Reparo de hérnia inguinal aberta bilateral infantil pediátrica - Twin A

Uma hérnia inguinal (HI) é uma protrusão do conteúdo intra-abdominal através do canal inguinal que pode surgir a qualquer momento desde a infância até a idade adulta. É mais comum em homens com um risco ao longo da vida de 27% em comparação com 3% nas mulheres. A maioria das HIs pediátricas é congênita e causada pelo fechamento do peritônio, resultando em um processo vaginal patente (VPP). A HI se apresenta como uma protuberância na região da virilha que pode se tornar mais proeminente ao chorar, tossir, se esforçar ou se levantar, e desaparece ao deitar. O diagnóstico é baseado em um histórico médico completo e exame físico, mas exames de imagem, como ultrassom, podem ser usados quando o diagnóstico não é prontamente aparente. As IHs são geralmente classificadas como indiretas, diretas e femorais com base no local da hérnia em relação às estruturas circundantes. As hérnias indiretas projetam-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, através do anel inguinal profundo. As hérnias diretas se projetam medialmente aos vasos epigástricos inferiores, dentro do triângulo de Hesselbach. As hérnias femorais se projetam através do anel femoral pequeno e inflexível. Em bebês e crianças, as IH são sempre operadas para evitar o encarceramento. A correção cirúrgica em bebês e crianças é feita apenas por ligadura alta do saco herniário, chamada de herniotomia. Aqui, apresentamos uma criança do sexo feminino com IH bilateral. Após a exploração, um saco herniário foi encontrado e a ligadura foi realizada bilateralmente. Em pacientes do sexo feminino, acredita-se que a falha do fechamento do canal de Nuck ao longo do ligamento redondo do útero seja a etiologia. Muitas vezes há uma "hérnia deslizante" em que o ovário e / ou a trompa de Falópio estão ligados ao saco, às vezes o próprio útero está ligado.

A correção bilateral da hérnia inguinal no outro gêmeo pode ser vista em jomi.com/article/268.13.

Cirurgia pediátrica; correção de hérnia inguinal; herniorrafia aberta.

As hérnias inguinais (HI) são responsáveis por uma das visitas ambulatoriais e casos operatórios mais comuns para o cirurgião geral pediátrico. A incidência geral de HI em crianças pode chegar a 4,4%,¹ com a incidência aumentando inversamente à idade gestacional e prematuridade. ² A HI pode ser observada em até 13% dos bebês nascidos antes de 32 semanas de gestação e em 30% dos bebês com peso inferior a 1000 ^g.3 O tipo mais comum de HI é a variante indireta, que se desenvolve como resultado da falha no fechamento do processo vaginal (VP) em homens e falha no fechamento do canal de Nuck em mulheres. As hérnias inguinais são mais comuns em homens do que em mulheres em uma proporção de 5 para 1. No desenvolvimento normal, o VP fecha entre a 36ª e a 40ª semana de gestação, o que explica o aumento da incidência dessas HIs no prematuro. ⁴ Quando diagnosticado, o reparo cirúrgico é recomendado prontamente devido ao risco de encarceramento. ⁵ O risco de encarceramento é de aproximadamente 12% para bebês e crianças pequenas e se aproxima de 30% em bebês com menos de 1 ano de idade. ⁶ Bebês do sexo feminino correm o risco de estrangulamento dos ovários, resultando em infertilidade.

O vídeo demonstra um fechamento transperitoneal do anel interno para reparar IHs indiretas bilaterais em uma criança do sexo feminino. O ovário direito foi encontrado dentro do saco herniário

Uma criança prematura gemelar de 10 meses de idade apresentou HIs bilaterais de duração desconhecida. Havia nascido por cesariana com peso de 1,1 kg. O lactente não apresentava vômitos excessivos, distensão abdominal, distensão abdominal ou febre. Ela estava tendo movimentos intestinais normais.

O exame físico revelou uma criança do sexo feminino de aparência saudável e bem nutrida. Protuberâncias bilaterais eram visíveis nas virilhas bilaterais. Ela tinha HIs bilaterais redutíveis sem alterações cutâneas sobrejacentes. Não havia dor aparente à palpação de nenhuma das hérnias. As protuberâncias pareciam aumentar durante o choro.

Os exames de imagem não foram realizados e considerados desnecessários para este caso com base no diagnóstico claro no exame físico do bebê.

O tipo mais comum de HI é a variante indireta, que se desenvolve como resultado da falha no fechamento da VP. No desenvolvimento normal, a VP fecha entre a 25ª e a 35ª semana de gestação, o que explica o aumento da incidência dessas HIs no prematuro. Esse fechamento ocorre em 2 estágios e geralmente é concluído mais perto da 35ª semana. ⁷ Essa região pode permitir a herniação do conteúdo líquido ou abdominal, passando pelo cordão espermático no caso de HI indireta. A VP geralmente fecha no lado esquerdo mais cedo no desenvolvimento do que no lado direito no paciente do sexo masculino. ⁷ Esse fenômeno explicaria por que uma hérnia inguinal direita é mais frequente do que a esquerda em pacientes do sexo masculino. Nas pacientes do sexo feminino, não há preponderância de nenhum dos lados. Se não for tratada, o conteúdo da hérnia pode se tornar estrangulado, isquêmico e potencialmente necrótico. Isso se torna importante quando o ovário está encarcerado e pode ser confundido com um linfonodo. A correção cirúrgica imediata é necessária para evitar essa ocorrência.

Há dados fortes para apoiar o reparo cirúrgico rápido de HIs para prevenir complicações como encarceramento. ⁶ Se retardado, o risco de complicações aumenta proporcionalmente ao tempo até a intervenção cirúrgica. ⁸ A abordagem usada pode variar e atualmente envolve um reparo de hérnia aberto ou um reparo de hérnia laparoscópica. Atualmente, não há evidências de alta qualidade sugerindo uma abordagem superior, e a preferência do cirurgião geralmente dita. Fatores específicos do paciente, ambientais ou institucionais também podem ditar a abordagem. No contexto deste caso, o reparo laparoscópico de HI não foi possível na instituição e, portanto, a abordagem aberta foi utilizada.

Este lactente apresentou HIs bilaterais de duração desconhecida. Para evitar complicações como encarceramento, foi indicada a correção durante a missão cirúrgica. Devido à limitação da disponibilidade de equipamentos cirúrgicos laparoscópicos, optou-se pela abordagem aberta. A abordagem de ligadura alta foi evitada no lado direito para evitar tempo cirúrgico prolongado, sangramento excessivo e risco desnecessário de recorrência e danos aos vasos. Optou-se por completar uma sutura em bolsa no ponto de dilatação do anel interno no IH direito após a redução do ovário. O HI esquerdo foi reparado por ligadura alta.

Em prematuros e com baixo peso ao nascer, podem ocorrer complicações anestésicas, como apneia e bradicardia. O monitoramento pós-operatório rigoroso é fundamental. ⁹

Foi necessária uma intervenção cirúrgica imediata para corrigir as HIs bilaterais do bebê, a fim de evitar encarceramento, estrangulamento e potencial necrose do conteúdo abdominal. Este bebê faz parte de uma comunidade carente e teve a sorte de se beneficiar dos cuidados da The World Surgical Foundation.

Em todos os casos de IHs pediátricas, o reparo cirúrgico imediato segue o diagnóstico. Embora não seja uma emergência de forma alguma, o risco de encarceramento justifica uma ação conveniente. Isso é especialmente verdadeiro em bebês com menos de 12 meses de idade. ⁶ A ligadura alta do saco herniário é a técnica realizada na maioria dos reparos de IH abertos, comumente atribuída aos ensinamentos de Ladd e Gross com múltiplas modificações desde então. Essas modificações são provavelmente devidas à análise dos resultados dos pacientes e ao aumento das experiências dos cirurgiões. ¹⁰ A abordagem aberta para reparo de IH com alta ligadura do saco tem excelentes resultados, conforme relatado extensivamente na literatura. Um único cirurgião publicou uma das maiores séries (6361 pacientes), relatando que houve uma taxa de recorrência de 1,2%, uma taxa de infecção da ferida de 1,2% e uma taxa de atrofia testicular de 0,3%. Existem outras séries que também relatam uma taxa de recorrência de 1%. ^11,12,13 Na prática moderna, tem havido um foco na comparação das abordagens minimamente invasivas de reparo de HI com as abordagens abertas clássicas. Embora não haja indicação de um novo padrão-ouro, muitos estudos mostraram um aumento no uso da laparoscopia no reparo de hérnia em muitos centros. ¹⁴ Alguns autores que se opõem ao reparo laparoscópico citam taxas de recorrência mais altas, aumento do custo por procedimento, curva de aprendizado íngreme e necessidade de anestesia geral como razões pelas quais uma operação aberta é superior. ^15,16  Alguns dos principais benefícios citados da abordagem laparoscópica no reparo da HI são a avaliação concomitante da VP patente contralateral, que diminui o risco de HIs contralaterais metacrônicas. Além disso, a laparoscopia permite o diagnóstico simultâneo rápido e possível tratamento de hérnias de pantalona e femoral. ¹⁶ Mais ensaios clínicos randomizados em larga escala são necessários para comparar a eficácia do tratamento entre as duas abordagens.

Neste caso, o procedimento foi realizado sob anestesia geral, iniciando-se no lado direito, onde se encontrava o ovário direito dentro do saco herniário. Não foi realizada ligadura alta; em vez disso, o anel inguinal interno foi fechado, mantendo o saco herniário intacto. Uma pequena incisão foi feita e o saco herniário foi localizado. O saco herniário foi então ligado o mais longe possível do ovário e da trompa de Falópio para evitar danos. Uma sutura em bolsa foi usada para capturar a fáscia transversal e do anel interno. O saco herniário intacto contendo o ovário foi reduzido para a cavidade abdominal, e o cordão da bolsa foi amarrado para fechar o anel interno. Isso reparou o assoalho abdominal, evitando uma ligadura alta à direita. O IH esquerdo foi rapidamente ligado alto. Ambas as feridas foram fechadas em camadas e o procedimento foi concluído. O paciente permaneceu hospitalizado durante a noite para ser monitorado quanto a apneia e bradicardia e recebeu alta com segurança em boas condições.

Nenhum equipamento especializado foi usado neste caso.

Nada a divulgar.

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.