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  • 1. Einleitung
  • 2. Sezierung
  • 3. Radikale Leistenorchiektomie und Entfernung des Herniensacks
  • 4. Schließen Sie den internen Ring
  • 5. Schließung
  • 6. Bemerkungen nach dem Op
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Rechtsoffene indirekte Leistenbruchreparatur und radikale Leistenorchiektomie

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Eric de Leon, MD1; Dinesh Ranjan, MD2; Jaymie Ang Henry, MD, MPH3

1Perpetual Help Hospital
2Roseburg, VA Health Care System
3Florida Atlantic University, G4 Alliance

Transcription

KAPITEL 1

Es handelt sich um einen 78-jährigen Mann, der über eine Vorwölbung im rechten Leistenbereich klagt, so dass unser Abdruck bei dieser Patientin wahrscheinlich ein indirekter Leistenbruch rechts ist. Wir machen eine Netzhernioplastik für diese Patientin, okay?

KAPITEL 2

Wir beginnen den Eingriff, indem wir nach der Falte suchen und einen Querschnitt machen.

Wenn Sie zur Haut gehen, werden Sie mit dem subkutanen Bereich vorangehen.

Armee-Marine, bitte? Meistens sind hier zwei Schiffe unterwegs - also müssen sie danach suchen. Da ist sie - danke Dr. Ranjan, dass Sie mir die - Mücke gezeigt haben, bitte? Tut mir Leid?

Okay, bis wir die - eigentlich wahrscheinlich schon die äußere schräge Aponeurose - erreichen, kann man sie noch nicht identifizieren, okay? Das ist hier wohl das Leistenband. Dort. Da ist das Leistenband. Das erste, was Sie tun müssen, ist, nach dem Samenstrang zu suchen.

Ja - aufladen - der Kauter ist zu hoch. Kann es jemand etwas runterdrehen? Dabei handelt es sich um die Aponeurose obliquus externa.

Okay.

Lassen Sie es uns trennen. Dort.

Sie müssen nur die... Reinigen Sie die mediale Seite, damit Sie auch die - Verlegung des Netzes, hier die Conjoint-Sehne, also die mediale Seite, vorbereiten können. Sie müssen auch die laterale Seite, das Leistenband, reinigen. Ja, legen Sie es weg. Herr Doktor, vielen Dank. Da, da. Dort. Vielen Dank. Vielen Dank.

Das ist also wahrscheinlich der Samenstrang.

Okay, da. Okay, gut...

ja. Es ist der Sack. Wahrscheinlich ist es der Sack, ja. Vielen Dank. Der Sack tauchte auf. Er befindet sich normalerweise anteriomedial, so dass wir es leicht hatten, ihn zu identifizieren... ja.

Bereiten Sie bitte einen Penrose-Abfluss vor?

Ja, das ist der Samenstrang. Penrose, bitte? Die Penrose fungiert als Etikett für die - damit du dich nicht verirrst, okay? Ein Teil des Inhalts Ihres Samenstrangs ist der Sack selbst, einige pampiniforme Plexus, die Hodenarterie und -vene und vor allem die Samenleiter. Sie müssen also feststellen, wo sich der Samenleiter befindet. Es ist eine röhrenförmige Struktur, die man wirklich mit den beiden Fingern abtasten kann, wahrscheinlich hier. Das ist die... Okay? Nun suchen wir also nach dem - nach dem Sack. Ich würde einfach hingehen und die... ja. Die Hülle, die investierende Schicht der Cremasteric-Faszie. ja. Abholung, bitte?

Wir trennen den Sack vom Samenstrang. Die Idee ist, nur den Sack zu ligieren und die wichtigen Strukturen am Samenstrang zu schonen, okay? Eigentlich könnte man in seinem Alter sogar an die permanente Reparatur denken...

Mücke?

Das ist wahrscheinlich der Sack hier.

Ja, das fühlt sich an wie Sack. Es gibt ein Gefühl für den Sack, oder? Du spürst es normalerweise - Mücke? Dort. Neue Mücke, bitte?

Nein. Es gibt Zeiten, in denen es wirklich schwierig ist, nach dem Sack zu suchen.

Das muss ein Sack sein, was könnte es sonst sein? Oder falls wir den Sack nicht finden, könnte es sich um einen direkten Leistenbruch handeln. Was ist also ein direkter Leistenbruch, wie das... Direkte Hernie ist, die Ursache ist die Schwäche des Bodens, Schwäche der Muskeln. Okay, hab ich. Es geht also nicht hinter den Hodensack, okay? ja. Sie müssen also nur noch den Hernienboden reparieren? ja. Mücke?

Ja, das - Hämostat, bitte? Das sieht aus wie der Sack. Und dann siehst du plötzlich den Sack, einfach so. Ja, ich dachte, es gibt keinen Sack, und dann siehst du ihn plötzlich. Das ist der Sack, okay? Es geht bis ganz nach innen. Es ist nicht blind. Abholung, bitte? Dort geht es ganz rein.

Sie können also sehen, dass es konsistent ist, dass der Patient behauptet, dass es nicht viel in den Hodensack geht, weil der Sack nur bis zu diesem Niveau reicht, okay? Man kann ins Innere sehen. Der eine geht in Richtung Hodensack und der andere zum Bauchfell, okay? Es handelt sich also immer noch um eine indirekte Hernie. Auch hier geht es darum, so viele Strukturen wie möglich zu erhalten. Das ist also die Frage. Wollen wir hier den Hoden erhalten oder nicht? Seit... Er hat zugestimmt. Das ist die Wichtigkeit der präoperativen Besprechung mit dem Patienten, um alle möglichen... Ja, das habe ich schon gemacht. ja. Also willigte er in eine mögliche Orchiektomie ein. In Anbetracht des Alters können wir auch eine Orchiektomie oder Entfernung des Hodens durchführen.

Wenn wir das also tun, dann einfach... den Hoden, und mach es fertig. ja. Ich glaube, ich konnte vorhin einen kleinen Hoden abtasten.

Es tut mir leid...

Das ist also Hoden hier, oder? ja. Zweifellos. Also teilen wir distal, und dann... Okay. Mücke? Hier, so - teilen Sie das alles auf. Nimm das Bovie, seziere es. Ja. Schalldose? Schalldose? Und vielleicht finden wir den indirekten Sack da drin, also könnten wir darauf vorbereitet sein. Bovie?

Wahrscheinlich ist das das Ende der Fahne. ja.

Hast du ein 2-0 aus Seide? Für eine schwere Krawatte. Weil es nichts in der Nähe gibt. Binden? Noch eine Krawatte, bitte? Für die Ligatur verwenden wir in der Regel ein nicht saugfähiges Nahtmaterial. Nun, was wir haben... Ist der Sack und der Samenstrang. Ja, das geht also alles in Richtung des inneren Rings. Also einfach den inneren Ring finden, ihn einfach ligieren, sezieren, in der Nähe des Sacks - in der Nähe der Schnur, und das war's, oder? Distal gibt es noch einen weiteren Anhang. Binden? Krawatte, bitte? Mücke? Mücke? Schere?

Okay, du hast schwere Krawatten? Okay, jetzt werden wir es sezieren. Ja. Weil wir es nicht in einem Haufen nehmen können. Mücke? Also...

Wo ist also der innere Ring? Haben Sie den inneren Ring gespürt? ja. Weil wir es in der Nähe des Leistenrings tun müssen, richtig? ja. Hohe Ligatur. Hohe Ligatur, ja.

Bitte? Bovie?

Okay. Hier können wir es individuell ligieren. ja. Los.

Bovie?

Ja, dieses Fett sagt dir, dass wir uns in der Nähe des inneren Rings befinden. Ja Okay, jetzt... Das ist also präperitoneales Fett. Dann ligieren Sie es einfach hier. Geöffnet, bitte?

Binden?

Binde es einfach zweimal. ja. Ich werde es zur Sprache bringen.

Weg von meiner Krawatte.

Du kommst in den Sack dort, siehst du das? Bovie, bitte?

Wir führen eine Nahtligatur durch. des Sac. Ja, okay. Sezieren Sie es. Ja.

Das sind alles Cremasterics.

Mücke?

Binde es zu.

Okay, Naht? Nähern Sie sich der... Abholung, bitte?

Ich denke, du hast da eine ziemlich saubere Krawatte, also - ich hätte nur - normalerweise nur eine Geldbörse, nicht eine... Normalerweise - gehe ich um die - auch. Ich denke, ich werde noch einen machen. Ein freies Unentschieden. Schere? Und noch eins. Schwere Krawatte? Das ist also der Sack. Also nähen wir es einfach, richtig? ja. Wir müssen also den Sack von den restlichen Schnurstrukturen trennen. Ich werde hier einfach noch einen einfügen. Okay.

Jetzt, wo wir das so machen, würde ich mich besser fühlen, wenn wir es eins nähen... Ja, für mich ist das in Ordnung. Also teilen wir es einfach hier auf, ziehen das Ende und nähen den Rest zusammen, okay? ja.

Schere?

KAPITEL 3

Wie groß ist es? Das fühlt sich an wie ein 3:0. Für uns ist es wichtig, eine schwere Naht zu verwenden, die alle Strukturen hält. Okay, dann legen wir einen Hämostaten oben drauf und teilen ihn. Hämostat, bitte? Zu dieser Hernienreparatur gehört auch die Orchiektomie. Ich möchte es nur klarstellen. Wir entfernen alle Strukturen des Samenstrangs.

Okay. Okay, also Allis Klemme, bitte, bevor wir loslassen. Allis-Klemme?

Und die Allis-Klemme?

Wir gut? Ja, lass das einfach los. Achte nur darauf, dass es nicht blutet. Armee? Gut? ja. Alles klar? ja.

KAPITEL 4

Abholung, bitte? Reduzieren Sie es einfach nach innen.

Also schließen wir den Ring, schließen wir den Boden, und wir sind fertig. Spüren Sie die gemeinsame Sehne? Wir werden also kein Mesh machen, oder? ja. Wir müssen kein Netz machen, wenn es keine... Wir können nur das Leistenband machen. Allis? Okay, setze eine Allis auf die gemeinsame Sehne auf meiner Seite.

Naht, 2-0? 2-0. Beginnen Sie mit dem Innenring, fangen Sie einfach an. Schließen Sie einfach den inneren Ring, und das ist für uns jetzt das Wichtigste.

Schere? Denn jetzt brauchen wir keinen Innenring mehr, oder? Also können wir das verdammte Ding einfach verschließen, und dann gibt es danach keinen Leistenkanal mehr. Okay, also bringen wir die Reparatur medialer, dann können wir, dann sind wir... Daran halte ich fest. Naht zu Dr. Eric.

ja. ja. Fühlst du dich wohl, wenn du bindest? ja. Tut es das? ja. Okay. Schere für mich, bitte? Also noch eine weite, tiefe hier. Da kommst du in die Nähe von Coopers Band. Denken Sie daran, dass das Oberschenkelgefäß dort nicht zu tief ist, also seien Sie vorsichtig.

Ja, kein Leistenbruch. So können wir die äußere Schräge darüber schließen. ja.

KAPITEL 5

Du willst es ausführen? ja.

Hämostat zu mir, bitte? Und auf der anderen Seite auf diesem. Schauen Sie sich diese Belichtung an. Es ist die Entblößung für die Könige.

Können wir am Ende etwas Marcain nehmen? Marcain? Wie viel Marcain gibt man in die Haut? Wie viel setzen Sie? Normalerweise gebe ich etwa 5 bis 10 ml. Also teile ich zwischen zwei Kanten. Am wichtigsten ist es, etwas in die mediale Ecke zu injizieren, denn dort kommen die Nerven ins Spiel. ja. Eigentlich schließen wir jetzt nur die äußere schräge Aponeurose und legen dann 1 oder 2 Nähte in den subkutanen Bereich. Und dann die Haut, das war's.

Der kurze Tonabnehmer, nur der kurze Tonabnehmer. Und wann immer Sie das Marcain haben? Betreiben wir es oder unterbrechen wir es? Nur 1, 2, 3... Unterbrochen? ja.

KAPITEL 6

Dies ist der Fall bei einem 78-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von Vorwölbungen im rechten Leistenbereich. Der primäre Eindruck ist also wahrscheinlich ein indirekter Leistenbruch rechts, okay? Was wir gemacht haben, ist ein Leistenbruch, eine Reparatur des Bodens, und wir haben eine hohe Ligatur des Sacks gemacht, okay?

Wie Sie sehen können, hat der Patient eine frühere Operation. Das ist der alte Einschnitt, nennen wir ihn Der alte Einschnitt, weil er wahrscheinlich in den 80er Jahren gemacht wurde, okay? Denn heutzutage sind wir in der Regel machen wir den Rocky-Davis-Schnitt oder neuerdings eine laparoskopische Appendektomie, okay? Wenn Sie mich fragen, ob es die Art der Operation beeinflussen wird, wahrscheinlich weil die Nähe der Adhäsionen, die wahrscheinlich durch diese Adhäsion entstehen, in der Nähe des rechten Leistenbereichs liegt, okay? In den meisten Fällen führen wir nur eine hohe Ligatur des Sacks und eine Reparatur des Bodens durch, aber in diesem Fall haben wir auch herausgefunden, dass der Patient einen Hodenhochstand auf der rechten Seite hat. Aufgrund seines Alters von 78 Jahren ist es für uns wahrscheinlich klüger, die Orchiektomie plus die Hernioplastik durchzuführen, da Hodenhochstand in Zukunft anfällig für Hodenkrebs ist. Direkt nach dem Eingriff isst der Patient also eine regelmäßige Diät, und wenn es morgen keine Probleme gibt, schicken wir ihn nach Hause und halten ihn von 2 Dingen fern: 1 anstrengende Übungen und 2. das Heben schwerer Gewichte, die beide zur Erhöhung des intraabdominalen Drucks beitragen. Aus diesem Grund sollten Patienten diese Aktivitäten für etwa 1 oder 2 Monate unterlassen.

Die wichtigsten Schritte des Verfahrens: Nummer 1 ist die Isolierung des Sacks. Der Sack enthält deine Samenleiter, enthält deine pampiniformen Plexus, er enthält deine cremasterischen Muskeln. Der wichtige Teil der Rettung dieser Strukturen ist für eine Person, für einen Patienten in seiner reproduktiven Altersgruppe, insbesondere für die Erhaltung der Samenleiter. Nochmals, dieser Patient ist ein 78-jähriger Mann, also haben wir uns nicht die Mühe gemacht, ihn zu retten, weil er wahrscheinlich die Anzahl der Kinder erreicht hat, die er haben sollte, okay? Und noch eine Sache nach der Isolierung des Sacks, du musst eine hohe Legation des Sacks machen, damit er dort oben bis zum Bauchfell ist, damit er sich nicht wieder bewegt, okay? Und das Letzte, was man tun muss, ist, eine gute Blutstillung zu machen. Warum? Da Leistenbruchoperationen nach dem Eingriff zur Bildung von Hämatomen neigen, ist es sehr ratsam, dass Sie Ihre Blutstillung sehr gut gestalten.