Réparation bilatérale d’une hernie inguinale ouverte chez l’enfant - Jumeau A

Une hernie inguinale (HI) est une saillie du contenu intra-abdominal à travers le canal inguinal qui peut survenir à tout moment de la petite enfance à l’âge adulte. Il est plus fréquent chez les hommes avec un risque à vie de 27 % contre 3 % chez les femmes. La plupart des HI pédiatriques sont congénitales et causées par l’incapacité du péritoine à se fermer, ce qui entraîne une persistance du processus vaginal (PPV). L’HI se présente sous la forme d’un renflement dans la région de l’aine qui peut devenir plus proéminent en pleurant, en toussant, en faisant un effort ou en se levant, et disparaît en position couchée. Le diagnostic est basé sur une anamnèse approfondie et un examen physique, mais des tests d’imagerie tels que l’échographie peuvent être utilisés lorsque le diagnostic n’est pas immédiatement apparent. Les HI sont généralement classés comme indirects, directs et fémoraux en fonction du site de hernie par rapport aux structures environnantes. Les hernies indirectes font saillie latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs, à travers l’anneau inguinal profond. Les hernies directes font saillie médialement aux vaisseaux épigastriques inférieurs, à l’intérieur du triangle de Hesselbach. Les hernies fémorales dépassent à travers l’anneau fémoral petit et inflexible. Chez les nourrissons et les enfants, les HI sont toujours opérés pour prévenir l’incarcération. La correction chirurgicale chez les nourrissons et les enfants se fait par une ligature haute du sac herniaire seulement, appelée herniotomie. Ici, nous présentons une fillette atteinte d’HI bilatérale. Lors de l’exploration, un sac herniaire a été trouvé et la ligature a été effectuée bilatéralement. Chez les patientes, on pense que l’échec de la fermeture du canal de Nuck le long du ligament rond de l’utérus est l’étiologie. Souvent, il y a une « hernie coulissante » où l’ovaire et / ou la trompe de Fallope sont attachés au sac, parfois l’utérus lui-même est attaché.

La réparation bilatérale de la hernie inguinale sur l’autre jumeau peut être observée à jomi.com/article/268.13.

Chirurgie pédiatrique ; réparation d’une hernie inguinale ; hernie ouverte.

Les hernies inguinales (HI) sont l’une des visites en clinique externe les plus courantes et des cas opératoires pour le chirurgien général pédiatrique. L’incidence globale de l’HI chez les enfants peut atteindre 4,4 %¹ , l’incidence augmentant inversement avec l’âge gestationnel et la prématurité. ² L’HI peut être observée chez jusqu’à 13 % des nourrissons nés avant 32 semaines de gestation et chez 30 % des nourrissons pesant moins de 1000 ^g.3 Le type le plus courant d’HI est la variante indirecte, qui se développe à la suite d’un échec de la fermeture du processus vaginal (PV) chez les mâles et d’un échec de la fermeture du canal de Nuck chez les femelles. Les hernies inguinales sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes dans un rapport de 5 à 1. Dans le développement normal, la PV se ferme entre la 36e et la 40e semaine de gestation, ce qui explique l’incidence accrue de ces HI chez le nourrisson prématuré. ⁴ Lorsqu’elle est diagnostiquée, la réparation chirurgicale est recommandée rapidement en raison du risque d’incarcération. ⁵ Le risque d’incarcération est d’environ 12 % chez les nourrissons et les jeunes enfants et d’environ 30 % chez les nourrissons de moins de 1 an. ⁶ Les nourrissons de sexe féminin sont à risque d’étranglement des ovaires, ce qui entraîne l’infertilité.

La vidéo démontre une fermeture transpéritonéale de l’anneau interne pour réparer les HI indirectes bilatérales sur un nourrisson de sexe féminin. L’ovaire droit a été trouvé dans le sac herniaire mais n’a pas été incarcéré.

Une jumelle de 10 mois de sexe féminin présentait des HI bilatérales de durée inconnue. Elle avait été accouchée par césarienne et pesait 1,1 kg. Le nourrisson n’avait pas de vomissements excessifs, de distension abdominale, de ballonnements ou de fièvre. Elle avait des selles normales.

L’examen physique a révélé que la fillette semblait en bonne santé et bien nourrie. Des renflements bilatéraux étaient visibles dans les aines bilatérales. Elle avait des HI bilatérales et réductibles sans modifications cutanées sus-jacentes. Il n’y avait aucune douleur apparente à la palpation de l’une ou l’autre hernie. Les renflements semblaient s’agrandir pendant les pleurs.

L’imagerie n’a pas été effectuée et jugée inutile dans ce cas sur la base d’un diagnostic clair à l’examen physique du nourrisson.

Le type le plus courant de HI est la variante indirecte, qui se développe à la suite d’un échec de fermeture du PV. Dans le développement normal, la PV se ferme entre la 25e et la 35e semaine de gestation, ce qui explique l’incidence accrue de ces HI chez le nourrisson prématuré. Cette fermeture se produit en 2 étapes et est généralement complète vers la 35e semaine. ⁷ Cette région peut permettre aux fluides ou au contenu abdominal de faire hernie, en passant par le cordon spermatique dans le cas d’une HI indirecte. Le PV se ferme généralement du côté gauche plus tôt dans le développement que du côté droit chez le patient masculin. ⁷ Ce phénomène expliquerait pourquoi une hernie inguinale droite est plus fréquente que la gauche chez les patients masculins. Chez les patientes, il n’y a pas de prépondérance de l’un ou l’autre côté. Si elle n’est pas traitée, le contenu de la hernie peut devenir étranglé, ischémique et potentiellement nécrotique. Cela devient important lorsque l’ovaire est incarcéré et peut être confondu avec un ganglion lymphatique. Une correction chirurgicale rapide est nécessaire pour éviter que cela ne se produise.

Il existe des données solides en faveur d’une réparation chirurgicale rapide des HI afin de prévenir des complications telles que l’incarcération. ⁶ En cas de retard, le risque de complications augmente proportionnellement au temps écoulé jusqu’à l’intervention chirurgicale. ⁸ L’approche utilisée peut varier et implique actuellement soit une réparation de hernie ouverte, soit une réparation de hernie laparoscopique. Il n’existe actuellement aucune preuve de haute qualité suggérant une approche supérieure, et la préférence du chirurgien dicte souvent. Des facteurs spécifiques liés au patient, à l’environnement ou à l’établissement peuvent également dicter l’approche. Dans le contexte de ce cas, la réparation laparoscopique de l’HI n’était pas possible dans l’établissement, et c’est pourquoi l’approche ouverte a été utilisée.

Ce nourrisson présentait des HI bilatérales de durée inconnue. Afin de prévenir des complications telles que l’incarcération, une correction pendant la mission chirurgicale a été indiquée. En raison de la disponibilité limitée de l’équipement chirurgical laparoscopique, l’approche ouverte a été choisie. L’approche de ligature haute a été évitée du côté droit pour éviter une durée d’opération prolongée, des saignements excessifs et un risque inutile de récidive et de dommages aux vaisseaux. Nous avons choisi de réaliser une suture par cordon de bourse sur le point de dilatation de l’anneau interne sur l’IH droit après avoir réduit l’ovaire. L’HI gauche a été réparé par une ligature haute.

Chez les prématurés et les nourrissons de faible poids à la naissance, des complications anesthésiques telles que l’apnée et la bradycardie peuvent survenir. Une surveillance postopératoire étroite est primordiale. ⁹

Une intervention chirurgicale rapide a été nécessaire pour corriger les HI bilatérales de ce nourrisson afin de prévenir l’incarcération, l’étranglement et la nécrose potentielle du contenu abdominal. Ce nourrisson fait partie d’une communauté mal desservie et a eu la chance de bénéficier des soins de la World Surgical Foundation.

Dans tous les cas d’HI pédiatriques, une réparation chirurgicale rapide suit le diagnostic. Bien qu’il ne s’agisse en aucun cas d’une urgence, le risque d’incarcération justifie une action rapide. Cela est particulièrement vrai chez les nourrissons de moins de 12 mois. ⁶ La ligature haute du sac herniaire est la technique utilisée dans la plupart des réparations ouvertes de l’HI, communément attribuée aux enseignements de Ladd et Gross avec de multiples modifications depuis. Ces modifications sont très probablement dues à l’analyse des résultats des patients et à l’augmentation de l’expérience des chirurgiens. ¹⁰ L’approche ouverte de la réparation de l’IH avec une ligature élevée du sac donne d’excellents résultats, comme l’a largement rapporté la littérature. Un seul chirurgien a publié l’une des plus grandes séries (6361 patients), rapportant qu’il y avait un taux de récidive de 1,2 %, un taux d’infection de la plaie de 1,2 % et un taux d’atrophie testiculaire de 0,3 %. Il existe d’autres séries qui rapportent également un taux de récidive de 1 %. ^11,12,13 Dans la pratique moderne, l’accent a été mis sur la comparaison des approches mini-invasives de réparation de l’IH aux approches ouvertes classiques. Bien qu’il n’y ait aucune indication d’un nouvel étalon-or, de nombreuses études ont montré une augmentation de l’utilisation de la laparoscopie dans la réparation des hernies dans de nombreux centres. ^Certains auteurs qui s’opposent à la réparation laparoscopique citent des taux de récidive plus élevés, une augmentation du coût par procédure, une courbe d’apprentissage abrupte et la nécessité d’une anesthésie générale comme raisons pour lesquelles une opération ouverte est supérieure. ^15,16  Parmi les principaux avantages cités de l’approche laparoscopique dans la réparation des HI, citons l’évaluation concomitante du PV breveté controlatéral, qui diminue le risque de SI controlatérales métachrones. De plus, la laparoscopie permet un diagnostic simultané rapide et un traitement possible des hernies pantalotoniennes et fémorales. ¹⁶ D’autres essais contrôlés randomisés à grande échelle sont nécessaires pour comparer l’efficacité du traitement entre les deux approches.

Dans ce cas, la procédure a été réalisée sous anesthésie générale, elle a commencé du côté droit où l’ovaire droit se trouvait dans le sac herniaire. Une ligature haute n’a pas été effectuée ; Au lieu de cela, l’anneau inguinal interne a été fermé tout en gardant le sac herniaire intact. Une petite incision a été pratiquée et le sac herniaire a été localisé. Le sac herniaire a ensuite été ligaturé aussi loin que possible de l’ovaire et de la trompe de Fallope pour éviter tout dommage. Une suture à cordon de bourse a été utilisée pour attraper le transversalis et le fascia annulaire interne. Le sac herniaire intact contenant l’ovaire a été réduit dans la cavité abdominale, et le cordon de la bourse a été attaché pour fermer l’anneau interne. Cela a permis de réparer le plancher abdominal en évitant une ligature haute sur la droite. L’IH gauche a été rapidement ligaturé haut. Les deux plaies ont été fermées en couches et la procédure a été terminée. Le patient est resté hospitalisé toute la nuit pour être surveillé pour une apnée et une bradycardie et est sorti sain et sauf en bon état.

Aucun équipement spécialisé n’a été utilisé dans ce cas.

Rien à divulguer.

Les parents du patient mentionné dans cette vidéo ont donné leur consentement éclairé pour que l’opération soit filmée et savaient que des informations et des images seraient publiées en ligne.