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  • 1. Introducción
  • 2. Disección
  • 3. Orquiectomía inguinal radical y extirpación del saco de la hernia
  • 4. Cierre el anillo interno
  • 5. Cierre
  • 6. Observaciones postoperatorias
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Reparación de hernia inguinal indirecta abierta derecha y orquiectomía inguinal radical

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Eric de Leon, MD1; Dinesh Ranjan, MD2; Jaymie Ang Henry, MD, MPH3

1Perpetual Help Hospital
2Roseburg, VA Health Care System
3Florida Atlantic University, G4 Alliance

Transcription

CAPÍTULO 1

Se trata de un varón de 78 años que se queja de una protuberancia en la zona inguinal derecha, por lo que nuestra impresión para este paciente es una probable hernia inguinal indirecta a la derecha. Estamos haciendo una hernioplastia de malla para este paciente, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 2

Comenzamos el procedimiento buscando el pliegue y haciendo una incisión transversal.

A medida que avanza hacia la piel, usted - precederá con el área subcutánea.

Ejército-Armada, ¿por favor? La mayoría de las veces, hay dos embarcaciones corriendo por aquí, así que tienen que buscar eso. Ahí está - gracias Dr. Ranjan por mostrarme el - Mosquito, por favor? ¿Arrepentido?

De acuerdo, hasta que lleguemos a la - en realidad probablemente la aponeurosis oblicua externa ya - no se puede identificar ya, ¿de acuerdo? Este es probablemente el ligamento inguinal aquí. Allí. Está el ligamento inguinal. Así que lo primero que hay que hacer es buscar el cordón espermático.

Sí, recarga, el cautery es demasiado alto. ¿Alguien puede rechazarlo un poco? Esta es la aponeurosis oblicua externa.

Bien.

Vamos a separarlo. Allí.

Solo tienes que limpiar la... Limpie el lado medial para que también pueda preparar la colocación de la malla, el tendón conjunto aquí, es decir, el lado medial. Hay que limpiar también el lado lateral, siendo el ligamento inguinal. Sí, déjalo. Doctor, gracias. Ahí, ahí. Allí. Gracias. Muchas gracias.

Así que este es probablemente el cordón espermático.

De acuerdo, ahí. De acuerdo, bien...

Sí. Es el saco. Probablemente sea el saco, sí. Gracias. El saco apareció. Por lo general, se encuentra anteriomedialmente, por lo que tuvimos un tiempo fácil para identificarlo ... Sí.

Prepare un desagüe de Penrose, por favor?

Sí, este es el cordón espermático. Penrose, ¿por favor? El Penrose actúa como una etiqueta para el - así que no te perderás, ¿de acuerdo? Parte del contenido de su cordón espermático es el saco en sí, algunos plexos pampiniformes, arteria testicular y vena, y lo más importante, el conducto deferente. Así que hay que identificar dónde está el conducto deferente. Es una estructura tubular que realmente puedes palpar con tus dos dedos, probablemente aquí. Este es el... ¿Bien? Así que ahora buscamos el - para el saco. Simplemente iría y abriría el... Sí. La vaina, capa inversora de la fascia cremasterica. Sí. ¿Recogida, por favor?

Separamos el saco del cordón espermático. La idea es ligar solo el saco y preservar las estructuras importantes en el - del cordón espermático, ¿de acuerdo? En realidad, a su edad, incluso podríamos pensar en la reparación permanente ...

¿Mosquito?

Este es probablemente el saco, aquí.

Sí, eso se siente como un saco. Hay una sensación de sac, ¿verdad? Por lo general, lo sientes: ¿Mosquito? Allí. ¿Nuevo mosquito, por favor?

No. Hay veces que realmente es difícil buscar el saco.

Esto tiene que ser un saco, ¿qué más podría ser? O en caso de que no encontremos el saco, podría ser una hernia directa. Entonces, ¿qué es una hernia directa, como lo que es ... La hernia directa es, la causa es la debilidad del piso, debilidad de los músculos. Está bien, te entiendo. Así que no va detrás del escroto, ¿de acuerdo? Sí. Entonces, ¿solo necesita reparar el piso de la hernia entonces? Sí. ¿Mosquito?

Sí, eso - hemostático, por favor? Eso se parece al saco. Y entonces de repente ves el saco, así como así. Sí, pensé que no hay saco, y de repente lo ves. Este es el saco, ¿de acuerdo? Llega hasta el final. No es ciego. ¿Recogida, por favor? Allí, llega hasta el final.

Así que puedes ver, es consistente que el paciente afirme que no va mucho al escroto porque el saco está a este nivel solamente, ¿de acuerdo? Se puede ver el interior. Uno va hacia el escroto, y la otra entrada es al peritoneo, ¿de acuerdo? Así que sigue siendo una hernia indirecta. Una vez más, la idea de nuevo es - preservar tantas estructuras. Entonces, esta es la pregunta. ¿Queremos preservar el testículo aquí, o no? Desde... Ha consentido. Esa es la importancia de la conferencia preoperatoria con el paciente, para contar todo lo posible... Sí, ya lo hice. Sí. Así que consintió en una posible orquiectomía. Teniendo en cuenta la edad, podríamos hacer también la orquiectomía o la extirpación del testículo.

Entonces, si vamos a hacer eso, entonces solo ... el testículo, y terminar con él. Sí. Creo que pude palpar antes un pequeño testículo.

Lo siento...

Así que esto es testículo aquí, ¿verdad? Sí. Sin duda. Así que dividimos distalmente, y luego... Bien. ¿Mosquito? Aquí, entonces, divide todo esto. Toma el bovie, diseccionarlo. sí. ¿Recogida? ¿Recogida? Y podemos encontrar el saco indirecto allí, así que podríamos estar preparados para eso. ¿Bovie?

Probablemente este sea el final del saco. Sí.

¿Tienes un 2-0 de seda? Para una corbata pesada. Porque no hay nada proximalmente. ¿Atar? ¿Otra corbata, por favor? Para la ligadura, utilizamos generalmente un material de sutura no absorbente. Así que ahora, lo que tenemos... Es el saco y el cordón espermático. Sí, entonces, todo esto va hacia el anillo interno. Así que solo encuentra el anillo interno, simplemente ásalo, diseccionarlo, cerca del saco, cerca del cordón, y terminemos con esto, ¿verdad? Hay un apego más distalmente. ¿Atar? ¿Corbata, por favor? ¿Mosquito? ¿Mosquito? ¿Tijeras?

Está bien, ¿tienes lazos pesados? Bien, así que ahora lo diseccionaremos. sí. Porque no podemos tomarlo en un solo grupo. ¿Mosquito? Así que...

Entonces, ¿dónde está el anillo interno? ¿Has sentido el anillo interno? Sí. Porque necesitamos hacerlo cerca del anillo inguinal, ¿verdad? Sí. Alta ligadura. Alta ligadura, sí.

¿Por favor? ¿Bovie?

Bien. Aquí podemos ligarlo individualmente. Sí. Ir.

¿Bovie?

Sí, esta grasa te dice que estamos cerca del anillo interno. Sí Está bien, ahora ... Así que eso es grasa preperitoneal. Así que entonces simplemente ligarlo aquí mismo. ¿Abierto, por favor?

¿Atar?

Solo átalo dos veces. Sí. Lo mencionaré.

Lejos de mi corbata.

Estás llegando al saco allí, ¿ves eso? Bovie, ¿por favor?

Hacemos una ligadura de sutura de este. Del Saco. Sí, está bien. Diseccionarlo. Sí.

Todos estos son cremastericos.

¿Mosquito?

Átalo.

¿De acuerdo, sutura? Acércate a la... ¿Recogida, por favor?

Creo que tienes una corbata bastante limpia allí, así que, yo tendría, por lo general, solo una cuerda de bolso, no un ... Por lo general, voy alrededor de - también. Creo que haré otra. Una eliminatoria libre. ¿Tijeras? Una más. ¿Corbata pesada? Así que este es el saco. Así que simplemente lo suturamos-ligamos, ¿verdad? Sí. Así que necesitamos separar el saco de las estructuras de cordón restantes. Voy a poner otro aquí. Bien.

Así que ahora que lo estamos haciendo de esa manera, me sentiría mejor si lo suturamos-ligamos uno ... Sí, está bien conmigo. Así que dividámoslo aquí, tiremos del extremo y lidiemos el resto, ¿de acuerdo? Sí.

¿Tijeras?

CAPÍTULO 3

¿Este es el tamaño que tiene? Esto se siente como un 3-0. Es importante para nosotros usar una sutura pesada, que sostendrá todas las estructuras. Bien, así que pongamos un hemostático encima y divídalo. Hemostático, ¿por favor? Esta reparación de hernia incluye también la orquiectomía. Solo quiero dejarlo claro. Estamos sacando todas las estructuras del cordón espermático.

Bien. Está bien, así que Allis pinza, por favor, antes de soltarlo. ¿Abrazadera Allis?

¿Y la abrazadera Allis?

¿Somos buenos? Sí, solo libera eso. Solo asegúrate de que no vaya a sangrar. ¿Ejército? ¿Bien? Sí. ¿De acuerdo con eso? Sí.

CAPÍTULO 4

¿Recogida, por favor? Solo reducelo por dentro.

Así que cerremos el anillo, cerremos el piso, y listo. ¿Siente el tendón conjunto? Así que no haremos malla entonces, ¿verdad? Sí. No necesitamos hacer malla si no hay... Podemos simplemente hacer el ligamento inguinal. ¿Allis? De acuerdo, pon un Allis en el tendón conjunto de mi lado.

Sutura, ¿2-0? 2-0. Comience con el anillo interno, simplemente inícielo. Simplemente cierre el anillo interno, y luego, eso es lo más importante para nosotros ahora.

¿Tijeras? Porque ahora no necesitamos un anillo interno, ¿verdad? Así que podemos cerrar la maldita cosa, y luego no hay canal inguinal después de eso. Bien, así que traigamos la reparación más medialmente, entonces podemos, entonces estamos ... Me aferraré a esto. Sutura al Dr. Eric.

Sí. Sí. ¿Te sientes bien cuando estás atando? Sí. ¿Lo hace? Sí. Bien. Tijeras para mí, por favor? Así que uno más amplio, profundo aquí. Te estás acercando al ligamento de Cooper allí. Recuerde que el vaso femoral no es demasiado profundo allí, así que tenga cuidado.

Sí, no hay hernia. Así podemos cerrar el oblicuo externo encima de él. Sí.

CAPÍTULO 5

¿Quieres ejecutarlo? Sí.

¿Hemostático a mí, por favor? Y por otro lado en esto. Mira esa exposición. Es exposición para los reyes.

¿Podemos tomar un poco de Marcaine al final? ¿Marcaine? ¿Cuánto pones Marcaine, en la piel? ¿Cuánto pones? Suelo poner unos 5 a 10 mL. Así que divido entre dos aristas. Lo más importante es inyectar algo en la esquina medial porque ahí es donde entran los nervios. Sí. En realidad, solo estamos cerrando la aponeurosis oblicua externa ahora, y luego pondremos 1 o 2 suturas en el área subcutánea. Y luego la piel, eso es todo.

El Pickup corto, solo el Pickup corto. ¿Y siempre que tienes el Marcaine? ¿Lo estamos ejecutando o interrumpiendo? Solo 1, 2, 3... ¿Interupteds? Sí.

CAPÍTULO 6

Es el caso de un varón de 78 años con antecedentes de abultamiento en la zona inguinal derecha. Entonces, la impresión principal es una probable hernia inguinal indirecta a la derecha, ¿de acuerdo? Lo que hicimos fue una herniorrafia, reparación del piso, e hicimos una ligadura alta del saco, ¿de acuerdo?

Como puede ver, el paciente tiene una operación previa. Esta es la incisión antigua, la llamamos la vieja incisión porque probablemente se hizo en los años 80, ¿de acuerdo? Porque hoy en día, solemos hacer la incisión rocky-davis, o más recientemente, hacemos una apendicectomía laparoscópica, ¿de acuerdo? Si me preguntas si afectará la naturaleza de la operación, probablemente porque la proximidad de las adherencias, probablemente creadas por esta adhesión, está cerca del área inguinal derecha, ¿de acuerdo? En la mayoría de los casos, solo hacemos una alta ligadura del saco y la reparación del piso, pero en este caso, también descubrimos que el paciente tiene un testículo no descendido a la derecha. Entonces, según su edad de 78 años, probablemente sea más prudente para nosotros hacer la orquiectomía más la hernioplastia porque los testículos no descendidos son propensos a tener cáncer testicular en el futuro. Entonces, justo después del procedimiento, el paciente come después, una dieta regular, y si no hay problemas mañana, lo enviaremos a casa y lo mantendremos alejado de 2 cosas: 1 es hacer ejercicios extenuantes y 2 es levantar pesas pesadas, las cuales contribuyen a aumentar la presión intraabdominal. Es por eso que los pacientes deben abstenerse de esas actividades durante 1 o 2 meses.

Pasos clave del procedimiento: El número 1 es aislar el saco. El saco contiene sus conductos deferentes, contiene sus plexos pampiniformes, contiene sus músculos cremastericos. La parte importante de salvar estas estructuras es para una persona, para un paciente en su grupo de edad reproductiva, especialmente preservar los conductos deferentes. Una vez más, este paciente es un hombre de 78 años, así que no nos molestamos en salvarlo porque probablemente ha alcanzado el número de hijos que se supone que debe tener, ¿de acuerdo? Y una cosa más después del aislamiento del saco, necesitas hacer una legación alta del saco, para que esté allí hasta el peritoneo para que no se mueva de nuevo, ¿de acuerdo? Y lo último es hacer una buena hemostasia. ¿Por qué? Debido a que las operaciones de hernia inguinal son propensas a la formación de hematomas después del procedimiento, es muy prudente que haga que su hemostasia sea muy buena.