts von der entspannten vaginalen und überschüssigen Vaginalwand abnehmen, wird sich die Vagina selbst wiederherstellen, wenn sie nicht auf ständiger Dehnung und Spannung ist, Ein wirklich kritischer Teil dazu ist es, sicherzustellen, dass die Reparatur des darunter liegenden Bindegewebes und der Stützstrukturen gesund ist, und das ist wirklich wichtig.