Riparazione bilaterale dell'ernia inguinale aperta del neonato pediatrico - Twin A

Un'ernia inguinale (IH) è una protrusione del contenuto intra-addominale attraverso il canale inguinale che può insorgere in qualsiasi momento dall'infanzia all'età adulta. È più comune nei maschi con un rischio di vita del 27% rispetto al 3% delle femmine. La maggior parte degli IH pediatrici sono congeniti e causati dalla mancata chiusura del peritoneo, con conseguente processo vaginale pervio (PPV). L'IH si presenta come un rigonfiamento nella zona inguinale che può diventare più prominente quando si piange, tossisce, si sforza o si sta in piedi e scompare quando si è sdraiati. La diagnosi si basa su un'anamnesi approfondita e su un esame obiettivo, ma i test di imaging come l'ecografia possono essere utilizzati quando la diagnosi non è immediatamente evidente. Gli IH sono generalmente classificati come indiretti, diretti e femorali in base al sito di ernia rispetto alle strutture circostanti. Le ernie indirette sporgono lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, attraverso l'anello inguinale profondo. Le ernie dirette sporgono medialmente ai vasi epigastrici inferiori, all'interno del triangolo di Hesselbach. Le ernie femorali sporgono attraverso il piccolo e inflessibile anello femorale. Nei neonati e nei bambini, gli IH vengono sempre operati per prevenire l'incarcerazione. La correzione chirurgica nei neonati e nei bambini viene eseguita mediante legatura alta del solo sacco erniario, chiamata erniotomia. Qui, presentiamo una neonata femmina con IH bilaterale. Dopo l'esplorazione, è stata trovata una sacca erniaria e la legatura è stata eseguita bilateralmente. Nelle pazienti di sesso femminile, si ritiene che il fallimento della chiusura del canale di Nuck lungo il legamento rotondo dell'utero sia l'eziologia. Spesso c'è una "ernia scorrevole" in cui l'ovaio e/o la tuba di Falloppio sono attaccati al sacco, a volte l'utero stesso è attaccato.

La riparazione bilaterale dell'ernia inguinale sull'altro gemello può essere vista a jomi.com/article/268.13.

Chirurgia pediatrica; riparazione dell'ernia inguinale; Erniorrafia aperta.

Le ernie inguinali (IH) rappresentano una delle visite ambulatoriali e dei casi operativi più comuni per il chirurgo generale pediatrico. L'incidenza complessiva di IH nei bambini può raggiungere il 4,4%,¹ con l'incidenza che aumenta inversamente all'età gestazionale e alla prematurità. ² L'IH può essere osservata in ben il 13% dei neonati nati prima della 32a settimana di gestazione e nel 30% dei neonati di peso inferiore a 1000 ^g.3 Il tipo più comune di IH è la variante indiretta, che si sviluppa a seguito della mancata chiusura del processo vaginale (PV) nei maschi e della mancata chiusura del canale di Nuck nelle femmine. Le ernie inguinali sono più comuni nei maschi che nelle femmine in un rapporto di 5 a 1. Nello sviluppo normale, la PV si chiude tra la 36a e la 40a settimana di gestazione, il che spiega l'aumento dell'incidenza di questi IH nel neonato prematuro. ⁴ Quando viene diagnosticata, la riparazione chirurgica è raccomandata prontamente a causa del rischio di incarcerazione. ⁵ Il rischio di incarcerazione è di circa il 12% per i neonati e i bambini piccoli e si avvicina al 30% nei neonati di età inferiore a 1 anno. ⁶ Le neonate sono a rischio di strangolamento delle ovaie, con conseguente infertilità.

Il video mostra una chiusura transperitoneale dell'anello interno per riparare gli IH indiretti bilaterali su una neonata. L'ovaio destro è stato trovato all'interno del sacco erniario ma non incarcerato.

Una neonata prematura gemellare di 10 mesi presentava IH bilaterali di durata sconosciuta. Era stata partorita con taglio cesareo del peso di 1,1 kg. Il bambino non presentava vomito eccessivo, distensione addominale, gonfiore o febbre. Aveva avuto movimenti intestinali normali.

L'esame obiettivo ha rivelato una neonata femmina dall'aspetto sano e ben nutrita. Rigonfiamenti bilaterali erano visibili nell'inguine bilaterale. Aveva IH bilaterali riducibili senza alterazioni cutanee sovrastanti. Non c'era dolore apparente alla palpazione di nessuna delle due ernie. I rigonfiamenti sembravano allargarsi durante il pianto.

L'imaging non è stato eseguito e ritenuto non necessario per questo caso sulla base di una chiara diagnosi all'esame obiettivo del bambino.

Il tipo più comune di IH è la variante indiretta, che si sviluppa a seguito della mancata chiusura del PV. Nello sviluppo normale, la PV si chiude tra la 25a e la 35a settimana di gestazione, il che spiega l'aumento dell'incidenza di questi IH nel neonato prematuro. Questa chiusura avviene in 2 fasi e di solito è completa più vicino alla 35a settimana. ⁷ Questa regione può consentire l'ernia del liquido o del contenuto addominale, passando attraverso il funicolo spermatico nel caso di un IH indiretto. La PV in genere si chiude sul lato sinistro prima nello sviluppo rispetto a destra nel paziente di sesso maschile. ⁷ Questo fenomeno spiegherebbe perché un'ernia inguinale destra è più frequente di quella sinistra nei pazienti di sesso maschile. Nelle pazienti di sesso femminile non vi è preponderanza di entrambi i lati. Se non trattata, la forma dell'ernia può diventare strangolata, ischemica e potenzialmente necrotica. Questo diventa importante quando l'ovaio è incarcerato e può essere scambiato per un linfonodo. Per prevenire questo evento è necessaria una pronta correzione chirurgica.

Ci sono dati forti a sostegno di una riparazione chirurgica opportuna degli IH per prevenire complicazioni come l'incarcerazione. ⁶ In caso di ritardo, il rischio di complicanze aumenta proporzionalmente al tempo che precede l'intervento chirurgico. ⁸ L'approccio utilizzato può variare e attualmente comporta una riparazione dell'ernia a cielo aperto o una riparazione dell'ernia laparoscopica. Al momento non ci sono prove di alta qualità che suggeriscano un approccio superiore e la preferenza del chirurgo spesso detta. Anche fattori specifici del paziente, ambientali o istituzionali possono dettare l'approccio. Nel contesto di questo caso, la riparazione laparoscopica dell'IH non era possibile presso l'istituto, e quindi è stato utilizzato l'approccio aperto.

Questo neonato presentava IH bilaterali di durata sconosciuta. Al fine di prevenire complicazioni come l'incarcerazione, è stata indicata la correzione durante la missione chirurgica. A causa della limitazione della disponibilità di apparecchiature chirurgiche laparoscopiche, è stato scelto l'approccio aperto. L'approccio ad alta legatura è stato evitato sul lato destro per evitare tempi operatori prolungati, sanguinamento eccessivo e inutili rischi di recidiva e danni ai vasi. Abbiamo scelto di completare una sutura con il cordino della borsa sul punto di dilatazione dell'anello interno sull'IH destro dopo aver ridotto l'ovaio. L'IH sinistro è stato riparato tramite legatura alta.

Nei neonati prematuri e con basso peso alla nascita, possono verificarsi complicanze anestetiche come apnea e bradicardia. Un attento monitoraggio postoperatorio è fondamentale. ⁹

È stato necessario un intervento chirurgico tempestivo per correggere gli IH bilaterali di questo bambino al fine di prevenire l'incarcerazione, lo strangolamento e la potenziale necrosi del contenuto addominale. Questo bambino fa parte di una comunità svantaggiata ed è stato fortunato a beneficiare delle cure della World Surgical Foundation.

In tutti i casi di IH pediatrici, la riparazione chirurgica tempestiva segue la diagnosi. Sebbene non si tratti affatto di un'emergenza, il rischio di incarcerazione giustifica un'azione opportuna. Ciò è particolarmente vero nei neonati di età inferiore ai 12 mesi. ⁶ L'alta legatura del sacco erniario è la tecnica eseguita nella maggior parte delle riparazioni IH aperte, comunemente attribuita agli insegnamenti di Ladd e Gross con molteplici modifiche da allora. Queste modifiche sono molto probabilmente dovute all'analisi degli esiti dei pazienti e all'aumento delle esperienze dei chirurghi. ¹⁰ L'approccio aperto alla riparazione dell'IH con legatura elevata del sacco ha risultati eccellenti, come ampiamente riportato in letteratura. Un singolo chirurgo ha pubblicato una delle più grandi serie (6361 pazienti), riportando che c'era un tasso di recidiva dell'1,2%, un tasso di infezione della ferita dell'1,2% e un tasso di atrofia testicolare dello 0,3%. Ci sono altre serie che riportano anche un tasso di recidiva dell'1%. ^11,12,13 Nella pratica moderna, ci si è concentrati sul confronto tra gli approcci minimamente invasivi della riparazione dell'IH e i classici approcci aperti. Sebbene non vi sia alcuna indicazione di un nuovo gold standard, molti studi hanno dimostrato un aumento dell'uso della laparoscopia nella riparazione dell'ernia in molti centri. ¹⁴ Alcuni autori che si oppongono alla riparazione laparoscopica citano tassi di recidiva più elevati, aumento del costo per procedura, curva di apprendimento ripida e necessità di anestesia generale come motivi per cui un'operazione a cielo aperto è superiore. ^15,16  Alcuni dei principali benefici citati dell'approccio laparoscopico nella riparazione dell'IH è la valutazione concomitante della PV perviaria controlaterale, che riduce il rischio di IH controlaterali metacroni. Inoltre, la laparoscopia consente una rapida diagnosi concomitante e un possibile trattamento delle ernie dei pantaloni e del femore. ^{Sono necessari altri} studi randomizzati controllati su larga scala per confrontare l'efficacia del trattamento tra i due approcci.

In questo caso, la procedura è stata eseguita in anestesia generale, è iniziata sul lato destro dove l'ovaio destro è risultato essere all'interno del sacco erniario. L'alta legatura non è stata eseguita; Invece, l'anello inguinale interno è stato chiuso mantenendo intatto il sacco erniario. È stata praticata una piccola incisione ed è stata individuata la sacca erniaria. Il sacco erniario è stato quindi legato il più lontano possibile dall'ovaio e dalle tube di Falloppio per evitare danni. Una sutura a cordino di borsa è stata utilizzata per catturare la trasversale e la fascia anulare interna. La sacca erniaria intatta contenente l'ovaio fu ridotta nella cavità addominale e il cordino della borsa fu legato per chiudere l'anello interno. Questo ha riparato il pavimento addominale evitando una legatura alta sulla destra. L'IH sinistro è stato rapidamente legato alto. Entrambe le ferite sono state chiuse a strati e la procedura è stata completata. Il paziente è rimasto ricoverato in ospedale durante la notte per essere monitorato per apnee e bradicardia ed è stato dimesso in sicurezza e in buone condizioni.

In questo caso non è stata utilizzata alcuna attrezzatura specializzata.

Nulla da rivelare.

I genitori del paziente a cui si fa riferimento in questo video hanno dato il loro consenso informato alle riprese dell'intervento chirurgico ed erano consapevoli che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.