Pricing
Sign Up

PREPRINT

  • 1. 소개
  • 2. 해부
  • 3. 근치적 사타구니 고환 절제술 및 탈장 주머니 제거
  • 4. 내부 링 닫기
  • 5. 폐쇄
  • 6. 수술 후 발언
cover-image
jkl keys enabled

오른쪽 개방 간접 사타구니 탈장 수리 및 근치 사타구니 고환 절제술

60662 views

Eric de Leon, MD1; Dinesh Ranjan, MD2; Jaymie Ang Henry, MD, MPH3

1Perpetual Help Hospital
2Roseburg, VA Health Care System
3Florida Atlantic University, G4 Alliance

Main Text

서혜부 탈장은 복부 내 장기가 복부 근육이나 서혜부관을 통해 부풀어 오르는 상태입니다. 여성보다 남성에게 더 흔하며 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다. 대부분의 성인 서혜부 탈장은 무거운 물건을 들거나, 체중 증가, 기침 또는 배변 및 배뇨 곤란으로 인한 과도한 긴장으로 인해 복벽 근육이 약해져서 발생하는 후천적 결함으로 간주됩니다. 서혜부 탈장은 사타구니 부위가 부풀어 오르면 기침을 하거나 힘을 주거나 일어설 때 더 두드러지고 누우면 사라질 수 있습니다. 증상은 영향을 받은 사람들의 약 66%에서 나타납니다. 증상에는 통증이나 불편함이 포함될 수 있으며, 특히 기침, 운동 또는 배변 시 발생할 수 있습니다. 병력과 신체 검사는 서혜부 탈장을 진단하는 데 중요합니다. 그러나 초음파, CT 스캔 또는 MRI와 같은 영상 검사는 소견이 모호한 경우 진단에 도움이 될 수 있습니다. 서혜부 탈장은 일반적으로 주변 구조물에 대한 탈장 부위에 따라 간접, 직접, 대퇴골로 분류됩니다. 성인의 경우, 일반적으로 작고 축소 가능한 서혜부 탈장에 대해 주의 깊게 기다리는 것이 좋습니다. 그러나 서혜부 탈장이 커지거나, 증상을 일으키거나, 감금되거나 질식하는 경우 수술로 치료합니다. 수술적 치료는 조직 수복술과 메쉬 수복술로 나눌 수 있으며, 재발률이 낮기 때문에 후자가 선호됩니다.

하강하지 않은 고환은 음낭에서 적절한 위치로 이동하지 않은 고환입니다. 이러한 경우의 대부분은 하나의 고환만 침범하지만 약 10%는 두 고환을 모두 침범할 수 있습니다. 이 질환과 관련된 합병증으로는 고환암과 불임이 있습니다. 아이가 18개월이 되기 전에 수술적 교정을 받는 것이 좋습니다.

여기에서는 오른쪽 서혜부 탈장 진단을 받은 78세 남성을 소개합니다. 탐사 결과, 오른쪽 고환은 하강하지 않고 탈장낭과 관련되어 있는 것으로 확인되었습니다. 환자의 나이와 향후 악성 종양의 위험에 따라 탈장 치료에는 고환 절제술도 포함되었습니다.

탈장; 간접 탈장; 비뇨기과; 외과; 메쉬; 내림차림

서혜부 탈장(IH) 복원술은 매년 시행되는 가장 흔한 수술 중 하나입니다. 연간 약 2,000만 건으로 추정됩니다. 그 중 700,000건 이상이 미국에서만 수행됩니다. 1 IH는 여성보다 남성에게 훨씬 더 흔하며 평생 위험은 각각 27%와 3%입니다. 2 수술 기술에는 복강경 접근법과 개복 접근법이 모두 포함됩니다. 개복 접근법의 장점은 수술 기간이 짧고 심각한 합병증이 발생할 가능성이 적으며 비용이 저렴하다는 것입니다. 복강경 접근법의 장점은 재발 위험이 낮고 시술 후 통증이 적으며 일상 활동으로 더 빨리 복귀할 수 있다는 것입니다. 3

오른쪽 서혜부 부위가 부풀어 오른 78세 남성 환자의 경우입니다. 환자는 최근에 결함을 알아차렸거나 결함에 대해 오랫동안 알고 있었을 수 있습니다. 많은 경우, 환자들은 IH가 커지거나 통증 또는 불편함을 유발하기 시작할 때까지 치료를 받지 않습니다. 많은 수의 IH는 불편함을 거의 또는 전혀 유발하지 않기 때문에 환자가 외과적 교정을 받기 전에 수년 동안 결함을 가지고 있는 것은 드문 일이 아닙니다.

환부의 시각화 및 촉진은 IH에 대한 신체 검사의 필수 요소입니다. 탈장은 사타구니에 손을 대고 환자에게 발살바를 참거나 기침을 하도록 요청하는 것이 가장 좋습니다. 이 조작을 통해 의사는 탈장의 크기를 평가할 수 있을 뿐만 아니라 탈장을 얼마나 쉽게 줄일 수 있는지 알 수 있습니다. 탈장 위에 있는 피부에도 세심한 주의를 기울여야 합니다. 열감, 홍반, 부종은 중요한 관찰 대상이다. 이는 탈장이 장 감금의 징후이기 때문에 감소할 수 없는 경우 특히 우려될 수 있습니다.

IH의 진단은 주로 임상적입니다. 대부분의 경우, 신체 검사와 함께 일관된 환자 병력만으로도 IH를 진단하기에 충분합니다. 어떤 경우에는 정확한 위치, 크기 또는 장 무결성(잠재적으로 감금된 탈장)에 대한 자세한 정보를 얻는 것이 중요해집니다. CT, MRI 및 초음파(미국)는 모두 IH 평가에 일반적으로 사용되는 양식입니다. US는 연구 중에 환자 Valsalva를 사용하여 동적 이미지를 얻을 수 있는 기능을 제공합니다. 방사선을 사용하지 않기 때문에 일반적으로 가장 안전한 방식입니다. 그러나 이미지는 기술자의 경험과 능력, 환자의 신체 습관에 따라 크게 달라집니다. 4 MRI는 또 다른 실행 가능한 방식이지만 비용과 이미지를 얻는 데 걸리는 시간 때문에 덜 자주 사용됩니다. MRI는 잠혈 IH가 의심되고 신체 검사에서 결론이 나지 않는 경우에 선택되는 영상 양식이 될 수 있음이 입증되었습니다. 5 CT는 특히 장 감금 가능성에 대한 질문이 있을 때 자주 사용됩니다. CT 이미지를 빠르게 얻을 수 있으며 이미지 품질은 기술자의 경험에 영향을 덜 받습니다. CT의 한계는 일반적으로 누운 자세의 환자에서 이미지를 얻는다는 것입니다. 이로 인해 많은 IH가 감소하여 정확한 탈장 유형과 위치를 해석하기가 더 어려워집니다. 환자를 엎드린 자세로 눕히면 중력을 사용하여 탈장이 돌출되어 이미지에 더 많은 진단 세부 정보를 제공한다는 증거가 있습니다. 6

IH는 거의 항상 사타구니에 눈에 띄게 부풀어 오릅니다. 환자는 쪼그려 앉거나, 긴장하거나(Valsalva), 들어 올리거나, 복강 내 압력을 증가시키는 기타 활동을 수행할 때 이러한 탈장을 더 많이 알아차리는 경향이 있습니다. 내원 시 탈장의 크기는 환자마다 다르며 환자의 관련 증상도 다릅니다. 가장 일반적으로 환자의 증상은 서혜부(간접 탈장) 또는 복벽(직접 탈장)을 통한 탈장 돌출과 관련된 통증입니다. 통증은 활동이 증가하거나 복강 내 압력이 상승하는 기간에 가장 흔하게 발생합니다. 종종 휴식을 취하거나 누우면 탈장이 저절로 줄어들어 증상이 완화됩니다. 탈장은 비교적 양성 결함인 경향이 있지만 드물게 허혈성 또는 괴사성 장 조직으로 인해 생명을 위협하는 합병증을 유발할 수 있습니다.

증상이 있는 환자의 경우 탈장이 저절로 해결되는 경우는 극히 드물기 때문에 수술이 결정적인 치료법으로 남아 있습니다. 복강경 수리와 개복 수리가 모두 사용됩니다. 증상이 없거나 미용상 미용에 만족스럽지 않은 IH는 "주의 깊게 기다리는" 접근 방식으로 관리할 수 있습니다. 이러한 탈장의 대부분은 쉽게 나왔다가 저절로 줄어들기 때문에 목이 졸릴 위험이 크지 않습니다. IH의 대다수를 차지하는 남성의 경우 "주의 깊은 대기"로 수감되는 비율은 <3%입니다. 7 목이 졸려 죽는 비율이 낮기 때문에, 특히 환자가 수술이나 마취로 인한 합병증의 위험성이 높은 경우에는 주의 깊게 기다리는 것이 적절한 선택이 될 수 있습니다.

모든 종류의 탈장에 대한 수술을 결정할 때 목표는 결함을 완전히 해결하는 것입니다. 메쉬 이식은 재발률이 약간 낮은 경향이 있으므로 일반적으로 선호되는 방법입니다. 8 그러나 모든 수리에 메쉬 배치가 필요한 것은 아닙니다. 1차 조직 복원이 실행 가능한 옵션인 경우 복벽층을 함께 봉합하면 메쉬 임플란트의 필요성을 무효화할 수 있는 충분한 강도를 제공할 수 있습니다. 이 결정은 사례별로 이루어지며 일반적으로 수술 과정에서 결정됩니다.

이 환자의 IH 복원 과정에서 오른쪽 고환이 하강하지 않은 것이 발견되었습니다. 이것은 유아와 어린이에게 상당히 흔하게 발생하지만 성인에서는 거의 볼 수 없습니다. 연구에 따르면 고환이 하강하지 않으면 고환암이 발생할 확률이 약간 높아집니다. 9 환자의 고령을 감안하여 이러한 위험을 완화하기 위해 고환 절제술을 진행하기로 결정했습니다. 여기서 주목할 점은 이 환자가 수술 전에 고환 절제술에 동의했다는 점이다.

이 사례에 제시된 환자는 우측 개방 접근법, 간접 IH 수리를 받았습니다. 우리 환자의 경우, 고환이 내려오지 않은 것도 발견되었습니다. 이러한 해부학적 결함으로 인해 탈장 복구와 함께 근치적 고환 절제술이 필요하다고 판단되었습니다. 이 사건의 원래 계획은 메쉬로 간접 탈장을 수리하는 것이었습니다. 하지만 고환 절제술로 수술 과정이 바뀌었습니다. 그물망을 삽입하는 대신 탈장낭과 정삭의 고결찰술을 시행하기로 결정했습니다. 정자를 제거하면 깊은 서혜부 고리를 완전히 봉합할 수 있으므로 메쉬 임플란트의 필요성이 없어졌습니다.

개방 IH 수리는 단계적으로 수행됩니다. 우선, 치골 결절보다 위쪽에 있는 사타구니 주름을 가로 절개합니다. 정삭을 시각화할 수 있을 때까지 절개를 깊게 합니다. 탯줄이 시각화되면 다음 단계는 정삭에서 탈장낭을 찾아 절개하는 것입니다. 수술의 이 시점에서, 정자의 구조를 보존하는 것이 매우 중요한데, 그 이유는 정자의 내용물이 손상되면 고환 허혈 및/또는 생식력 상실로 이어질 수 있기 때문입니다. 위에서 언급했듯이 이 경우 근치적 고환 절제술의 일부로 정자 내용물을 절개했습니다. 그렇지 않았다면 탈장낭 결찰 후 메쉬 임플란트를 식립했을 것입니다. 이렇게 하면 내용물이 서혜부 고리를 통해 다시 튀어나올 수 없습니다. 탈장 결손의 적절한 감소와 봉합이 이루어지면 복벽의 층이 다시 근사화됩니다. 적절한 지혈이 이루어지면 피하 봉합사로 부위를 봉합한 다음 피부를 봉합합니다.

폐쇄 후 환자는 회복 장소로 이송됩니다. 우리 환자의 경우 규칙적인 다이어트를 시작하고 모든 것이 순조롭게 진행되면 다음날 퇴원합니다. 많은 환자들이 당일 퇴원할 수 있습니다. 나이와 동반 질환은 야간 관찰을 위해 병원에 머물기로 결정하는 데 중요한 역할을 합니다. 완전한 치유를 위해 수술 후 1-2개월 동안은 격렬한 운동이나 무거운 물건을 들지 않는 것이 좋습니다.

탈장 치료는 30일 사망률(0.1–3.2)이 낮은 안전한 시술입니다. 1 수술 후 발생할 수 있는 가장 흔한 합병증은 사타구니의 지속적인 통증입니다. 대부분의 환자에서 통증은 경미하지만 최대 15%의 환자가 수술 후 1년 또는 그 이후에 중등도에서 중증의 통증을 호소합니다. 1,10 년복강경 접근법과 비교할 때, 개복 수리는 이러한 합병증이 발생할 가능성이 약간 더 높습니다.

일반적으로 첫 수술 후 탈장 재발률은 0.5-15%입니다. 8 이처럼 수술 범위가 넓기 때문은 다양한 형태의 수리와 광범위한 외과 의사의 경험 덕분입니다. 메쉬 이식으로 수행된 수리는 메쉬가 아닌 수리보다 재발 위험이 낮다는 것이 널리 받아들여지고 있습니다. 마찬가지로, 복강경 수리는 재발률이 약간 더 낮은 경향이 있습니다. 1,8,11 거의 항상, 재발성 탈장의 증상은 처음 나타났을 때의 증상과 일치한다. 재발성 탈장에 대한 수술 기술은 최초 수복술과 동일하며, 다시 한 번 데이터에 따르면 메쉬 이식이 재발성 탈장의 위험을 낮추는 데 있어 비메쉬 수복을 대체합니다. 8

개방형 IH는 표준 OR 세트 이외의 특별한 장비가 필요하지 않습니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

  1. Brooks D. 성인의 서혜부 및 대퇴부 탈장 치료 개요. 에서: 포스트 T, ED. UpToDate. 매사추세츠주 월섬: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. 2020년 9월 17일 액세스.
  2. Vacca VM Jr. 서혜부 탈장: 돌출부의 전투. 간호. 2017; 47(8):28-35. doi:10.1097/01.NURSE.0000521020.84767.54입니다.
  3. McCormack K, Scott N, Go PM, Ross SJ, Grant A. 서혜부 탈장 수리를 위한 복강경 기술 대 개방 기술. Cochrane Database of Systemic Reviews 2003년 제 1호. 예술. 번호 : CD001785. DOI: 10.1002/14651858.CD001785.
  4. Jamadar D, Jacobsen J, Morag Y, Girish G, Ebrahim F, Gest T, Franz M. 서혜부 부위 탈장의 초음파 검사. 뢴트제놀고이의 미국 전표 2006년. 187:1, 185-190. 도:10.2214/AJR.05.1813.
  5. Miller J, Cho J, Michael MJ, Saouaf R, Towfigh S. 잠복 탈장 진단에서 영상의 역할. JAMA 외과 2014; 149(10):1077–1080. doi:10.1001/jamasurg.2014.484입니다.
  6. Miyaki, A., Yamaguchi, K., Kishibe, S. et al. 미야키, A., 야마구치, K., Kishibe, S. et al. 엎드린 자세와 누운 자세 컴퓨터 단층 촬영에 의한 서혜부 탈장 진단. 탈장 21, 705–713 (2017). https://doi.org/10.1007/s10029-017-1640-9.
  7. Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S 등 증상이 최소화된 서혜부 탈장이 있는 의료진을 위한 비수술적 전략(주의 깊은 대기)에 대한 무작위 대조 시험의 장기 결과. 앤 서그. 2013; 258(3):508-515.doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a19725입니다.
  8. Sarosi G, Ben-David K. 재발성 사타구니 및 대퇴부 탈장. 에서: 포스트, T ED. UpToDate. 매사추세츠주 월섬: UpToDate; 2020. www.uptoate.com. 2020년 9월 23일에 액세스합니다.
  9. Michaelson D, Oh W. 고환 생식 세포 종양의 역학 및 위험 요인. 에서: 포스트, T ED. UpToDate. 매사추세츠주 월섬: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. 2020년 9월 23일 액세스.
  10. Bonwich J. 탈장 후 사타구니 통증. 에서: 포스트, T ED. UpToDate. 매사추세츠주 월섬: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. 2020년 9월 23일에 액세스합니다.
  11. Griffen F. 성인의 서혜부 및 대퇴부 탈장의 개방 외과적 수리. 에서: 포스트 T, ED. UpToDate. 매사추세츠주 월섬: UpToDate;2020. www.uptodate.com. 2020년 9월 23일 액세스.