• 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. उत्पाद शुल्क पूर्वकाल दीवार Lappets
  • 4. पीछे की दीवार की तैयारी
  • 5. विच्छेदन
  • 6. कम Rectocele
  • 7. ट्रिम अतिरिक्त योनि म्यूकोसा
  • 8. योनि उपकला बंद करने
  • 9. पेरिनेओरहाफी
  • 10. खत्म योनि उपकला बंद
  • 11. अंतिम मलाशय परीक्षा
  • 12. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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साइट-विशिष्ट पश्चवर्ती Colporrhaphy और Rectocele के लिए Perineorrhaphy

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Lori R. Berkowitz, MD; Patricia L. Hudson, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

रोगी एक 38 वर्षीय महिला है जो फेकल असंयम, कब्ज और तनाव मूत्र असंयम के साथ प्रस्तुत की गई है। उसे चरण II पश्च योनि दीवार प्रोलैप्स पाया गया था। वह अपने प्रोलैप्स के निश्चित सर्जिकल प्रबंधन की इच्छा रखती थी और पीछे की योनि की मरम्मत के लिए चुना। यद्यपि यूरोडायनामिक परीक्षण पर तनाव मूत्र असंयम का प्रदर्शन किया गया था, लेकिन श्रोणि मंजिल डिस्सिनेरजिया और आंतरायिक मूत्र प्रतिधारण के अपने इतिहास को देखते हुए समवर्ती मिडयूरेथ्रल स्लिंग के साथ आगे बढ़ने का निर्णय नहीं लिया गया था। सर्जरी जटिल थी, और सर्जरी के दिन उसे छुट्टी दे दी गई थी। उसकी वसूली उल्लेखनीय नहीं थी।

रोगी सीलिएक रोग के इतिहास के साथ एक 38 वर्षीय G3P3 महिला है जो फेकल असंयम, कब्ज और तनाव मूत्र असंयम के साथ यूरोगायनेकोलॉजी कार्यालय में प्रस्तुत की गई है। उसके पास तीन योनि प्रसवों का इतिहास है, जिनमें से एक संदंश-सहायता प्राप्त था। उसका सबसे बड़ा बच्चा 7 पाउंड 14 औंस का था।

रोगी ने बचपन से लंबे समय तक कब्ज की सूचना दी जो सीलिएक रोग के निदान के बाद से खराब हो गई थी। वह कोलोरेक्टल सर्जरी सेवा द्वारा पीछा किया गया था और electromyography (EMG) पर एक nonrelaxing puborectalis पाया गया था, श्रोणि मंजिल dyssynergia के अनुरूप. उसने शौच के दौरान तनाव और योनि स्प्लिंटिंग की बात स्वीकार की। उसे एक आंत्र आहार पर शुरू किया गया था और श्रोणि भौतिक चिकित्सा के लिए संदर्भित किया गया था, जिसने तनाव को कम करने में मदद की। उसके पास तनाव मूत्र असंयम के लक्षण भी थे जो श्रोणि मंजिल भौतिक चिकित्सा के साथ सुधार करते थे।

उसकी शारीरिक परीक्षा चरण II पूर्वकाल और पीछे की योनि दीवार प्रोलैप्स के अनुरूप थी। पीछे की योनि की दीवार हाइमन में थी, और वहां प्रदर्शनीय रेक्टोवेजाइनल पॉकेटिंग थी। पूर्वकाल योनि की दीवार हाइमन से 1 सेमी ऊपर थी। एपिकल समर्थन और कुल योनि की लंबाई सामान्य थी। पेरिनेल शरीर सामान्य था; हालांकि, जननांग अंतराल 5 सेमी पर बढ़ाया गया था। प्रीऑपरेटिव प्रोलैप्स के ग्राफ़िक प्रदर्शन के लिए चित्र1 देखें.


Graphic Demonstration of Preoperative POP-Q Measurements. Used with permission from the American Urogynecologic Society (AUGS).

चित्र 1. POP-Q माप
प्रीऑपरेटिव पीओपी-क्यू माप का एक ग्राफिक प्रदर्शन।
अमेरिकन यूरोजिनकोलॉजिक सोसाइटी (AUGS) से अनुमति के साथ उपयोग किया जाता है।


एक ऊंचा पोस्ट-शून्य अवशिष्ट के कारण, रोगी को एक गुर्दे का अल्ट्रासाउंड किया गया, इस प्रकार हाइड्रोनेफ्रोसिस को खारिज कर दिया गया।

उसके पास यूरोडायनामिक परीक्षण था जो कम मात्रा में तनाव मूत्र असंयम, तात्कालिकता मूत्र असंयम और अपूर्ण शून्यता दिखाता था।

योनि प्रोलैप्स का उपचार व्यक्तिगत रोगी के लक्षणों और लक्ष्यों पर निर्भर करता है। विकल्पों में अपेक्षित प्रबंधन, श्रोणि मंजिल अभ्यास, श्रोणि मंजिल भौतिक चिकित्सा, पेसरी और सर्जिकल प्रबंधन (चित्रा 2) शामिल हैं। क्योंकि रोगी को प्रोलैप्स परेशान पाया गया, उसने अपेक्षित प्रबंधन को अस्वीकार कर दिया और निश्चित सर्जिकल प्रबंधन के साथ आगे बढ़ना पसंद किया।

Prolapse Decision Tree.



चित्र 2. प्रोलैप्स निर्णय ट्री
प्रोलैप्स निर्णय ट्री का एक प्रवाह चार्ट प्रतिनिधित्व.


रोगी ने फैसला किया कि वह एक पुनर्निर्माण सर्जरी चाहती थी जो न्यूनतम इनवेसिव थी और इसमें केवल अपने स्वयं के ऊतक (यानी, कोई जाल नहीं) शामिल होंगे।

जैसा कि ऊपर वर्णित है, रोगी ने यूरोडायनामिक परीक्षण किया, जिसे अक्सर संभावित गुप्त तनाव मूत्र असंयम के लिए मूल्यांकन करने के लिए प्रीपेरेटिव रूप से किया जाता है, जो मूत्र असंयम है जो प्रोलैप्स मरम्मत द्वारा "अनमास्क" है। परीक्षण के दौरान, प्रोलैप्स को मरम्मत का अनुकरण करने के लिए ऊंचा किया जाता है और रोगी को तनाव मूत्र असंयम को दूर करने के लिए विभिन्न युद्धाभ्यासों के माध्यम से लिया जाता है। यदि रोगी को परीक्षण के दौरान मूत्र रिसाव होता है, तो उसे प्रोलैप्स मरम्मत के बाद मूत्र असंयम होने का 58% मौका होता है। 1 एक 38% संभावना है कि रोगी को रिसाव हो सकता है, भले ही परीक्षण नकारात्मक हो, और असंयम को संबोधित करने के लिए एक अलग मंचित प्रक्रिया की आवश्यकता हो सकती है। 1

पूर्व परीक्षण पर श्रोणि मंजिल dyssynergia की उपस्थिति, महत्वपूर्ण detrusor overactivity की उपस्थिति, और श्रोणि मंजिल भौतिक चिकित्सा के साथ तनाव मूत्र असंयम के सुधार को देखते हुए, रोगी को सलाह दी गई थी कि प्रोलैप्स मरम्मत के समय सहवर्ती मिडयुरेथ्रल स्लिंग के साथ आगे न बढ़ें। रोगी योजना से सहमत हो गया और समझ गया कि वह मूत्र असंयम को बिगड़ने का अनुभव कर सकती है।

पश्चवर्ती योनि दीवार प्रोलैप्स को कई तरीकों से संबोधित किया जा सकता है। पारंपरिक देशी-ऊतक पश्चवर्ती colporrhaphy rectovaginal muscularis की एक मध्यरेखा plication शामिल है, जबकि एक साइट-विशिष्ट दोष मरम्मत fibromuscularis के टूटे किनारों reapproximate और सभी दोषों को सही करने के लिए है। वैकल्पिक रूप से, पोस्टीरियर कोल्पोरहैफी को बायोलॉजिक ग्राफ्ट वृद्धि के साथ किया जा सकता है। पारंपरिक देशी-ऊतक पश्चवर्ती colporrhaphy और साइट-विशिष्ट दोष मरम्मत समान शारीरिक और कार्यात्मक परिणाम है। 2 एक बायोलॉजिक ग्राफ्ट पीछे की दीवार में एनाटॉमिक परिणाम में सुधार नहीं करता है, और एक अध्ययन ने वास्तव में पारंपरिक या साइट-विशिष्ट पोस्टीरियर कोल्पोरिफीज़ की तुलना में पोर्सिनी-बायोलॉजिक ग्राफ्ट वृद्धि के साथ एक बढ़ी हुई एनाटॉमिक विफलता दर दिखाई। 2

हमारा नैदानिक अभ्यास किसी भी विशिष्ट दोष को संबोधित करना है जो पश्चवर्ती कोल्पोराफी के समय पाया जाता है।

रोगी को ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया जहां सामान्य संज्ञाहरण दिया गया था, और एक स्वरयंत्र मुखौटा वायुमार्ग प्राप्त किया गया था। अनुक्रमिक संपीड़न उपकरणों को शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज्म प्रोफिलैक्सिस के रूप में निचले छोरों पर रखा गया था और अंतःशिरा सेफाज़ोलिन को एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के रूप में दिया गया था। उसे कैंडी बेंत स्टिरप में पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में रखा गया था। पूरे ऑपरेटिव स्टाफ के साथ एक टाइमआउट किया गया था। मूत्राशय को निकालने के लिए एक फोले कैथेटर रखा गया था।

पूर्वकाल योनि दीवार संशोधन पहले किया गया था। प्रत्याशित विच्छेदन के क्षेत्र को एपिनेफ्रीन के साथ पतला 0.25% मार्केन के साथ इंजेक्ट किया गया था। एक अनुप्रस्थ चीरा तब योनि की दीवार लैपेट्स के स्तर पर बनाया गया था, मूत्रमार्ग के लगभग 3 सेमी समीपस्थ। योनि उपकला तो अंतर्निहित pubocervical संयोजी ऊतक से विच्छेदित और अनावश्यक योनि को हटाने के लिए छंटनी की गई थी। चीरा तो एक 2-0 Vicryl टांके चल रहा के साथ एक अनुप्रस्थ तरीके से बंद कर दिया गया था.

पीछे की मरम्मत आगे की गई थी। एपिनेफ्रीन के साथ मार्केन का एक पतला समाधान पेरिनेल त्वचा और पीछे की योनि की दीवार के नीचे इंजेक्ट किया गया था। क्षीण scarred पेरिनेल त्वचा excised था. पीछे की योनि की दीवार को अंतर्निहित मलाशय से तेजी से विच्छेदित किया गया था। रेक्टोसेले को तब एक साइट-विशिष्ट फैशन में बंद कर दिया गया था; सबसे पहले, यह ध्यान दिया गया था कि समीपस्थ किनारे और रेक्टोवेजिनल प्रावरणी के दोनों पार्श्व किनारों को अलग कर दिया गया था। सभी साइटों को एक चल रहे 2-0 पीडीएस टांके के साथ फिर से जोड़ा गया था। सिंचाई की गई थी, और उत्कृष्ट हेमोस्टेसिस को नोट किया गया था। अतिरिक्त पश्चवर्ती योनि की दीवार को एक्साइज किया गया था। चीरा को हाइमन के ऊपर 3 सेमी तक नीचे एक चल रही सिलाई में 2-0 विक्रिल के साथ बंद कर दिया गया था और आयोजित किया गया था। पेरिनेल शरीर का निर्माण करने और जननांग अंतराल को कम करने के लिए 0 विक्रिल के बाधित टांके लगाए गए थे। मिडलाइन चीरा तब 2-0 Vicryl टांके का उपयोग कर एक चल फैशन में बंद कर दिया गया था। पेरिनेम को चमड़े के अंदर और चमड़े के नीचे बाधित टांके के साथ बंद कर दिया गया था। एक अंतिम रेक्टल परीक्षा की गई थी, जिसमें यह पुष्टि की गई थी कि मलाशय में कोई टांके नहीं थे और पूर्वकाल मलाशय की दीवार और पेरिनियल शरीर के लिए अच्छा समर्थन था। योनि सिंचित किया गया था, और hemostasis सुनिश्चित किया. फोले कैथेटर को हटा दिया गया था, और प्रक्रिया को पूरा माना गया था।

सर्जरी के लगभग दो घंटे बाद, रोगी को शून्य का बैकफिल परीक्षण से गुजरना पड़ा। मूत्राशय को 300 मिलीलीटर बाँझ पानी के साथ फोले कैथेटर के माध्यम से बैकफिल किया गया था। फोले कैथेटर को हटा दिया गया था, और रोगी 200 मिलीलीटर से अधिक शून्य करने में सक्षम था, जिससे शून्य का परीक्षण पारित हो गया। बाद में, क्योंकि वह सभी निर्वहन मानदंडों को पूरा करती थी, वह सर्जरी के दिन घर चली गई।

रोगी को सर्जरी के दो सप्ताह बाद देखा गया था। वह अच्छी तरह से कर रही थी और किसी भी योनि उभार या voiding शिथिलता से इनकार कर दिया।

मूत्रवाहिनी जेट विमानों की कल्पना करने के लिए 70 डिग्री लेंस के साथ सिस्टोस्कोपी उपकरण।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

Citations

  1. विस्को एजी, ब्रुबेकर एल, न्यागार्ड मैं, एट अल;; श्रोणि मंजिल विकार नेटवर्क. तनाव-महाद्वीप महिलाओं में प्रीऑपरेटिव यूरोडायनामिक परीक्षण की भूमिका सैक्रोकोल्पोपेक्सी से गुजर रही है: कोलपोपेक्सी और मूत्र न्यूनीकरण प्रयास (देखभाल) यादृच्छिक सर्जिकल परीक्षण। Int Urogynecol जे श्रोणि मंजिल Dysfunct. 2008;19(5):607-614. doi:10.1007/s00192-007-0498-2.
  2. Paraiso एमएफ, बार्बर एमडी, Muir TW, वाल्टर्स एमडी. रेक्टोसेले की मरम्मत: ग्राफ्ट वृद्धि सहित तीन सर्जिकल तकनीकों का एक यादृच्छिक परीक्षण। Am J Obstet Gynecol. 2006;195(6):1762-1771. doi:10.1016/j.ajog.2006.07.026.

Cite this article

Berkowitz LR, Hudson PL. Site-specific posterior colporrhaphy and perineorrhaphy for rectocele. J Med Insight. 2022;2022(269). doi:10.24296/jomi/269.