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직장에 대한 부위 특이적 후방 콜포라피 및 회음부

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Lori R. Berkowitz, MD; Patricia L. Hudson, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

환자는 변실금, 변비 및 스트레스 성 요실금을 앓고있는 38 세 여성입니다. 그녀는 II 기 후방 질벽 탈출증이있는 것으로 밝혀졌습니다. 그녀는 탈출증에 대한 확실한 외과 적 관리를 원했고 후방 질 복구를 선택했습니다. 복압성 요실금은 요역동학 검사에서 입증되었지만 골반저 이형성증과 간헐적 요정체의 병력을 감안할 때 동시 중요도 슬링을 진행하지 않기로 결정했습니다. 수술은 복잡하지 않았고 수술 당일 퇴원했습니다. 그녀의 회복은 눈에 띄지 않았습니다.

환자는 체강 질병의 병력이있는 38 세의 G3P3 여성으로 변실금, 변비 및 스트레스 성 요실금으로 비뇨기과 사무실에 제출했습니다. 그녀는 세 번의 질 분만 이력이 있으며 그 중 하나는 집게의 도움을 받았습니다. 그녀의 가장 큰 아기는 7파운드 14온스였습니다.

환자는 어린 시절부터 체강 질병 진단 이후 악화 된 오랜 변비를보고했습니다. 그녀는 대장 수술 서비스를 받았으며 골반저 이형성증과 일치하는 근전도 검사(EMG)에서 이완되지 않는 치골이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 그녀는 배변 중 긴장과 질 부목을 인정했습니다. 그녀는 장 요법으로 시작되었고 골반 물리 치료를 의뢰하여 긴장을 줄이는 데 도움이되었습니다. 그녀는 또한 골반저 물리 치료로 개선 된 스트레스 성 요실금 증상이있었습니다.

그녀의 신체 검사는 II 기 전방 및 후방 질벽 탈출증과 일치했습니다. 후방 질벽은 처녀막에 있었고 입증 가능한 직장 질 주머니가있었습니다. 전방 질벽은 처녀막 위 1cm였습니다. 정점 지지와 총 질 길이는 정상이었다. 회음부는 정상이었습니다. 그러나 생식기 틈새는 5cm로 확대되었습니다. 수술 전 탈출증의 그래픽 데모는 그림 1을 참조하십시오.


Graphic Demonstration of Preoperative POP-Q Measurements. Used with permission from the American Urogynecologic Society (AUGS).

그림 1. 팝-Q 측정
수술 전 POP-Q 측정의 그래픽 데모.
미국 비뇨기과 학회 (AUGS)의 허가를 받아 사용했습니다.


상승 된 공극 후 잔류로 인해 환자는 신장 초음파를 받아 수면 신경증을 배제했습니다.

그녀는 낮은 부피의 스트레스 성 요실금, 긴급 요실금 및 불완전한 배뇨를 보여주는 요역 동학 검사를 받았습니다.

질 탈출증의 치료는 개별 환자의 증상과 목표에 따라 다릅니다. 옵션에는 기대 관리, 골반저 운동, 골반저 물리 치료, 페서리 및 수술 관리가 포함됩니다(그림 2). 환자는 탈출증이 귀찮다고 생각했기 때문에 기대 관리를 거부하고 최종 외과 적 관리를 진행하는 것을 선호했습니다.

Prolapse Decision Tree.



그림 2. 탈출 의사 결정 트리
탈출 의사 결정 트리의 순서도 표현입니다.


환자는 최소 침습적이고 자신의 조직만 포함하는 재건 수술(즉, 메쉬 없음)을 원한다고 결정했습니다.

위에서 설명한 바와 같이, 환자는 요 역학 검사를 받았으며, 이는 탈출 수리에 의해 "가려지지 않은"요실금 인 잠복 스트레스 요실금 가능성을 평가하기 위해 수술 전에 가장 자주 수행됩니다. 검사 중에 수리를 시뮬레이션하기 위해 탈출증이 상승하고 환자는 스트레스 성 요실금을 유발하기 위해 다양한 기동을 거칩니다. 검사 중 요실금이 있는 환자는 탈출증 수리 후 요실금이 발생할 확률이 58%입니다. 1 검사 결과가 음성이더라도 환자가 누출 될 확률은 38 %이며 요실금을 해결하기 위해 별도의 단계별 절차가 필요할 수 있습니다. 1

사전 검사에서 골반저 이형성증의 존재, 심각한 배뇨근 과잉 활동의 존재 및 골반저 물리 치료로 인한 스트레스 성 요실금의 개선을 감안할 때, 환자는 탈출 수리시 중간 요도 슬링을 병행하지 말 것을 권고 받았다. 환자는 계획에 동의하고 수술 후 요실금이 악화 될 수 있음을 이해했습니다.

후방 질벽 탈출증은 여러 가지 방법으로 해결할 수 있습니다. 전통적인 토착 조직 후방 colporrhaphy는 직장 질 근육의 정중선 복제를 포함하는 반면, 부위 특이 적 결함 복구는 섬유 근육의 부러진 가장자리를 다시 근사하고 모든 결함을 교정하는 것을 목표로합니다. 대안적으로, 후방 colporrhaphy는 생물학적 이식편 확대로 수행 될 수있다. 전통적인 토착 조직 후방 colporrhaphy 및 부위 특이 적 결함 복구는 유사한 해부학 적 및 기능적 결과를 갖는다. 2 생물학적 이식편은 후벽의 해부학적 결과를 개선하지 않으며, 한 연구에서는 실제로 전통적인 또는 부위별 후방 콜라피에 비해 돼지-생물학적 이식편 확대술로 해부학적 실패율이 증가한 것으로 나타났습니다. 2

우리의 임상 실습은 후방 colporrhaphy 시점에 발견 된 특정 결함을 해결하는 것입니다.

환자는 전신 마취가 시행 된 수술실로 이송되어 후두 마스크기도가 얻어졌습니다. 순차 압박 장치는 정맥 혈전 색전증 예방으로하지에 배치되었고 정맥 내 세파 졸린은 항생제 예방으로 투여되었습니다. 그녀는 사탕 지팡이 등자에서 등쪽 쇄석술 위치에 배치되었습니다. 전체 운영 직원과 함께 시간 초과가 수행되었습니다. 방광을 배액하기 위해 폴리 카테터를 배치했습니다.

전방 질벽 재수술을 먼저 수행하였다. 예상되는 해부 부위에 희석 된 0.25 % 마르 카인과 에피네프린을 주사했습니다. 그런 다음 요도 근위 약 3cm의 질벽 랩펫 수준에서 가로 절개가 이루어졌습니다. 그런 다음 질 상피를 밑에있는 치골 결합 조직에서 드물게 해부하고 중복 된 질을 제거하기 위해 다듬었습니다. 그런 다음 2-0 Vicryl 봉합사로 절개 부위를 가로 방향으로 닫았습니다.

후방 수리는 다음에 수행되었습니다. 마르카인과 에피네프린의 희석 용액을 회음부 피부와 후부 질벽 아래에 주사했습니다. 약독 화 된 흉터가있는 회음부 피부를 절제했습니다. 후방 질벽은 밑에있는 직장에서 날카롭게 해부되었습니다. 그런 다음 직장은 부위별 방식으로 닫혔습니다. 첫째, 직장 질 근막의 근위 가장자리와 양쪽 측면 가장자리가 분리되었음을 알 수있었습니다. 모든 부위를 실행 중인 2-0 PDS 봉합사로 재부착하였다. 관개가 수행되었고 우수한 지혈이 나타났습니다. 과도한 후방 질벽을 절제하였다. 절개 부위는 처녀막 위 3cm까지 흐르는 스티치로 2-0 Vicryl로 닫고 유지했습니다. 회음부를 형성하고 생식기 틈새를 줄이기 위해 0 Vicryl의 중단 된 바늘을 배치했습니다. 그런 다음 정중선 절개를 2-0 Vicryl 봉합사를 사용하여 달리기 방식으로 닫았습니다. 회음부는 점막하 및 피하 중단 된 바늘로 닫혔습니다. 최종 직장 검사를 실시하여 직장에 바늘이없고 전방 직장 벽과 회음부에 좋은지지가 있음을 확인했습니다. 질이 관개되었고 지혈이 보장되었습니다. 폴리 카테터를 제거하고 절차가 완료된 것으로 간주했습니다.

수술 후 약 2 시간 후, 환자는 무효의 백필 시험을 받았습니다. 방광을 폴리 카테터를 통해 300ml의 멸균수로 다시 채웠습니다. 폴리 카테터를 제거하고 환자는 200ml 이상을 배뇨 할 수 있었으며 이로써 무효 시험을 통과했습니다. 그 후, 그녀는 모든 퇴원 기준을 충족했기 때문에 수술 당일 집에 갔다.

환자는 수술 2 주 후에 진료를 받았다. 그녀는 잘 지내고 있었고 질 팽창이나 배뇨 기능 장애를 부인했습니다.

요관 제트를 시각화하기 위해 70도 렌즈가 장착 된 방광경 장비.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

  1. Visco AG, Brubaker L, Nygaard I, et al.; 골반저 장애 네트워크. 천수 포펙시를 받는 스트레스 대륙 여성에서 수술 전 요역동학 검사의 역할: Colpopexy 및 비뇨기 감소 노력(CARE) 무작위 수술 시험. Int Urogynecol J 골반저 기능 장애. 2008;19(5):607-614. 도이 : 10.1007 / S00192-007-0498-2.
  2. 파라이소 MF, 이발사 MD, 뮤어 TW, 월터스 MD. 직장 복구: 이식편 확대를 포함한 세 가지 수술 기술에 대한 무작위 시험. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(6):1762-1771. 도이 : 10.1016 / J.Ajog.2006.07.026.

Cite this article

Berkowitz LR, Hudson PL. 직장에 대한 부위 특이 적 후방 colporrhaphy 및 periineorrhaphy. J 메드 인사이트. 2022;2022(269). 도이 : 10.24296 / 조미 / 269.