小児乳児両側性開放性鼠径ヘルニア修復術 - 双子A

鼠径ヘルニア(IH)は、鼠径管を通って腹腔内の内容物が突出し、乳児期から成人期にかけていつでも発生する状態です。男性でより一般的で、生涯リスクは27%で、女性は3%です。ほとんどの小児性IHは先天性であり、腹膜が閉じられず、すなわち膣突起(PPV)が原因です。IHは鼠径部に膨らみとして現れ、泣いたり咳をしたり、力を入れたり立ち上がったりすると目立ち、横になると消えます。診断は詳細な病歴調査と身体検査に基づいて行われますが、診断が明確でない場合は超音波検査などの画像検査を用いることができます。IHは一般的に、ヘルニアの部位が周囲の構造に対してどのように位置しているかに基づき、間接的、直接的、大腿性に分類されます。間接ヘルニアは深部鼠径環を通って下腹上部血管の外側に突き出ます。直接ヘルニアはヘッセルバッハ三角線内の下腹腹血管の内側に突出しています。大腿ヘルニアは小さく硬い大腿骨環を突き出します。乳幼児や子どもの場合、IHは常に収監を防ぐために手術が行われます。乳幼児や小児の外科的矯正は、ヘルニア嚢の高連結のみを行うヘルニアトミー(ヘルニアトミー)によって行われます。ここでは、両側性のIHを持つ女児を紹介します。検査の結果、ヘルニア嚢が見つかり、両側で結紮が行われました。女性患者では、子宮の円靭帯とともにヌック管の閉鎖が失敗することが原因と考えられています。多くの場合、卵巣や卵管が嚢に付着し、子宮自体が付着する「スライドヘルニア」が起こります。

もう一方の双子の両側鼠径ヘルニア修復は jomi.com/article/268.13 で確認できます。

小児外科、鼠径ヘルニア修復術;開閉ヘルニアヘルフィ。

鼠径ヘルニア(IH)は、小児一般外科医にとって最も一般的な外来診察および手術症例の一つです。子どもにおけるIHの全体的な発生率は約4.4^%に達し 、妊娠周数や早産率に逆比例して増加します。² IHは妊娠32週未満で出産した乳児の最大13%、体重1000g未満の乳児の30%に見られることがあります。³ 最も一般的なIHタイプは間接変異で、男性では膣突起(PV)の閉鎖が失敗し、女性ではヌック管の閉鎖が失敗して発症します。鼠径ヘルニアは男性で女性より多く、5対1の割合で見られます。正常な発達では、PVは妊娠36週目から40週目の間に閉じるため、早産児でこれらのIHの発生率が増加する理由が説明されます。⁴ 診断されると、収監のリスクがあるため、手術修復は速やかに推奨されます。⁵ 乳幼児の収監リスクは約12%で、1歳未満の乳児では約30%に近づきます。⁶ 女児は卵巣の絞殺のリスクがあり、その結果、不妊に至ります。

このビデオでは、女児の両側間接性IHを修復するために内輪の経腹膜閉鎖が示されています。右の卵巣はヘルニア嚢内に見つかりましたが、収縮はされていませんでした。

10か月の双子の早産女児が、持続時間不明の両側性のIHを呈しました。彼女は帝王切開で出産され、体重は1.1kgでした。乳児には過度の嘔吐、腹部膨満、膨満感、発熱はありませんでした。彼女は正常に排便していた。

身体検査の結果、健康で栄養状態の良い女児が判明した。両側の鼠径部に両側の膨隆が見えました。彼女は両側性のIHで、皮膚の変化は見られませんでした。どちらのヘルニアの触診にも明らかな痛みはありませんでした。泣いている間に膨らみが大きくなっているように見えました。

画像検査は行われず、乳児の身体検査による明確な診断により不要と判断されました。

最も一般的なIHタイプは間接型で、PVの閉鎖が失敗して発症します。正常な発達では、PVは妊娠25週から35週の間に閉じるため、早産児でこれらのIHsの発生率が増加する理由が説明されます。この閉鎖は2段階で行われ、通常は35週近くに完了します。^この 領域は、間接性IHの場合、液体や腹部内容物が精索を通過してヘルニアを形成することがあります。男性患者の場合、PVは通常、左側の発育が右側よりも早く閉じます。^この 現象は、男性患者で右鼠径ヘルニアが左よりも頻繁に起こる理由を説明できます。女性患者ではどちらの側も優勢ではありません。治療せずに放置すると、ヘルニアの内容物が絞殺状、虚血性、壊死性になる可能性があります。卵巣が収縮され、リンパ節と間違われることがある場合、これは重要になります。この症状を防ぐためには迅速な外科的矯正が必要です。

IHsの迅速な外科的修復を支持する強力なデータがあり、収監などの合併症を予防しています。⁶ 遅れると、手術までの期間に比例して合併症のリスクが増加します。8 使用されるアプローチはさまざまであり、現在は開放ヘルニア修復または腹腔鏡ヘルニア修復のいずれかが対象です。現在、より優れたアプローチを示す高品質な証拠はなく、しばしば外科医の好みが左右されます。特定の患者、環境、または施設の要因もアプローチを左右することがあります。本件の文脈では、当施設では腹腔鏡下IH修復が不可能だったため、オープンアプローチが採用されました。

この乳児は持続時間不明の両側性のIHを訴えました。収監などの合併症を防ぐために、手術中の修正が指示されました。腹腔鏡手術機器の入手制限から、開放式が選ばれました。右側では高接合法を避け、長時間の運用時間、過剰な出血、再発や船舶損傷の不必要なリスクを防いでいました。卵巣を縮小した後、右IHの内環拡張点にパースストリング縫合を行うことにしました。左IHは高結紮で修復されました。

早産児や低出生体重の新生児では、無呼吸や徐脈などの麻酔合併症が起こることがあります。術後の綿密な経過観察が非常に重要です。⁹

この乳児の両側性内相を矯正するために、収容、絞殺、腹部内容物の壊死の可能性を防ぐために迅速な外科的介入が必要でした。この乳児は支援が行き届いていないコミュニティの一員であり、世界外科財団のケアの恩恵を受ける幸運に恵まれました。

小児のIHの場合、診断後は迅速な外科的修復が行われます。緊急事態ではありませんが、収監のリスクがあるため迅速な対応が必要です。これは特に12か月未満の乳児に当てはまります。^ヘル ニア嚢の高結紮は、ほとんどの開放型IH修復で行われる技術であり、ラッドとグロスの教えに帰せられ、その後も複数の修正が加えられています。これらの修正は、患者の転帰分析や外科医の経験の向上によるものと考えられます。¹⁰ 嚢の高結紮を伴うIH修復のオープンアプローチは、文献で広く報告されているように優れた成果を上げています。1人の外科医が最大級のシリーズ(6361人)を発表し、再発率1.2%、創傷感染率1.2%、精巣萎縮率0.3%を報告しました。他にも再発率1%のシリーズがあります。^11,12,13 現代の実践では、IH修復の低侵襲アプローチと古典的な開放的アプローチを比較することに重点が置かれています。新たなゴールドスタンダードの兆候はありませんが、多くの研究でヘルニア修復における腹腔鏡の利用が増加していることが示されています。¹⁴ 腹腔鏡修復に反対する一部の著者は、再発率の高さ、手術あたりのコスト増加、急な学習曲線、全身麻酔の必要性を開放手術の優れ方として挙げています。^15,16  IH修復における腹腔鏡的アプローチの主な利点の一つは、対側のPatent PVの同時評価であり、これによりメタクロナス・対側IHのリスクが低減されます。さらに、腹腔鏡手術によりパンタルーンヘルニアや大腿ヘルニアの迅速な併発診断と治療が可能です。¹⁶ 両アプローチ間の治療効果を比較するために、より大規模なランダム化比較試験が必要です。

この場合、全身麻酔下で手術が行われ、右側の卵巣がヘルニア嚢内に位置していることが判明しました。高接合法は行われませんでした。代わりに、ヘルニア嚢を保ちつつ内鼠径輪を閉じました。小さな切開を入れ、ヘルニア嚢が特定されました。ヘルニア嚢は損傷を防ぐため、卵巣と卵管からできるだけ遠くに結紮されました。横筋膜と内輪筋膜を固定するために、財布の紐縫合が使用されました。卵巣を含むヘルニア嚢は腹腔内に収められ、内輪を閉じるために紐が結ばれました。これにより、右側の高靭帯を避けて腹部底を修復しました。左のIHはすぐに高い位置で結紮されました。両方の傷は層状に閉じられ、処置は完了しました。患者は無呼吸および徐脈の監視のために一晩入院し、良好な状態で安全に退院しました。

この場合、特殊な機器は使用されませんでした。

特に開示することはない。

このビデオで言及されている患者の両親は、手術の撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識していました。