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  • 1. Introducción
  • 2. Disección
  • 3. Orquiectomía inguinal radical y extirpación del saco de la hernia
  • 4. Cierre el anillo interno
  • 5. Cierre
  • 6. Observaciones postoperatorias
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Reparación de hernia inguinal indirecta abierta derecha y orquiectomía inguinal radical

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Eric de Leon, MD1; Dinesh Ranjan, MD2; Jaymie Ang Henry, MD, MPH3

1Perpetual Help Hospital
2Roseburg, VA Health Care System
3Florida Atlantic University, G4 Alliance

Transcription

CAPÍTULO 1

Se trata de un varón de 78 años que se queja de una protuberancia en la zona inguinal derecha, por lo que nuestra impresión para este paciente es una probable hernia inguinal indirecta derecha. Le estamos haciendo una hernioplastia de malla a este paciente, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 2

Comenzamos el procedimiento buscando el pliegue y haciendo una incisión transversal.

A medida que vayas a la piel, estarás precedido por la zona subcutánea.

¿Ejército-Marina, por favor? La mayoría de las veces, hay dos barcos que circulan por aquí, así que tienen que buscarlo. Ahí está, gracias Dr. Ranjan por mostrarme el - Mosquito, ¿por favor? ¿Arrepentido?

Bien, hasta que no lleguemos a la aponeurosis oblicua externa, en realidad probablemente ya sea la aponeurosis oblicua externa, no puedes identificarla ya, ¿de acuerdo? Este es probablemente el ligamento inguinal aquí. Allí. Está el ligamento inguinal. Así que lo primero que hay que hacer es buscar el cordón espermático.

Sí, recarga, el cauterizado es demasiado alto. ¿Alguien puede bajarle un poco el tono? Esta es la aponeurosis oblicua externa.

Bien.

Vamos a separarlo. Allí.

Solo tienes que limpiar el... Limpie el lado medial para que también pueda preparar la colocación de la malla, el tendón conjunto aquí, es decir, el lado medial. Hay que limpiar también la cara lateral, que es el ligamento inguinal. Sí, déjalo. Doctor, gracias. Allí, allí. Allí. Gracias. Muchas gracias.

Así que este es probablemente el cordón espermático.

Bien, ahí. Está bien, bien...

Sí. Es el saco. Probablemente sea el saco, sí. Gracias. El saco apareció. Por lo general, se localiza anteriomedialmente, por lo que nos resultó fácil identificarlo... Sí.

¿Prepara un desagüe Penrose, por favor?

Sí, este es el cordón espermático. ¿Penrose, por favor? El Penrose actúa como una etiqueta para el - para que no te pierdas, ¿de acuerdo? Parte del contenido de su cordón espermático es el saco en sí, algunos plexos pampiniformes, la arteria y vena testiculares y, lo que es más importante, los conductos deferentes. Por lo tanto, hay que identificar dónde está el conducto deferente. Es una estructura tubular que realmente se puede palpar con los dos dedos, probablemente aquí. Este es el... ¿Bien? Así que ahora buscamos el - para el saco. Iba y abría el... Sí. La vaina, capa inversora de la fascia cremasterica. Sí. ¿Recogida, por favor?

Separamos el saco del cordón espermático. La idea es ligar solo el saco y salvar las estructuras importantes en el - del cordón espermático, ¿de acuerdo? De hecho, a su edad, incluso podríamos pensar en la reparación permanente...

¿Mosquito?

Este es probablemente el saco, aquí.

Sí, eso se siente como un SAC. Hay una sensación para el saco, ¿verdad? Por lo general, lo sientes: ¿Mosquito? Allí. ¿Nuevo Mosquito, por favor?

No. Hay momentos en los que realmente es difícil buscar el saco.

Esto tiene que ser sac, ¿qué otra cosa podría ser? O en caso de que no encontremos el saco, podría tratarse de una hernia directa. Entonces, ¿qué es una hernia directa, como lo que es... La hernia directa es, la causa es la debilidad del piso, la debilidad de los músculos. Está bien, te tengo. Así que no va detrás del escroto, ¿de acuerdo? Sí. Entonces, ¿solo necesita reparar el piso de la hernia? Sí. ¿Mosquito?

Sí, eso, ¿hemostático, por favor? Eso es parecerse al saco. Y de repente ves el saco, así como así. Sí, pensé que no había saco, y de repente lo ves. Este es el saco, ¿de acuerdo? Llega hasta el final. No es ciego. ¿Recogida, por favor? Ahí, llega hasta el final.

Como pueden ver, es consistente que el paciente afirme que no va mucho al escroto porque el saco está solo a este nivel, ¿de acuerdo? Se puede ver el interior. Una va hacia el escroto, y la otra entrada es hacia el peritoneo, ¿de acuerdo? Así que sigue siendo una hernia indirecta. Una vez más, la idea es preservar la mayor cantidad de estructuras. Entonces, esta es la pregunta. ¿Queremos preservar el testículo aquí, o no? Desde... Ha consentido. Esa es la importancia de la conferencia preoperatoria con el paciente, para contarle todo lo posible... Sí, ya lo hice. Sí. Así que accedió a una posible orquiectomía. Teniendo en cuenta la edad, también podríamos hacer una orquiectomía o extirpación de los testículos.

Así que si vamos a hacer eso, entonces... el testículo, y terminar con él. Sí. Creo que pude palpar antes un pequeño testículo.

Lo siento...

Así que esto es testículo aquí, ¿verdad? Sí. Sin duda. Así que dividimos distalmente, y luego... Bien. ¿Mosquito? Aquí, entonces, divide todo esto. Toma el bovie, diseccionalo. Sí. ¿Recogida? ¿Recogida? Y es posible que encontremos el saco indirecto allí, así que podríamos... estar preparados para eso. ¿Bovie?

Probablemente este sea el final del saco. Sí.

¿Tienes un 2-0 de seda? Para una corbata pesada. Porque no hay nada proximalmente. ¿Atar? ¿Otra corbata, por favor? Para la ligadura, utilizamos normalmente un material de sutura no absorbente. Así que ahora, lo que tenemos... Es el saco y el cordón espermático. Sí, entonces, todo esto va hacia el anillo interno. Así que solo encuentra el anillo interno, simplemente átalo, diseccionalo, cerca del saco, cerca del cordón, y terminemos con esto, ¿verdad? Hay un apego más distalmente. ¿Atar? ¿Corbata, por favor? ¿Mosquito? ¿Mosquito? ¿Tijeras?

Vale, ¿tienes corbatas pesadas? Bien, ahora vamos a diseccionarlo. Sí. Porque no podemos tomarlo en un solo montón. ¿Mosquito? Así que...

Entonces, ¿dónde está el anillo interno? ¿Has sentido el anillo interno? Sí. Porque tenemos que hacerlo cerca del anillo inguinal, ¿verdad? Sí. Ligadura alta. Ligadura alta, sí.

¿Por favor? ¿Bovie?

Bien. Aquí podemos ligarlo individualmente. Sí. Ir.

¿Bovie?

Sí, esta grasa te dice que estamos cerca del anillo interno. Sí, está bien, ahora... Eso es grasa preperitoneal. Así que entonces simplemente ligarlo aquí mismo. ¿Abierto, por favor?

¿Atar?

Solo átalo dos veces. Sí. Lo mencionaré.

Lejos de mi corbata.

Uds. vienen al saco allí, ¿ven eso? ¿Bovie, por favor?

Hacemos una ligadura de sutura de este. Del Saco. Sí, está bien. Diseccionarlo. Sí.

Todo esto es cremasterics.

¿Mosquito?

Átalo.

¿De acuerdo, sutura? Acércate a la... ¿Recogida, por favor?

Creo que tienes una corbata bastante limpia allí, así que, por lo general, solo un cordón de cartera, no un... Por lo general, también doy la vuelta a la. Creo que haré otro. Un empate libre. ¿Tijeras? Una más. ¿Corbata pesada? Así que este es el saco. Así que simplemente lo suturamos, ¿verdad? Sí. Por lo tanto, necesitamos separar el saco de las estructuras restantes del cordón. Pondré otro aquí. Bien.

Así que ahora que lo estamos haciendo de esa manera, me sentiría mejor si lo suturamos-ligamos uno... Sí, me parece bien. Así que vamos a dividirlo aquí, tirar del extremo y suturar y ligar el resto, ¿de acuerdo? Sí.

¿Tijeras?

CAPÍTULO 3

¿De qué tamaño es? Esto se siente como un 3-0. Es importante para nosotros usar una sutura pesada, que sostenga todas las estructuras. Bien, pongamos un hemostático encima y dividámoslo. ¿Hemostático, por favor? Esta reparación de hernia incluye también la orquiectomía. Solo quiero dejarlo claro. Estamos sacando todas las estructuras del cordón espermático.

Bien. Bien, así que Allis abraza, por favor, antes de soltarlo. ¿Abrazadera Allis?

¿Y la abrazadera Allis?

¿Estamos bien? Sí, solo suelta eso. Solo asegúrate de que no vaya a sangrar. ¿Ejército? ¿Bien? Sí. ¿De acuerdo con eso? Sí.

CAPÍTULO 4

¿Recogida, por favor? Basta con reducirlo por dentro.

Así que cerremos el anillo, cerremos el piso y listo. ¿Sientes el tendón conjunto? Así que no vamos a hacer malla entonces, ¿verdad? Sí. No necesitamos hacer malla si no hay... Podemos hacer solo el ligamento inguinal. ¿Allis? Bien, pon un Allis en el tendón conjunto de mi costado.

Sutura, ¿2-0? 2-0. Comience con el anillo interno, simplemente enciéndalo. Basta con cerrar el anillo interno, y entonces, eso es lo más importante para nosotros ahora.

¿Tijeras? Porque ahora no necesitamos un anillo interno, ¿verdad? Así que podemos cerrar la maldita cosa, y luego no hay canal inguinal después de eso. Bien, entonces vamos a traer la reparación más medialmente, entonces podemos, entonces estamos... Me aferraré a esto. Sutura al Dr. Eric.

Sí. Sí. ¿Te sientes bien cuando estás atando? Sí. ¿Lo hace? Sí. Bien. ¿Tijeras para mí, por favor? Así que uno más ancho, profundo aquí. Te estás acercando al ligamento de Cooper allí. Recuerde que el vaso femoral no es demasiado profundo allí, así que tenga cuidado.

Sí, no hay hernia. Así que podemos cerrar el oblicuo externo encima de él. Sí.

CAPÍTULO 5

¿Quieres ejecutarlo? Sí.

¿Hemostático a mí, por favor? Y por otro lado, en esto. Fíjate en esa exposición. Es una exposición para los reyes.

¿Podemos tomar un poco de Marcaine al final? ¿Marcaine? ¿Cuánto se pone Marcaine, en la piel? ¿Cuánto pones? Por lo general, pongo alrededor de 5 a 10 ml. Así que divido entre dos aristas. Lo más importante es inyectar un poco en la esquina medial porque ahí es donde entran los nervios. Sí. En realidad, ahora solo estamos cerrando la aponeurosis oblicua externa, y luego pondremos 1 o 2 suturas en el área subcutánea. Y luego la piel, eso es todo.

La pastilla corta, solo la pastilla corta. ¿Y siempre que tienes el Marcaine? ¿Lo estamos ejecutando o interrumpiendo? Solo 1, 2, 3... ¿Interrupciones? Sí.

CAPÍTULO 6

Se presenta el caso de un varón de 78 años con antecedentes de abultamiento en la zona inguinal derecha. Así que la impresión principal es una probable hernia inguinal indirecta a la derecha, ¿de acuerdo? Lo que hicimos fue una herniorrafia, reparación del piso, e hicimos una ligadura alta del saco, ¿de acuerdo?

Como puedes ver, el paciente tiene una operación previa. Esta es la vieja incisión, la llamamos la incisión antigua porque probablemente se hizo en los años 80, ¿de acuerdo? Porque hoy en día, solemos ¿La incisión de Rocky-Davis, o más recientemente, hacemos una apendicectomía laparoscópica, de acuerdo? Si me preguntas si afectará a la naturaleza de la operación, probablemente porque la proximidad de las adherencias, probablemente creadas por esta adherencia, está cerca de la zona inguinal derecha, ¿de acuerdo? En la mayoría de los casos, solo hacemos una ligadura alta del saco y la reparación del piso, pero en este caso, también descubrimos que el paciente tiene un testículo no descendido a la derecha. Entonces, con base en su edad de 78 años, probablemente sea más prudente para nosotros hacer la orquiectomía más la hernioplastia porque los testículos no descendidos son propensos a tener cáncer testicular en el futuro. Entonces, justo después del procedimiento, el paciente come después de una dieta regular, y si no hay problemas mañana, lo enviaremos a casa y lo mantendremos alejado de 2 cosas: 1 es hacer ejercicios extenuantes y 2 es levantar pesas pesadas, las cuales contribuyen al aumento de la presión intraabdominal. Es por eso que los pacientes deben abstenerse de esas actividades durante 1 o 2 meses.

Pasos clave del procedimiento: El número 1 es aislar el saco. El saco contiene los conductos deferentes, contiene los plexos pampiniformes, contiene los músculos cremastéricos. La parte importante de salvar estas estructuras es para una persona, para un paciente en su grupo de edad reproductiva, especialmente preservar los conductos deferentes. Una vez más, este paciente es un hombre de 78 años, así que no nos molestamos en guardarlo porque probablemente ha alcanzado el número de hijos que se supone que debe tener, ¿de acuerdo? Y una cosa más después del aislamiento del saco, hay que hacer una legación alta del saco, para que esté hasta el peritoneo para que no se vuelva a mover, ¿de acuerdo? Y lo último es hacer una buena hemostasia. ¿Por qué? Debido a que las operaciones de hernia inguinal son propensas a la formación de hematomas después del procedimiento, es muy prudente que usted haga que su hemostasia sea muy buena.