Pädiatrische Säuglings-bilaterale offene Leistenbruchreparatur - Zwilling A

Ein Leistenbruch (IH) ist eine Vorwölbung von intraabdominalem Inhalt durch den Leistenkanal, die jederzeit vom Säuglings- bis zum Erwachsenenalter entstehen kann. Sie tritt häufiger bei Männern mit einem Lebenszeitrisiko von 27 % auf, verglichen mit 3 % bei Frauen. Die meisten pädiatrischen IHs sind angeboren und werden durch ein Versagen des Peritoneums verursacht, was zu einem offenen Processus vaginalis (PPV) führt. IH zeigt sich als Ausbuchtung in der Leistengegend, die beim Weinen, Husten, Anstrengen oder Aufstehen stärker hervortreten kann und im Liegen verschwindet. Die Diagnose basiert auf einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung, aber bildgebende Verfahren wie Ultraschall können verwendet werden, wenn die Diagnose nicht ohne weiteres ersichtlich ist. IHs werden im Allgemeinen als indirekt, direkt und femoral, basierend auf der Lokalisation des Herniators im Verhältnis zu den umgebenden Strukturen, klassifiziert. Indirekte Hernien ragen lateral der unteren epigastrischen Gefäße durch den tiefen Leistenring hervor. Direkte Hernien ragen medial zu den unteren epigastrischen Gefäßen innerhalb des Hesselbach-Dreiecks hervor. Durch den kleinen und unflexiblen Oberschenkelring ragen Schenkelhernien hervor. Bei Säuglingen und Kindern werden IH immer operiert, um eine Inhaftierung zu verhindern. Die chirurgische Korrektur bei Säuglingen und Kindern erfolgt nur durch eine hohe Ligatur des Bruchsacks, die als Herniotomie bezeichnet wird. Hier stellen wir einen weiblichen Säugling mit bilateraler IH vor. Bei der Erkundung wurde ein Herniensack gefunden, und die Ligatur wurde bilateral durchgeführt. Bei weiblichen Patienten wird angenommen, dass das Versagen des Verschlusses des Tuckkanals entlang des runden Bandes der Gebärmutter die Ätiologie ist. Oft gibt es eine "Gleithernie", bei der der Eierstock und/oder der Eileiter am Sack befestigt sind, manchmal ist die Gebärmutter selbst befestigt.

Die beidseitige Leistenhernienreparatur beim anderen Zwilling ist bei jomi.com/article/268.13 zu sehen.

Kinderchirurgie; Reparatur von Leistenhernien; offene Herniorrhaphie.

Leistenhernien (IH) gehören zu den häufigsten ambulanten Klinikbesuchen und operativen Fällen für den Kinderchirurgen. Die Gesamtinzidenz von IH bei Kindern kann bis zu 4,4 %¹ betragen, wobei die Inzidenz umgekehrt mit dem Gestationsalter und der Frühgeburt zunimmt. ² IH kann bei bis zu 13 % der Säuglinge, die vor der 32. Schwangerschaftswoche entbunden werden, und bei 30 % der Säuglinge mit einem Gewicht von weniger als 1000 g beobachtet ^werden.3 Die häufigste Form der IH ist die indirekte Variante, die sich als Folge eines Versagens des Verschlusses des Processus vaginalis (PV) bei Männern und eines Versagens des Verschlusses des Nuckkanals bei Frauen entwickelt. Leistenhernien treten bei Männern häufiger auf als bei Frauen im Verhältnis 5 zu 1. In der normalen Entwicklung schließt sich die PV zwischen der 36. und 40. Schwangerschaftswoche, was die erhöhte Inzidenz dieser IHs beim Frühgeborenen erklärt. ⁴ Bei der Diagnose wird eine sofortige chirurgische Reparatur empfohlen, da das Risiko einer Inhaftierung besteht. ⁵ Das Inhaftierungsrisiko liegt bei Säuglingen und Kleinkindern bei etwa 12 % und bei Säuglingen unter 1 Jahr bei 30 %. ⁶ Bei weiblichen Säuglingen besteht die Gefahr, dass die Eierstöcke stranguliert werden, was zu Unfruchtbarkeit führt.

Das Video zeigt einen transperitonealen Verschluss des inneren Rings, um bilaterale indirekte IHs bei einem weiblichen Säugling zu reparieren. Der rechte Eierstock wurde innerhalb des Bruchsacks gefunden, aber nicht eingeklemmt.

Ein 10 Monate alter weiblicher Zwillingsfrühgeborener stellte sich mit bilateralen IHs von unbekannter Dauer vor. Sie war per Kaiserschnitt mit einem Gewicht von 1,1 kg entbunden worden. Der Säugling hatte kein übermäßiges Erbrechen, Blähungen im Bauchraum, Blähungen oder Fieber. Sie hatte normalen Stuhlgang.

Die körperliche Untersuchung ergab ein gesund aussehendes, gut genährtes weibliches Kind. Bilaterale Wölbungen waren in den beidseitigen Leisten sichtbar. Sie hatte beidseitige, reduzierbare IHs ohne darüber liegende Hautveränderungen. Es gab keine offensichtlichen Schmerzen beim Abtasten beider Hernien. Die Wölbungen schienen sich beim Weinen zu vergrößern.

Eine Bildgebung wurde nicht durchgeführt und für diesen Fall als unnötig erachtet, da die Diagnose bei der körperlichen Untersuchung des Säuglings eindeutig gestellt wurde.

Die häufigste Art von IH ist die indirekte Variante, die sich als Folge eines fehlgeschlagenen Schließens des PV entwickelt. In der normalen Entwicklung schließt sich die PV zwischen der 25. und 35. Schwangerschaftswoche, was die erhöhte Inzidenz dieser IHs beim Frühgeborenen erklärt. Dieser Verschluss erfolgt in 2 Stufen und ist in der Regel gegen Ende der 35. Woche abgeschlossen. ⁷ Diese Region kann dazu führen, dass Flüssigkeit oder abdominaler Inhalt herniiert und im Falle einer indirekten IH durch den Samenstrang gelangt. Der PV schließt sich in der Regel auf der linken Seite früher in der Entwicklung als auf der rechten Seite beim männlichen Patienten. ⁷ Dieses Phänomen würde erklären, warum ein rechter Leistenbruch bei männlichen Patienten häufiger auftritt als der linke. Bei den weiblichen Patienten gibt es kein Übergewicht der beiden Seiten. Unbehandelt kann der Inhalt der Hernie stranguliert, ischämisch und möglicherweise nekrotisch werden. Dies wird wichtig, wenn der Eierstock eingeklemmt ist und mit einem Lymphknoten verwechselt werden kann. Um dies zu verhindern, ist eine sofortige chirurgische Korrektur notwendig.

Es gibt aussagekräftige Daten, die eine zweckmäßige chirurgische Reparatur von IHs unterstützen, um Komplikationen wie Inhaftierung zu vermeiden. ⁶ Wenn es verzögert wird, steigt das Risiko von Komplikationen proportional zur Zeitdauer bis zum chirurgischen Eingriff. ⁸ Der verwendete Ansatz kann variieren und beinhaltet derzeit entweder eine offene Hernienreparatur oder eine laparoskopische Hernienreparatur. Derzeit gibt es keine qualitativ hochwertigen Beweise, die auf einen überlegenen Ansatz hindeuten, und die Präferenz des Chirurgen diktiert oft. Spezifische Patienten-, Umwelt- oder institutionelle Faktoren können den Ansatz ebenfalls bestimmen. Im Rahmen dieses Falles war eine laparoskopische IH-Reparatur in der Einrichtung nicht möglich, weshalb der offene Ansatz gewählt wurde.

Dieser Säugling stellte sich mit bilateralen IHs von unbekannter Dauer vor. Um Komplikationen wie eine Einklemmung zu vermeiden, war eine Korrektur während des chirurgischen Eingriffs indiziert. Aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit von laparoskopischen chirurgischen Geräten wurde der offene Ansatz gewählt. Der hohe Ligaturansatz wurde auf der rechten Seite vermieden, um eine verlängerte Operationszeit, übermäßige Blutungen und ein unnötiges Risiko eines erneuten Auftretens und einer Schädigung der Gefäße zu vermeiden. Wir entschieden uns für eine Naht am inneren Ringdilatationspunkt am rechten IH, nachdem wir den Eierstock verkleinert hatten. Die linke IH wurde mittels hoher Ligatur repariert.

Bei Frühgeborenen und Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht können anästhetische Komplikationen wie Apnoe und Bradykardie auftreten. Eine engmaschige postoperative Überwachung ist von größter Bedeutung. ⁹

Ein sofortiger chirurgischer Eingriff war notwendig, um die bilateralen IHs dieses Säuglings zu korrigieren und eine Inhaftierung, Strangulation und mögliche Nekrose des Bauchinhalts zu verhindern. Dieser Säugling ist Teil einer unterversorgten Gemeinde und hatte das Glück, von der Betreuung durch die World Surgical Foundation zu profitieren.

In allen Fällen von pädiatrischen IHs folgt auf die Diagnose eine sofortige chirurgische Reparatur. Obwohl es sich keineswegs um einen Notfall handelt, rechtfertigt das Risiko einer Inhaftierung ein rasches Handeln. Dies gilt insbesondere für Säuglinge unter 12 Monaten. ⁶ Die hohe Ligatur des Herniensacks ist die Technik, die bei den meisten offenen IH-Reparaturen durchgeführt wird und die gemeinhin den Lehren von Ladd und Gross zugeschrieben wird, mit mehreren Modifikationen seitdem. Diese Modifikationen sind höchstwahrscheinlich auf die Analyse der Patientenergebnisse und die zunehmende Erfahrung der Chirurgen zurückzuführen. ¹⁰ Der offene Ansatz zur IH-Reparatur mit hoher Ligatur des Sacks hat hervorragende Ergebnisse erzielt, wie in der Literatur ausführlich berichtet wird. Ein einzelner Chirurg veröffentlichte eine der größten Serien (6361 Patienten) und berichtete, dass es eine Rezidivrate von 1,2 %, eine Wundinfektionsrate von 1,2 % und eine Rate von 0,3 % an Hodenatrophie gab. Es gibt andere Reihen, die ebenfalls eine Rezidivrate von 1 % melden. ^11,12,13 In der modernen Praxis liegt der Schwerpunkt auf dem Vergleich der minimal-invasiven Ansätze der IH-Reparatur mit den klassischen offenen Ansätzen. Obwohl es keinen Hinweis auf einen neuen Goldstandard gibt, haben viele Studien in vielen Zentren eine Zunahme des Einsatzes der Laparoskopie bei der Hernienreparatur gezeigt. ¹⁴ Einige Autoren, die sich gegen eine laparoskopische Reparatur aussprechen, nennen höhere Rezidivraten, höhere Kosten pro Eingriff, eine steile Lernkurve und die Notwendigkeit einer Vollnarkose als Gründe, warum eine offene Operation überlegen ist. ^15,16  Einige der wichtigsten genannten Vorteile des laparoskopischen Ansatzes bei der IH-Reparatur sind die gleichzeitige Bewertung des kontralateralen Patents PV, die das Risiko metachroner kontralateraler IHs verringert. Darüber hinaus ermöglicht die Laparoskopie eine schnelle gleichzeitige Diagnose und mögliche Behandlung von Pantalon- und Femurhernien. ¹⁶ Es sind weitere groß angelegte, randomisierte kontrollierte Studien erforderlich, um die Wirksamkeit der Behandlung zwischen den beiden Ansätzen zu vergleichen.

In diesem Fall wurde der Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt, er begann auf der rechten Seite, wo sich der rechte Eierstock im Bruchsack befand. Eine hohe Ligatur wurde nicht durchgeführt; Stattdessen wurde der innere Leistenring geschlossen, während der Bruchsack intakt blieb. Es wurde ein kleiner Schnitt gemacht und der Bruchsack lokalisiert. Der Bruchsack wurde dann so weit wie möglich vom Eierstock und Eileiter entfernt ligiert, um Schäden zu vermeiden. Eine Beutelfadennaht wurde verwendet, um die Transversalis und die innere Ringfaszie zu erfassen. Der intakte Bruchsack, der den Eierstock enthält, wurde in die Bauchhöhle verkleinert und die Beutelschnur abgebunden, um den inneren Ring zu schließen. Dadurch wurde der Bauchboden repariert, indem eine hohe Ligatur auf der rechten Seite vermieden wurde. Der linke IH wurde schnell hoch ligiert. Beide Wunden wurden in Schichten verschlossen und der Eingriff war abgeschlossen. Der Patient blieb über Nacht im Krankenhaus, um auf Apnoe und Bradykardie überwacht zu werden, und wurde in gutem Zustand sicher entlassen.

In diesem Fall wurde keine Spezialausrüstung verwendet.

Nichts offenzulegen.

Die Eltern des Patienten, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihre Einverständniserklärung gegeben, dass die Operation gefilmt werden soll, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.