Reparación de hipospadias penoscrotales

CAPÍTULO 1

Este paciente tiene hipospadias y este es el peor: el hipospadias más difícil, se llama penoscrotal, y se puede ver que el pene está enterrado. La longitud del pene es esta, pero se puede ver que está enterrado debajo. La abertura por donde sale la orina está aquí, está la abertura. ¿Bien? Así que eso es un problema, entonces, lo que tenemos que hacer es liberar todos los tejidos que mantienen este pene curvado así. Y luego, cuando eso sucede, tienes una longitud entre esta abertura donde la orina sale a la punta del pene. Así que tenemos que crear un tubo, y vamos a crear un tubo desde aquí, desde la parte brillante de la piel aquí mismo. Pero tenemos que preservar el suministro de sangre a esa piel, para que podamos moverla, hacer un tubo y luego moverla por delante. Por eso es tan complicado. Y eso se llama un procedimiento transversal, de solapa de isla, así que vamos a... voy a marcar ahora dónde vamos a hacer la incisión. Así que está el primer paso, y luego el siguiente paso es marcar dónde vamos a crear el tubo, y este va a ser el tubo. Entonces, ese va a ser nuestro tubo. Dos, tres, cuatro- cuatro cm, así que... Sí, veremos qué pasa. De acuerdo, sí, así.

CAPÍTULO 2

Si cortas la piel suavemente en la parte superior del prepucio, no sangra tanto. Hemostático. Ahora, cuando esté usando esta aguja, asegúrese de saber que hay una tijera allí. De lo contrario, estarías cortando el... Es un buen soporte de agujas. Sí. Bien, pero ten cuidado de no cortar tu sutura, está bien, así. Muy bien. Uno de los secretos de las incisiones es que ya sabes, conoces la profundidad del tejido que estás cortando, por lo que no vas demasiado lejos. Ahora, lo que aprendí es que la curvatura del pene, que usted llama chordee, la mayor parte de ella, la mayor parte es lo que consideramos proximal, esto está justo por aquí. Eso causa la curvatura, porque durante el desarrollo, eso es lo que sucede. Y luego parte de esta curvatura estará aquí, y les mostraré más adelante a medida que avanzamos con el procedimiento.

CAPÍTULO 3

Necesitamos un catéter más pequeño.

CAPÍTULO 4

Entonces, ahora vamos a diseccionar debajo de este tejido. Adelante, usa el gancho. Primero, presione. Está bien, espera. Bien, aquí, corta el ... Asegúrese de preservar el suministro de sangre, así que lo que hago es acercarme a los cuerpos. Manténgase cerca de la piel, ¿de acuerdo? Así que lo que estamos haciendo ahora es separar eso, esa isla que estamos tratando de crear. Al mismo tiempo, preservando el suministro de sangre, empuje con fuerza, empuje con fuerza. Y muévete un poco, ahí lo tienes, lo tienes. Manténgase cerca de la piel. Bueno, se va a poner sangriento a medida que nos acercamos a esto. Puedes ver que está empezando a desarrollarse. Plano. Adelante, no tengas miedo, solo vete. Está bien. Ahora vamos a cambiar a una tijera, porque estamos llegando a la parte sangrienta. Muy bien.

¿También usas armónico sir con hipospadias pediátricas? Sí, puedes usarlo, pero tienes que tener cuidado, porque es, obviamente, es muy poderoso, ¿sabes? Primero hay que tomar la piel. Sangra. Debido a que los adultos, obtienen vasos sanguíneos más grandes. Bien. Voy a seguir adelante y dividir esto. ¿Así que solo estamos dividiendo el chordee, señor? Sí, parte del acorde. Mira, ¿ves lo que está pasando? El pene ahora está recto, mira. Ahora necesito detener todo este sangrado. Bien, ahora podemos ir por aquí. Dije debajo de aquí, así. Usa las tijeras, y luego divides esto, este tejido. Sí, está bien. Usa esto como... tijeras. De acuerdo, bien. Ahora divides eso. Empuja hacia abajo, empuja hacia abajo, ahí vamos. Aquí tienes. De acuerdo, permítanme sostener eso. Sigue adelante y divide el acorde. Ahora ves el- diseccionar más aquí, alrededor del distal. Justo al lado, línea media. Vamos a la mitad ahora, vamos. Sí. Creo que hay que ir poniendo otro... ¿Mordida más profunda señor? Sí, otro lugar. Bien, eso debería hacerlo. Puedes darle vueltas así, está bien. Pero hemos corregido la mitad del pene enterrado ya no está enterrado, ¿ves? Todavía tienes, ¿ves cómo es más recto ahora? Ahora, lo que hacemos, es liberar todo esto, y tienes un bonito pene largo, ya está en buena forma. Bien, ahora, podemos dividir un poco más de esto. Sí, adelante. Perfecto. Y tienes que usar el armónico, esto sería sangriento como el infierno si lo eres, usando sin el armónico. Empuja fuerte, empuja, ahí lo tienes, lo tienes. Sí, puedes sortear la piel, está bien, los sacaremos de todos modos, eventualmente. Solo estamos haciendo... Sí, manténgase alejado de esos, los corpora. Sí, solo suelta todo eso, cerca de la línea media, bien. Preservar la uretra. Espera un segundo. Esa es la uretra, ¿verdad? Sí, aquí está la uretra aquí mismo, así que manténgase alejado de ella. La uretra está aquí, me la metí en el dedo, así que, eso es lo que vas a los corpora. Es esponjoso, por eso está sangrando. Sí, sigue adelante y divide eso. De acuerdo, bien. Adelante, usa el armónico, te diré cuándo... Tienes que preservar el suministro de sangre para eso, recuerda. Creo que tenemos suficiente... ¿Tienes suficiente para movilizarte? Sí. Tienes que ir hasta el, hasta el glande del pene, ¿ves? Y hay un sangrado allí, así que puedes conseguirlo. Ahora tenemos, ya tenemos una buena longitud, así que no tenemos que hacer mucho más. Una pequeña curva aquí, pero puedes, él puede vivir con eso. Entonces, ahí está la solapa que vamos a traer. Podemos movilizarlo un poco más ¿Un poco más señor? Movilizar más, pero... Un poco más lateralmente que en el medio. Vaya más. Ver el nervio, ¿ves? Ahora mira todos esos grandes buques. Sí, solo esa fascia. ... vaso sanguíneo allí, sí. Bien. Estos ya son los testículos, así que estamos bien. Tienes el testículo aquí. Si puede dividir parte de este tejido, eso movilizará más el pene proximal. Puede ver que la longitud del pene está aumentando. Entonces, esto se llama el procedimiento de alargamiento del pene, por lo que si alguien quiere longitud, podría hacer, podría crear uno. Si la longitud es un problema, podría hacer uno. Girth, podría tener un pequeño problema con eso, pero, pero la longitud, sí, los vasos sanguíneos, eso es lo suficientemente bueno. Mira, tiene un poco de curvatura, pero no creo, creo que puede aceptar un poco de eso. Algunas personas tienen un poco de curvatura de todos modos. ¿Ver? ¿Ves cuánto tiempo tiene ahora? ¿En comparación con lo que era? Empezó así. Y ahora lo tenemos así. Ahora tenemos que hacer un- tenemos que- Sí. Averigüe cómo... uretra. Así que tenemos algo de sangrado, pero, si te das cuenta, esto no es excesivamente sangriento, porque, si no tuviste el bisturí armónico, este es un procedimiento sangriento. Verás, tengo un poco de sangre en mis manos, pero no tan mal. ¿Hemostático? Ahora, a veces, cuando tiene una curvatura como esta, hago, suturado algunos de los glandes, los cuerpos para, corregir la curvatura desde la parte superior, pero no creo que vaya a hacer eso. Pero creo que probablemente podamos liberar la curvatura más a partir de aquí. Ahí, ¿ves? Eso parece que, parece que hiciste algo. Vea lo principal: la parte más importante de este procedimiento es preservar todo el tejido aquí en la espalda. Está el nervio y los vasos sanguíneos. Son los que suministran el pene. Wow, eso lo hizo. Mira eso, tiene suficiente longitud ahora que estamos, ahora podríamos tener un problema tratando de obtener la uretra. Bien, ahora vamos a averiguar cómo vamos a hacerle una uretra.

CAPÍTULO 5

Tenemos que usar, eso es seis, y ocho. Al menos ocho cm.

Se estirará. La piel se estirará, por lo que no es un problema. Pon una seda aquí, pon un hemostático allí.

Seis, pero eso se estirará. Bien. Está sangrando, así que es bueno. Bien.

Y consigue un gancho para la piel para levantar este colgajo. Está sangrando, eso es bueno. Oh, mira ese gran vaso sanguíneo allí. No voy a cortar esa. Sí, eso abastece para ese, sí. Lo vas a cortar aquí mismo. Vale, vamos a ver. Mira, esa es nuestra solapa, ¿de acuerdo? Luego vamos a rotarlo así, cerca de la piel. Entonces, el sangrado se detendrá, son lentos, sangrando, por lo que se detendrán. Aquí mismo. Perfecto. Muy bien.

CAPÍTULO 6

Sí, encajará. Apretado, sí, encajará. Encajará, eliminaremos toda esa piel más tarde. Adelante, empujalo. ¿Seda, solución salina? bien, bueno, rápidamente, ¿cuántos? Bien, está bien. Así que ahora vas a crear un tubo alrededor de este catéter.

Veamos a dónde quiere ir esta piel. Sí, así. Bien. Así que... Puede crear un tubo a su alrededor. ¿Es la técnica de la solapa de la isla de enlay? No, esta es una solapa de isla transversal, la incrustación es cuando usted, cuando simplemente la coloca en el tejido. Eso es un enlay, como tú, tienes medio tejido y luego pones la piel encima, eso es enlay. Esta es la solapa de la isla transversal porque proviene del área transversal, luego creas una nueva solapa. Perfecto. Perfecto. Bien. ¿De acuerdo, hemostático? Por un lado, está bien, lo tienes. Bien, ahora tú ... ¿Va a hacer continuo señor? ¿Continuo? Hacer pequeños bocados, ¿de acuerdo? Me aferro a esto. Pequeños bocados en el borde. No, no tú, estoy hablando de, sí, toma un grande, sí, eso es bueno, me gusta eso. Bueno, perfecto, ese es el bocado que quiero. ¿De acuerdo, solución salina? Poner un poco- verter un poco de solución salina, verter un poco de solución salina? Bien. Perfecto. Estamos creando un tubo, de la piel que cosechamos de la parte superior, y cosechamos la piel con el suministro de sangre, y eso es lo que lo hace funcionar porque puedes hacer un injerto libre donde puedes simplemente sacar la piel y simplemente hacer un tubo de ella, pero no es tan viable, obviamente, necesita el suministro de sangre circundante para hacer vasos sanguíneos. Este, ya tiene vasos sanguíneos, por lo que las posibilidades de hacerlo es bastante alta. Creo que podemos ganar suficiente longitud, señor. Creo que sí, se alargará. Porque todavía puede estirarse. Sí. Es posible que tenga que recortar ese. un poco torcido. Excepto que veremos si podemos usar eso. Sí. Creo que es una anomalía, así que podrías recortarlo. Recorta esa anomalía. Sí. Sí. De acuerdo, bien. Obtener la piel, el otro lado de la piel. Mira, está el otro lado. Asegúrese de estirarlo cuando ate.

CAPÍTULO 7

Mira, así que necesitamos movilizar este tejido para tratar de obtener algo de longitud, así que simplemente ve por debajo, cerca de la piel. Sí. No entres allí, aquí mismo, cerca de la piel. Sí, usa el armónico para ese. Me dieron la uretra. Sí, así. No entres en la piel, eso es bueno. Sí, manténgase alejado de la uretra. Bien... Ahora, aquí está el- oh bueno, tengo eso. Está bien, bien, ve en ese tejido. De acuerdo, parece que ganamos algo.

CAPÍTULO 8

Así que lo que tienes que hacer ahora es extirpar esto: dejar un poco de piel, pero extirpar todo este tejido. Me gustaría que quitaras esto, que uno salga, este es una especie de perilla. Entonces, si pudieras extirpar esta piel, y luego trataremos de anastomose esto a eso. Sí, señor. ¿Bien? Sí. Está bien, no te preocupes por el sangrado, va a sangrar. Sí, solo la piel, ahí lo tienes, lo tienes. Extirpar eso. Bueno, extirpa esa piel. Bien, lo excise. Sí, saca eso, consigue el armónico. Sí, bien.

CAPÍTULO 9

Perfecto, está bien anastomose estos dos tipos, comience desde el principio posteriormente. Bien. Sí, lo tienes. Buenos bocados. Puedes hacerlo dos veces. Bien. ¿Continuo? Hemostático. De hecho, tal vez puedas juntar la piel, no lo sé. Puede usar esto para Aumentar la longitud. Así que puedes cortar, pon la puntada aquí. Sí. ¿Hay un agujero allí o ... No, no hay agujero, está bien. Creo que podemos usar esa piel para aumentar la longitud, sí. Sí, adelante. ¿Quieres decir como oblicuamente? Sí, sí, sí. Para hacer longitud de- para aumentar la longitud. Y en realidad puedes comenzar otra puntada más tarde allí. Estás bien. Ata esto y mira qué pasa. Sí, adelante. Lo estoy sosteniendo, más 6-0. Bien, ahora vamos a ver, podrías anastomose eso. Está bien. Usa eso como piel. Sí, ¿un poco más de longitud señor? Está bien. Está bien, átalo. Puedes cortarlos. Bueno, largo, cortado. Corta este.

CAPÍTULO 10

Bien, lo que vamos a hacer ahora es que vamos a dividir el pene, para que podamos traer el, el extremo distal a la punta, ¿seda? Empujar. ¿Seda?

Bien, entonces lo que hacemos es cortar aquí, y luego pondremos la uretra allí, ¿de acuerdo? O simplemente puedo ir, creo que voy a ir directamente. Aquí, sí. De acuerdo, dividiremos esto por la mitad, y luego vamos a llevar esto a la cima. Así que anastomose esto, voy a dividir esto así, lo dividiste en el medio. Sí, escupe, justo en el medio. Sí, sí, eso es bueno. Sí, sí, no demasiado profundo. Solo sigue adelante, un poco más.

Pon a este tipo por encima. Anastomose el extremo de la cola de eso hasta el ápice, ¿de acuerdo? ¿Sutura? Grandes bocados, sí, eso es bueno. Hasta el extremo de la cola de la piel. Sí, eso es bueno. Piel. Perfecto. En realidad, podrías hacer más longitud, mira, hay mucha más longitud. Hemostático. Sí, ¿buen Hemostático? Entonces, lo que podemos hacer en lugar de correr, simplemente lo haremos interrumpido para crear más, y luego y luego podemos usar eso como una uretra, la otra parte de la piel, ¿ves? ¿Hemostático? Sí. Buen bocado espeso. Bien. Salino. Sutura, corta la sutura larga. Ahora creas otro tubo, corriendo. Mira, tenemos- ganar otro cm y medio. Solo asegúrese de que podamos sacar el catéter, no lo apriete demasiado. Sí, uno más, luego lo atas. Estás haciendo el bien. Así que ahora vamos a crear un meato, siguiente paso.

Así que seguirás cosiendo toda la piel al distal, al meato, para que podamos rodearlo de glande del pene, ¿ves? Toda la idea. Así que tienes suficiente, está bien. Así que sigue cosiéndolo, pequeños bocados. Sí, y luego podemos rodearlo con glande del pene. Me gusta. Está bien, mira, eso es bueno. Puede tener otra puntada única en la, en la uretra distal, una puntada más, interrumpida. Sí, para hacer un- Sí, eso es bueno. Todavía puede tomar- Vea, el catéter todavía se sacará. Puedes sacar, es suficiente apertura, sí, eso es bueno. Así que eso será un buen meatus. Estamos creando la abertura distal de la uretra ahora, rodeándola con esta cabeza del pene. Comenzamos desde el fondo donde orina a través del fondo, cerca del escroto. Tiene el pis, para poder orinar, tiene que sentarse a orinar. Está bien, ve al otro lado. Gran bocado, agradable, bueno. Me gusta ese bocado. Muy buen bocado en eso. Más cerca del glande, sí. Vea que el colgajo se ve bien, el suministro de sangre es excelente, lo que hemos creado es como un buen colgajo vascular. Perfecto. Sí, bien. Obtenga un bocado más grande allí, para que pueda tenerlo, sí, eso es todo. Más tejido para rodear el distal- rodea el meato. Así que ahora vamos a tratar de poner la parte del glande a su alrededor. De acuerdo, lo que debe hacer es obtener una puntada de aquí, al otro lado, para completar el proceso. Que lo superen, sí. Incluso eso, creo, sí, lo haría. Recoge el otro lado. Perfecto. Bien. Ahora pones dos más. Gran mordida, buena mordida grande, y puedes atrapar la línea de sutura, que está justo allí. Eso es todo, gran mordisco. Eso debería ser, eso debería ser bueno. Creo que eso es lo suficientemente bueno para él. No quiero ser demasiado ambicioso porque no tenía suficiente longitud en la uretra. Muy bien, así que ahora tenemos que hacerlo, nuestro próximo desafío es descubrir cómo cubrir todo esto.

CAPÍTULO 11

De acuerdo, lo que tenemos que hacer es estabilizar esta uretra que creamos suturándola con el- con los cuerpos. ¿Bien? Con puntos interrumpidos. De acuerdo, adelante. Atrapa la línea de sutura. Y luego, un buen tejido allí mismo. Bien, está bien, átalo. Entiendo. Usa corpora- no, aquí mismo. Está bien. Sí, bien. Está ahí. La línea de sutura. Bueno, eso y luego atrapar al otro. Los corpus, adelante, pasan. Corpora, allá. Bueno, perfecto. Lo que he visto es un hipospadias penoscrotal hecho en dos etapas. ¿Realmente? No he visto... Primero, ¿una etapa? Una etapa. Bueno, lo has visto ahora. Mira eso, ¿ves? Así que ahora puedes poner esto, sí, puedes poner este tejido así para darles suministro de sangre, sí, pon esto allí, aquí. Sí, ahí mismo. Bueno, eso es un buen bocado, un buen bocado. ¡Maravilloso! Eso fue un buen bocado. Tampoco lo puedo creer. Aquí mismo, ahora tenías -cubierto- ponías esto allí para dar suministro de sangre. Sí, a la uretra. Sí, así de simple. Y luego simplemente estabilizarlo. Perfecto. ¿Vamos a poner un desagüe, señor? No. ¿Sin desagüe? Sin desagüe. Estará bien. Pero todo ese sangrado detendrá, pronto, el bajo flujo.

CAPÍTULO 12

Bien, ahora, tienes la cubierta con piel. Cortar la piel y un poco de tejido, tejido profundo, ¿de acuerdo? Empieza a cerrar, interrumpido, sí, está bien, gracias. Corta profundo, corta profundo. Tome un poco de tejido profundo, aquí mismo, obtenga un poco de tejido profundo, así. Solo atrápalo, bien. Y luego obtener la piel de nuevo y el hemostático. Eso es un poco de la sub-q. No te preocupes, se detendrá. De acuerdo, este atrapa un poco de ese sub-q. Eso es bueno: no detengas el sangrado, no te preocupes por eso. Bueno, perfecto. Ahora, puedes ir con piel. Hazlo parejo, así que...

Creo que sigues trabajando en ello. Eventualmente cubriremos. Solo mantén ... El problema es que la división es, sí, podríamos dividirla. Y luego hacer una z-plastia. Sí, podríamos dividirlo. Solo un poco porque no queremos cortar el suministro de sangre, asegúrese de tener ese vaso, vea, está el vaso justo en el medio. Así que lo dividiste aquí mismo. Sí, puedes dividirlo, aquí mismo, el buque está aquí. Sí, dividido ahí mismo. Sí. Bien. Eso es todo. Uno más, un poco más, no mucho más.

Está bien, está bien, eso es perfecto. Ahora sigue adelante. Pon tu puntada. ¿Poner la puntada aquí? Sí. Está bien, solo sigue trabajando en ello. Sí, señor. Casi hemos terminado de todos modos, lo estamos haciendo bien. Se supone que es una operación de tres horas. Espero que todavía sean tres horas, dentro de tres horas. Este toma 12 horas para algunas personas. Este procedimiento. Y por etapas, sí. No pueden hacerlo en una etapa.

Es posible que tengas que trabajar... Sí, es posible que tengas que empezar a juntarlos de nuevo desde aquí, desde el, desde abajo. Sí. Tú entonces- ¿Cuál es el tiempo de recuperación? Seis semanas. Pero le dije que no hiciera nada durante tres meses a seis meses. Me preguntó eso, le dije, ¿cuánto tiempo? Dije De tres a seis meses. Sí, estarás bien, puedes seguir trabajando en ello. Consigue mucha piel ahora. Bueno, perfecto. Porque si lo pones en el glande, le duele cuando tiene una erección. Sí, eso es bueno. Entonces tienes que ir, si quieres hacer eso, tienes que volver allí, sí, volver al otro lado. Es una buena idea, pero eso es mejor así. Y volver, y eso está bien, eso es mejor, no lo va a sentir cuando llegue el momento. Corta ese labio que, eso es mejor, eso le gusta. ¿En qué ellos, en el otro lado señor? De acuerdo, trabaja en ese lado. Sí. ¿Quieres más, 4-0? Es posible que tenga que recortar parte de este exceso. Sí, señor. Así, y luego ir así, ¿ves? Eso podría ser un exceso. Eso, tal vez aquí, allá. No, tal vez aquí. Sí, eso es mejor. ¿Bien, hemostático? Bueno, perfecto, eso es lo que quieres, toma este también. Pon eso ahí, sí, bien. Todo completo, y los pones juntos. De acuerdo, bien. Este, exceso. Puedes cortar esto, puedes recortar eso. Sí, así.

Bueno, eso es bueno. Un poco, sí, eso es bueno. De acuerdo, esta es la última fila de puntos, y luego pondremos el apósito, Tegaderm, medio, y luego pondremos una gasa alrededor de él, con presión. Recordemos cómo empezamos, desde muy abajo aquí, y ahora estamos arriba al final. Bien.

Corta este también, y ese. ¿Continuaremos con los antibióticos? Sí, tres dosis.

CAPÍTULO 13

Ahora, te das cuenta, si recuerdas, comenzamos desde aquí, y el pene estaba enterrado dentro, y pudimos sacar el pene, reemplazar la uretra con una piel de la parte superior del pene. Mira, toda la idea era tuya, enderezas el pene, el pene estaba enterrado por los tejidos aquí y lo hicimos, lo desenterramos. Y luego enderezamos el pene, y debido a que enderezamos el pene, había una longitud de uretra que tenemos que reemplazar, y usamos la piel de la parte superior. Eso es lo que hicimos.