Pediatrik Bebek Bilateral Açık Kasık Fıtığı Onarımı - Twin A

Kasık fıtığı (İH), bebeklikten yetişkinliğe kadar herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen karın içi içeriğin kasık kanalından dışarı çıkmasıdır. Erkeklerde daha sık görülür ve yaşam boyu riski %27 iken, kadınlarda %3'tür. Pediatrik IH'lerin çoğu konjenitaldir ve peritonun kapanmamasından kaynaklanır ve patent processus vaginalis (PPV) ile sonuçlanır. IH, kasık bölgesinde ağlarken, öksürürken, ıkınırken veya ayağa kalkarken daha belirgin hale gelebilen ve yatarken kaybolan bir şişkinlik olarak ortaya çıkar. Tanı, kapsamlı bir tıbbi öykü ve fizik muayeneye dayanır, ancak tanı kolayca belli olmadığında ultrason gibi görüntüleme testleri kullanılabilir. IH'ler genellikle çevre yapılara göre fıtıklaşma bölgesine göre indoğrusal, direkt ve femoral olarak sınıflandırılır. Dolaylı fıtıklar, derin kasık halkası boyunca inferior epigastrik damarlara lateral olarak çıkıntı yapar. Direkt fıtıklar, Hesselbach üçgeni içinde inferior epigastrik damarlara medial çıkıntı yapar. Femoral fıtıklar, küçük ve esnek olmayan femur halkasından çıkıntı yapar. Bebeklerde ve çocuklarda, hapsedilmeyi önlemek için IH her zaman ameliyat edilir. Bebeklerde ve çocuklarda cerrahi düzeltme, fıtık kesesi adı verilen sadece fıtık kesesinin yüksek ligasyonu ile yapılır. Biz burada bilateral IH'si olan bir kız çocuğu sunuyoruz. Eksplorasyon sonucunda fıtık kesesi bulundu ve iki taraflı ligasyon yapıldı. Kadın hastalarda, uterusun yuvarlak ligamenti ile birlikte Nuck kanalının kapanmamasının etiyoloji olduğuna inanılmaktadır. Çoğu zaman yumurtalık ve/veya fallop tüpünün keseye tutturulduğu bir "kayan fıtık" vardır, bazen uterusun kendisi de yapışıktır.

Diğer ikizde ise iki taraflı kasık fıtığı onarımı jomi.com/article/268.13 görülebilir.

Çocuk cerrahisi; kasık fıtığı onarımı; açık fıtık.

İnguinal herniler (İH) pediatrik genel cerrah için en sık poliklinik ziyaretleri ve operatif vakalardan biridir. Çocuklarda genel IH insidansı %4,4'e kadar ^{çıkabilir,1} insidans gebelik yaşı ve prematürite ile ters orantılı olarak artmaktadır. ² IH, 32. gebelik haftasından önce doğan bebeklerin %13'ünde ve 1000 g'ın altındaki bebeklerin %30'unda ^{görülebilir.3} En sık görülen IH tipi, erkeklerde processus vaginalis'in (PV) kapanmaması, kadınlarda ise Nuck kanalının kapanmaması sonucu gelişen dolaylı varyanttır. Kasık fıtıkları erkeklerde kadınlardan 5'e 1 oranında daha sık görülür. Normal gelişimde, PV gebeliğin 36. ve 40. haftaları arasında kapanır, bu da prematüre bebekte bu IH'lerin artmış insidansını açıklar. ⁴ Teşhis konulduğunda, hapsedilme riski nedeniyle derhal cerrahi onarım önerilir. ⁵ Hapsedilme riski bebekler ve küçük çocuklar için yaklaşık% 12'dir ve 1 yaşından küçük bebeklerde% 30'a yaklaşmaktadır. ⁶ Kız bebekler yumurtalıkların boğulma riski altındadır ve bu da kısırlığa neden olur.

Video, bir kız bebekte bilateral dolaylı IH'leri onarmak için iç halkanın transperitoneal olarak kapatılmasını göstermektedir. Sağ yumurtalık fıtık kesesi içinde bulundu ancak hapsedilmedi.

10 aylık ikiz prematüre kız bebek, süresi bilinmeyen bilateral IH'ler ile başvurdu. Sezaryen ile 1.1 kg ağırlığında doğmuştu. Bebekte aşırı kusma, karın şişkinliği, şişkinlik veya ateş yoktu. Normal bağırsak hareketleri yaşıyordu.

Fizik muayenede sağlıklı görünümlü, iyi beslenmiş bir kız bebek tespit edildi. Bilateral kasıklarda bilateral kabarıklıklar görüldü. Üzerinde cilt değişiklikleri olmadan iki taraflı, indirgenebilir IH'leri vardı. Her iki fıtıkta da palpasyonda belirgin bir ağrı yoktu. Şişkinliklerin ağlama sırasında genişlediği görüldü.

Görüntüleme yapılmadı ve bu olgu için bebeğin fizik muayenesinde net tanı konularak gereksiz görüldü.

En yaygın IH tipi, PV'nin kapatılmamasının bir sonucu olarak gelişen dolaylı varyanttır. Normal gelişimde, PV gebeliğin 25. ve 35. haftaları arasında kapanır, bu da prematüre bebekte bu IH'lerin insidansının arttığını açıklar. Bu kapanma 2 aşamada gerçekleşir ve genellikle 35. haftaya daha yakın bir zamanda tamamlanır. ⁷ Bu bölge, dolaylı bir IH durumunda spermatik kordondan geçerek sıvı veya karın içeriğinin fıtıklaşmasına izin verebilir. PV tipik olarak gelişimde sol tarafta, erkek hastada sağda olduğundan daha erken kapanır. ⁷ Bu fenomen, erkek hastalarda sağ kasık fıtığının neden soldan daha sık olduğunu açıklar. Kadın hastalarda her iki tarafın da üstünlüğü yoktur. Tedavi edilmezse, fıtığın içeriği boğulabilir, iskemik ve potansiyel olarak nekrotik hale gelebilir. Bu, yumurtalık hapsedildiğinde ve bir lenf düğümü ile karıştırılabildiğinde önemli hale gelir. Bu oluşumu önlemek için hızlı cerrahi düzeltme gereklidir.

Hapsedilme gibi komplikasyonları önlemek için IH'lerin uygun cerrahi onarımını destekleyen güçlü veriler vardır. ⁶ Gecikirse, komplikasyon riski cerrahi müdahaleye kadar geçen süre ile orantılı olarak artar. ⁸ Kullanılan yaklaşım değişebilir ve şu anda açık fıtık onarımı veya laparoskopik fıtık onarımı gerektirmektedir. Şu anda üstün bir yaklaşım öneren yüksek kaliteli bir kanıt yoktur ve cerrah tercihi genellikle belirler. Belirli hasta, çevresel veya kurumsal faktörler de yaklaşımı belirleyebilir. Bu olgu bağlamında, kurumda laparoskopik IH onarımı mümkün değildi ve bu nedenle açık yaklaşım kullanıldı.

Bu bebekte süresi bilinmeyen bilateral IH'ler mevcuttu. Hapsedilme gibi komplikasyonları önlemek için, cerrahi görev sırasında düzeltme endikeydi. Laparoskopik cerrahi ekipman bulunabilirliğinin sınırlı olması nedeniyle açık yaklaşım seçilmiştir. Uzun çalışma süresini, aşırı kanamayı ve gereksiz nüks ve damarlarda hasar riskini önlemek için sağ tarafta yüksek ligasyon yaklaşımından kaçınıldı. Sağ İH'de yer alan internal halka genişleme noktasında over'ı küçülttükten sonra bir çanta ipi sütürü tamamlamayı tercih ettik. Sol İH yüksek ligasyon ile tamir edildi.

Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde apne ve bradikardi gibi anestezik komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ameliyat sonrası yakın izleme çok önemlidir. ⁹

Hapsedilmeyi, boğulmayı ve abdominal içeriğin potansiyel nekrozunu önlemek için bu bebeğin bilateral IH'lerini düzeltmek için acil cerrahi müdahale gerekliydi. Bu bebek, yetersiz hizmet alan bir topluluğun parçasıdır ve Dünya Cerrahi Vakfı'nın bakımından yararlandığı için şanslıydı.

Pediatrik IH'lerin tüm vakalarında, hızlı cerrahi onarım tanıyı takip eder. Hiçbir şekilde acil bir durum olmasa da, hapsedilme riski uygun eylemi garanti eder. Bu özellikle 12 aylıktan küçük bebekler için geçerlidir. ⁶ Fıtık kesesinin yüksek ligasyonu, çoğu açık IH onarımında uygulanan tekniktir ve genellikle Ladd ve Gross'un öğretilerine atfedilir ve o zamandan beri birçok değişiklik yapılmıştır. Bu değişiklikler büyük olasılıkla hasta sonuçlarının analizinden ve artan cerrah deneyimlerinden kaynaklanmaktadır. ¹⁰ Literatürde yaygın olarak bildirildiği üzere, kesenin yüksek ligasyonu ile IH onarımına açık yaklaşımın mükemmel sonuçları vardır. Tek bir cerrah, en büyük serilerden birini (6361 hasta) yayınladı ve %1.2 nüks oranı, %1.2 yara enfeksiyonu oranı ve %0.3 testis atrofisi oranı olduğunu bildirdi. Nüks oranı %1 olarak bildiren başka seriler de vardır. ^11,12,13 Modern uygulamada, İH onarımının minimal invaziv yaklaşımları ile klasik açık yaklaşımların karşılaştırılmasına odaklanılmıştır. Her ne kadar yeni bir altın standart belirtisi olmamakla birlikte, birçok merkezde laparoskopinin fıtık onarımında kullanımının arttığı birçok çalışmada gösterilmiştir. ¹⁴ Laparoskopik onarıma karşı çıkan bazı yazarlar, açık ameliyatın üstün olmasının nedenleri olarak daha yüksek nüks oranlarını, işlem başına artan maliyeti, dik öğrenme eğrisini ve genel anestezi ihtiyacını belirtmektedir. ^15,16  IH onarımında laparoskopik yaklaşımın belirtilen en önemli faydalarından bazıları, metakron kontralateral IH riskini azaltan kontralateral patent PV'nin eşzamanlı olarak değerlendirilmesidir. Ek olarak, laparoskopi, pantaloon ve femoral fıtıkların hızlı eşzamanlı teşhisine ve olası tedavisine izin verir. ¹⁶ İki yaklaşım arasındaki tedavi etkinliğini karşılaştırmak için daha büyük ölçekli, randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bu olguda işlem genel anestezi altında yapıldı, sağ overin fıtık kesesi içinde olduğu tespit edilen sağ taraftan başlandı. Yüksek ligasyon yapılmadı; Bunun yerine fıtık kesesi sağlam tutulurken iç kasık halkası kapatıldı. Küçük bir kesi yapılarak fıtık kesesi bulundu. Fıtık kesesi daha sonra hasarı önlemek için yumurtalık ve fallop tüpünden mümkün olduğunca uzağa bağlandı. Transversalis ve iç halka fasyayı yakalamak için bir çanta ipi sütürü kullanıldı. Yumurtalığı içeren sağlam fıtık kesesi karın boşluğuna indirgendi ve iç halkayı kapatmak için çanta ipi bağlandı. Bu, sağda yüksek bir ligasyondan kaçınarak karın tabanını onardı. Sol IH hızlı bir şekilde yüksek bağlandı. Her iki yara da katmanlar halinde kapatıldı ve işlem tamamlandı. Hasta, apne ve bradikardi açısından izlenmek üzere gece boyunca hastanede kaldı ve iyi durumda güvenli bir şekilde taburcu edildi.

Bu durumda özel bir ekipman kullanılmamıştır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu videoda adı geçen hastanın ebeveynleri, ameliyatın filme alınması için bilgilendirilmiş onamlarını vermişlerdir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındaydılar.