Reparación de hernia inguinal abierta abierta bilateral pediátrica del lactante - Twin A

Una hernia inguinal (IH) es una protuberancia del contenido intraabdominal a través del canal inguinal que puede surgir en cualquier momento desde la infancia hasta la edad adulta. Es más común en los hombres, con un riesgo de por vida del 27% en comparación con el 3% en las mujeres. La mayoría de las HI pediátricas son congénitas y están causadas por la falta de cierre del peritoneo, lo que da lugar a un processus vaginalis persistente (VPP). El HI se presenta como una protuberancia en el área de la ingle que puede volverse más prominente al llorar, toser, esforzarse o ponerse de pie, y desaparece al acostarse. El diagnóstico se basa en una historia clínica completa y un examen físico, pero se pueden utilizar pruebas de diagnóstico por imágenes, como la ecografía, cuando el diagnóstico no es evidente. Los IH generalmente se clasifican como indirectos, directos y femorales según el sitio de la hernia en relación con las estructuras circundantes. Las hernias indirectas sobresalen lateralmente a los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo. Las hernias directas sobresalen medial a los vasos epigástricos inferiores, dentro del triángulo de Hesselbach. Las hernias femorales sobresalen a través del anillo femoral pequeño e inflexible. En lactantes y niños, siempre se opera el IH para evitar el encarcelamiento. La corrección quirúrgica en lactantes y niños se realiza únicamente mediante una ligadura alta del saco herniario, llamada herniotomía. Presentamos el caso de una lactante con HI bilateral. Al explorar, se encontró un saco herniario y se realizó ligadura bilateral. En las pacientes femeninas, se cree que la falla del cierre del canal de Nuck junto con el ligamento redondo del útero es la etiología. A menudo hay una "hernia deslizante" donde el ovario y/o la trompa de Falopio están unidos al saco, a veces el útero mismo está unido.

La reparación de la hernia inguinal bilateral en el otro gemelo se puede ver en jomi.com/article/268.13.

Cirugía pediátrica; reparación de hernia inguinal; Herniorrafia abierta.

Las hernias inguinales (IH) representan una de las consultas externas y casos quirúrgicos más comunes para el cirujano general pediátrico. La incidencia global de HI en niños puede ser de hasta el 4,4%^,1 y la incidencia aumenta inversamente a la edad gestacional y la prematuridad. ² El HI puede observarse hasta en el 13% de los lactantes nacidos antes de las 32 semanas de gestación y en el 30% de los lactantes que pesan menos de 1000 ^g.3 El tipo más común de HI es la variante indirecta, que se desarrolla como resultado del fracaso del cierre del proceso vaginal (PV) en los hombres y del fracaso del cierre del canal de Nuck en las mujeres. Las hernias inguinales son más comunes en los hombres que en las mujeres en una proporción de 5 a 1. En el desarrollo normal, la PV se cierra entre las semanas 36 y 40 de gestación, lo que explica el aumento de la incidencia de estos HI en el recién nacido prematuro. ⁴ Cuando se diagnostica, se recomienda la reparación quirúrgica de inmediato debido al riesgo de encarcelamiento. ⁵ El riesgo de encarcelamiento es de aproximadamente el 12% para los lactantes y los niños pequeños, y se acerca al 30% en los lactantes menores de 1 año. ⁶ Las niñas corren el riesgo de estrangulamiento de los ovarios, lo que provoca infertilidad.

El video muestra un cierre transperitoneal del anillo interno para reparar IH indirectos bilaterales en una niña. El ovario derecho se encontró dentro del saco herniario, pero no estaba encarcelado.

Una hembra prematura gemelar de 10 meses de edad presentó HI bilaterales de duración desconocida. Había nacido por cesárea con un peso de 1,1 kg. El lactante no presentaba vómitos excesivos, distensión abdominal, distensión abdominal ni fiebre. Había estado defecando normalmente.

El examen físico reveló una cría de aspecto saludable y bien alimentada. Las protuberancias bilaterales eran visibles en las ingles bilaterales. Tenía IH bilaterales reducibles sin cambios cutáneos suprayacentes. No había dolor aparente a la palpación de ninguna de las hernias. Las protuberancias parecían agrandarse durante el llanto.

No se realizaron pruebas de imagen y se consideró innecesario para este caso sobre la base de un diagnóstico claro en el examen físico del lactante.

El tipo más común de HI es la variante indirecta, que se desarrolla como resultado de una falla en el cierre de la VP. En el desarrollo normal, la PV se cierra entre las semanas 25 y 35 de gestación, lo que explica el aumento de la incidencia de estos HI en el prematuro. Este cierre se produce en 2 etapas y suele completarse más cerca de la semana 35. ⁷ Esta región puede permitir la hernia de líquido o contenido abdominal, pasando a través del cordón espermático en el caso de una HI indirecta. Por lo general, la VP se cierra en el lado izquierdo más temprano en el desarrollo que en el derecho en el paciente masculino. ⁷ Este fenómeno explicaría por qué una hernia inguinal derecha es más frecuente que la izquierda en pacientes masculinos. En las pacientes femeninas no hay preponderancia de ninguno de los dos lados. Si no se trata, el contenido de la hernia puede volverse estrangulado, isquémico y potencialmente necrótico. Esto se vuelve importante cuando el ovario está encarcelado y puede confundirse con un ganglio linfático. Es necesaria una corrección quirúrgica inmediata para evitar que esto ocurra.

Existen datos sólidos que respaldan la reparación quirúrgica oportuna de los IH para prevenir complicaciones como el encarcelamiento. ⁶ Si se retrasa, el riesgo de complicaciones aumenta proporcionalmente al tiempo transcurrido hasta la intervención quirúrgica. ⁸ El enfoque utilizado puede variar y actualmente implica una reparación abierta de la hernia o una reparación laparoscópica de la hernia. Actualmente no hay evidencia de alta calidad que sugiera un abordaje superior, y la preferencia del cirujano a menudo dicta. Los factores específicos del paciente, del entorno o de la institución también pueden dictar el abordaje. En el contexto de este caso, la reparación laparoscópica de la HI no fue posible en la institución, por lo que se utilizó el abordaje abierto.

Este lactante presentó HI bilaterales de duración desconocida. Con el fin de prevenir complicaciones como el encarcelamiento, se indicó la corrección durante la misión quirúrgica. Debido a la limitación de la disponibilidad de equipos quirúrgicos laparoscópicos, se optó por el abordaje abierto. Se evitó el abordaje de ligadura alta en el lado derecho para evitar un tiempo quirúrgico prolongado, un sangrado excesivo y un riesgo innecesario de recurrencia y daño a los vasos. Se optó por realizar una sutura de frasco en el punto de dilatación del anillo interno en el IH derecho después de la reducción del ovario. El IH izquierdo fue reparado mediante ligadura alta.

En los lactantes prematuros y de bajo peso al nacer, pueden producirse complicaciones anestésicas como apnea y bradicardia. El seguimiento postoperatorio estrecho es primordial. ⁹

Fue necesaria una intervención quirúrgica inmediata para corregir los IH bilaterales de este lactante con el fin de prevenir el encarcelamiento, la estrangulación y la posible necrosis del contenido abdominal. Este bebé es parte de una comunidad desatendida y tuvo la suerte de beneficiarse de la atención de la Fundación Quirúrgica Mundial.

En todos los casos de IH pediátricos, la reparación quirúrgica inmediata sigue al diagnóstico. Aunque no es una emergencia de ninguna manera, el riesgo de encarcelamiento justifica una acción oportuna. Esto es especialmente cierto en los bebés menores de 12 meses. ⁶ La ligadura alta del saco herniario es la técnica que se realiza en la mayoría de las reparaciones abiertas de IH, comúnmente atribuida a las enseñanzas de Ladd y Gross con múltiples modificaciones desde entonces. Lo más probable es que estas modificaciones se deban al análisis de los resultados de los pacientes y al aumento de las experiencias de los cirujanos. ¹⁰ El abordaje abierto para la reparación de IH con ligadura alta del saco tiene excelentes resultados, como se ha informado ampliamente en la literatura. Un solo cirujano publicó una de las series más grandes (6361 pacientes), informando que hubo una tasa de recurrencia del 1,2%, una tasa de infección de heridas del 1,2% y una tasa del 0,3% de atrofia testicular. Hay otras series que también reportan una tasa de recurrencia del 1%. ^11,12,13 En la práctica moderna, se ha centrado en comparar los abordajes mínimamente invasivos de la reparación de la IH con los abordajes abiertos clásicos. Aunque no hay indicios de un nuevo estándar de oro, muchos estudios han demostrado un aumento en el uso de la laparoscopia en la reparación de hernias en muchos centros. ¹⁴ Algunos autores que se oponen a la reparación laparoscópica citan tasas de recurrencia más altas, mayor costo por procedimiento, curva de aprendizaje pronunciada y necesidad de anestesia general como razones por las que una operación abierta es superior. ^15,16  Algunos de los principales beneficios citados del abordaje laparoscópico en la reparación de la HI es la evaluación concurrente de la PV persistente contralateral, que disminuye el riesgo de HI contralaterales metacrónicas. Además, la laparoscopia permite un diagnóstico rápido concurrente y un posible tratamiento de las hernias de pantalón y femoral. ¹⁶ Se necesitan más ensayos controlados aleatorios a gran escala para comparar la efectividad del tratamiento entre los dos enfoques.

En este caso, el procedimiento se realizó bajo anestesia general, se inició en el lado derecho donde se encontró el ovario derecho dentro del saco herniario. No se realizó ligadura alta; En cambio, el anillo inguinal interno se cerró mientras se mantenía intacto el saco herniario. Se realizó una pequeña incisión y se localizó el saco herniario. A continuación, se ligó el saco herniario lo más lejos posible del ovario y la trompa de Falopio para evitar daños. Se utilizó una sutura de cuerda de bolsa para atrapar la fascia transversal y del anillo interno. El saco herniario intacto que contenía el ovario se redujo a la cavidad abdominal, y se ató la cuerda de la bolsa para cerrar el anillo interno. De este modo, se reparó el suelo abdominal evitando una ligadura alta a la derecha. El IH izquierdo se ligó rápidamente alto. Ambas heridas se cerraron en capas y el procedimiento se completó. El paciente permaneció hospitalizado durante la noche para ser monitoreado por apnea y bradicardia y fue dado de alta de manera segura en buenas condiciones.

En este caso no se utilizó ningún equipo especializado.

Nada que revelar.

Los padres de la paciente a la que se refiere este video han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y estaban al tanto de que la información y las imágenes se publicarán en línea.