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सही खुला अप्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया मरम्मत और कट्टरपंथी वंक्षण Orchiectomy

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Eric de Leon, MD1; Dinesh Ranjan, MD2; Jaymie Ang Henry, MD, MPH3

1Perpetual Help Hospital
2Roseburg, VA Health Care System
3Florida Atlantic University, G4 Alliance

Main Text

वंक्षण हर्निया एक ऐसी स्थिति है जहां पेट के अंगों को पेट की मांसपेशियों या वंक्षण नहर के माध्यम से उभार होता है। यह महिलाओं की तुलना में पुरुषों में अधिक आम है और किसी भी उम्र में हो सकता है। अधिकांश वयस्क वंक्षण हर्निया को भारी उठाने, वजन बढ़ने, खांसी, या मल त्याग और पेशाब के साथ कठिनाई से अत्यधिक तनाव के कारण पेट की दीवार की मांसलता में कमजोरी के कारण अधिग्रहित दोष माना जाता है। वंक्षण हर्निया कमर क्षेत्र में एक उभार के रूप में मौजूद होता है जो खांसने, तनाव या खड़े होने पर अधिक प्रमुख हो सकता है, और लेटने पर गायब हो जाता है। लगभग 66% प्रभावित लोगों में लक्षण मौजूद हैं। लक्षणों में दर्द या बेचैनी शामिल हो सकती है, विशेष रूप से खांसी, व्यायाम या मल त्याग के साथ। चिकित्सा इतिहास और शारीरिक परीक्षा वंक्षण हर्निया के निदान के लिए महत्वपूर्ण हैं; हालांकि, अल्ट्रासाउंड, सीटी स्कैन या एमआरआई जैसे इमेजिंग परीक्षण निदान में सहायता कर सकते हैं जब निष्कर्ष समान होते हैं। वंक्षण हर्निया को आम तौर पर आसपास की संरचनाओं के सापेक्ष हर्नियेशन की साइट के आधार पर अप्रत्यक्ष, प्रत्यक्ष या ऊरु के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। वयस्कों में, आमतौर पर छोटे और कम करने योग्य वंक्षण हर्निया के लिए सतर्क प्रतीक्षा की सिफारिश की जाती है; हालांकि, वंक्षण हर्निया जो बड़े हो जाते हैं, लक्षण पैदा करते हैं, या जेल में हो जाते हैं या गला घोंट देते हैं, शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज किया जाता है। सर्जिकल उपचार को ऊतक की मरम्मत और जाल की मरम्मत में विभाजित किया जा सकता है, बाद वाले को कम पुनरावृत्ति दर होने के कारण पसंद किया जा सकता है।

एक अवरोही अंडकोष एक अंडकोष है जो कभी भी अंडकोश में अपनी उचित स्थिति में नहीं गया। इनमें से अधिकांश मामलों में केवल एक अंडकोष शामिल होता है, लेकिन लगभग 10% में दोनों शामिल हो सकते हैं। इस स्थिति से जुड़ी जटिलताओं में वृषण कैंसर और बांझपन शामिल हैं। बच्चे के 18 महीने की उम्र तक पहुंचने से पहले सर्जिकल सुधार की सिफारिश की जाती है।

यहां, हम एक 78 वर्षीय पुरुष को प्रस्तुत करते हैं, जिसे एक सही वंक्षण हर्निया का पता चला था। अन्वेषण पर, सही अंडकोष को अवरोही और हर्नियल थैली के साथ शामिल होने का उल्लेख किया गया था। रोगी की उम्र और भविष्य की दुर्दमता के जोखिम के आधार पर, हर्निया की मरम्मत में एक ऑर्किक्टोमी भी शामिल थी।

हर्नियोराफी; अप्रत्यक्ष हर्निया; मूत्रविज्ञान; शल्यचिकित्सा; जाली; अनवतीर्ण

वंक्षण हर्निया (IH) की मरम्मत हर साल की जाने वाली सबसे आम सर्जरी में से एक है। मामलों की संख्या का अनुमान सालाना लगभग 20 मिलियन है। उनमें से 700,000 से अधिक अकेले अमेरिका में किए जाते हैं। 1 IHs क्रमशः 27% और 3% के जीवनकाल जोखिम के साथ महिलाओं की तुलना में पुरुषों में बहुत अधिक आम हैं। 2 ऑपरेटिव तकनीकों में लैप्रोस्कोपिक और खुले दृष्टिकोण दोनों शामिल हैं। खुले दृष्टिकोण के फायदों में कम सर्जिकल अवधि, गंभीर जटिलता की कम संभावना और कम लागत शामिल है। लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के फायदों में कम पुनरावृत्ति जोखिम, प्रक्रिया के बाद कम दर्द और सामान्य गतिविधियों में जल्दी वापसी शामिल है। 3

यह एक 78 वर्षीय पुरुष रोगी का मामला है जो सही वंक्षण क्षेत्र में एक उभार के साथ प्रस्तुत किया गया था। रोगी हाल ही में दोष पर ध्यान देने के बाद उपस्थित हो सकते हैं या वे लंबे समय से दोष के बारे में जानते हैं। कई मामलों में, रोगी तब तक चिकित्सा उपचार की तलाश नहीं करेंगे जब तक कि IH या तो बड़ा न हो जाए या दर्द या परेशानी पैदा करना शुरू न कर दे। चूंकि बड़ी संख्या में आईएच बहुत कम या कोई असुविधा नहीं होती है, इसलिए रोगी के लिए सर्जिकल सुधार की मांग करने से पहले वर्षों तक दोष होना असामान्य नहीं है।

प्रभावित क्षेत्र का विज़ुअलाइज़ेशन और पैल्पेशन IH के लिए शारीरिक परीक्षा के स्टेपल हैं। हर्निया का सबसे अच्छा मूल्यांकन कमर में रखे हाथ से किया जा सकता है और रोगी को सहन करने के लिए कहा जा सकता है (वलसाल्वा) या खांसी। यह पैंतरेबाज़ी चिकित्सक को हर्निया के आकार का मूल्यांकन करने के साथ-साथ यह भी समझने की अनुमति देगी कि इसे कितनी आसानी से कम किया जा सकता है। हर्निया पर निर्भर त्वचा पर भी सावधानीपूर्वक ध्यान दिया जाना चाहिए। गर्मी, एरिथेमा और एडिमा महत्वपूर्ण अवलोकन हैं। ये विशेष रूप से तब हो सकते हैं जब हर्निया गैर-कम करने योग्य होता है क्योंकि वे आंत्र क़ैद के संकेत होते हैं।

आईएच का निदान काफी हद तक नैदानिक है। अधिकांश भाग के लिए, एक शारीरिक परीक्षा के साथ मिलकर एक सुसंगत रोगी इतिहास एक आईएच का निदान करने के लिए पर्याप्त है। कुछ मामलों में, सटीक स्थान, आकार या आंत्र अखंडता (संभावित रूप से कैद हर्निया) के बारे में अधिक जानकारी प्राप्त करना महत्वपूर्ण हो जाता है। सीटी, एमआरआई और अल्ट्रासाउंड (यूएस) सभी तौर-तरीके हैं जो आमतौर पर आईएच के मूल्यांकन में उपयोग किए जाते हैं। अमेरिका अध्ययन के दौरान रोगी वलसाल्वा होने से गतिशील छवियों को प्राप्त करने की क्षमता प्रदान करता है। यह आम तौर पर सबसे सुरक्षित साधन है क्योंकि यह विकिरण का उपयोग नहीं करता है। हालांकि, छवियां तकनीशियन के अनुभव और क्षमता और रोगी के शरीर की आदत पर बेहद निर्भर हैं। 4 एमआरआई एक और व्यवहार्य साधन है, लेकिन इसके खर्च और छवियों को प्राप्त करने में लगने वाले विस्तारित समय के कारण इसका उपयोग कम बार किया जाता है। यह प्रदर्शित किया गया है कि एमआरआई उन मामलों में पसंद का इमेजिंग साधन होगा जहां मनोगत आईएच का संदेह है और शारीरिक परीक्षा अनिर्णायक है। 5 सीटी का भी अक्सर उपयोग किया जाता है, खासकर जब संभावित आंत्र क़ैद का सवाल होता है। सीटी छवियां जल्दी प्राप्त होती हैं, और तकनीशियन के अनुभव से छवि गुणवत्ता कम प्रभावित होती है। सीटी की सीमा यह है कि छवियों को आम तौर पर लापरवाह स्थिति में रोगियों के साथ प्राप्त कर रहे हैं. यह कई IHs को कम करने का कारण बनता है, इस प्रकार सटीक हर्निया प्रकार और स्थान की व्याख्या करना अधिक कठिन हो जाता है। यह सुझाव देने के लिए कुछ सबूत हैं कि एक मरीज को प्रवण स्थिति में रखने से हर्निया फैलने के लिए गुरुत्वाकर्षण का उपयोग होगा, इस प्रकार छवियों को अधिक नैदानिक विवरण मिलेगा। 6

आईएच लगभग हमेशा कमर में ध्यान देने योग्य उभार के रूप में मौजूद होते हैं। मरीजों को इन हर्निया को अधिक नोटिस करते हैं जब स्क्वाटिंग, तनाव (वलसाल्वा), उठाना, या अन्य गतिविधियों का प्रदर्शन करना जो इंट्रा-पेट के दबाव को बढ़ाते हैं। प्रस्तुति में हर्निया का आकार रोगी से रोगी में भिन्न होता है, जैसा कि रोगी के संबंधित लक्षण होते हैं। आमतौर पर, एक रोगी का पेश लक्षण हर्निया फलाव से जुड़ा दर्द होगा या तो वंक्षण नहर (अप्रत्यक्ष हर्निया) या पेट की दीवार (प्रत्यक्ष हर्निया) के माध्यम से। दर्द आमतौर पर बढ़ी हुई गतिविधि की अवधि के दौरान होता है या इंट्रा-पेट के दबाव में बढ़ जाता है। अक्सर, आराम करने या लेटने से हर्निया स्वयं कम हो जाएगा और इस प्रकार लक्षणों से राहत मिलेगी। हालांकि हर्निया अपेक्षाकृत सौम्य दोष होते हैं, शायद ही कभी वे इस्केमिक या नेक्रोटिक आंत्र ऊतकों के कारण जीवन के लिए खतरा पैदा कर सकते हैं और पैदा कर सकते हैं।

रोगसूचक रोगियों के लिए, सर्जरी निश्चित उपचार बनी हुई है क्योंकि हर्निया का अपने आप हल होना बेहद दुर्लभ है। लैप्रोस्कोपिक और खुली मरम्मत दोनों का उपयोग किया जाता है। IHs जो स्पर्शोन्मुख हैं या असंतोषजनक कॉस्मेटिक उपस्थिति का कारण नहीं बनते हैं, उन्हें "सतर्क प्रतीक्षा" दृष्टिकोण के साथ प्रबंधित किया जा सकता है। इनमें से अधिकांश हर्निया बाहर आते हैं और फिर आसानी से आत्म-कम हो जाते हैं, और इस प्रकार गला घोंटने के लिए महत्वपूर्ण जोखिम में नहीं होते हैं। पुरुषों में, जो आईएच के बहुमत के लिए खाते हैं, "चौकस प्रतीक्षा" के साथ कैद की दर <3% है। 7 गला घोंटने की कम दर के कारण, सतर्क प्रतीक्षा एक उपयुक्त विकल्प हो सकता है, खासकर अगर रोगी को सर्जरी या संज्ञाहरण से जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है।

जब किसी भी प्रकार के हर्निया पर काम करने का निर्णय लिया जाता है, तो लक्ष्य दोष का पूर्ण समाधान होता है। मेष आरोपण में पुनरावृत्ति दर थोड़ी कम होती है और इस प्रकार आम तौर पर पसंदीदा तरीका होता है। 8 हालांकि, हर मरम्मत को जाल लगाने की आवश्यकता नहीं होती है। यदि एक प्राथमिक ऊतक की मरम्मत एक व्यवहार्य विकल्प है, तो पेट की दीवार की परतों को एक साथ टांके लगाने से जाल प्रत्यारोपण की आवश्यकता को नकारने के लिए पर्याप्त ताकत मिल सकती है। यह निर्णय मामले के आधार पर किया जाता है और आमतौर पर सर्जरी के दौरान निर्धारित किया जाता है।

इस रोगी की आईएच मरम्मत के दौरान, यह पता चला कि उसके पास एक अनडेसेंडेड राइट टेस्टिकल था। जबकि यह शिशुओं और बच्चों में काफी सामान्य घटना है, यह वयस्कों में शायद ही कभी देखा जाता है। अध्ययनों से पता चला है कि एक अवरोही अंडकोष में वृषण कैंसर के विकास की संभावना थोड़ी बढ़ जाती है। 9 हमारे रोगी की उन्नत उम्र को देखते हुए, इस जोखिम को कम करने के लिए ऑर्किक्टोमी के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया। यहां यह ध्यान देने योग्य है कि इस रोगी ने ऑपरेशन से पहले संभावित ऑर्किक्टोमी के लिए सहमति दी थी।

इस मामले में प्रस्तुत किए गए रोगी को दाएं तरफा, खुले दृष्टिकोण, अप्रत्यक्ष आईएच मरम्मत से गुजरना पड़ा। हमारे मरीज के मामले में, उसके पास एक अंडकोष भी पाया गया था। इस शारीरिक दोष के कारण, हर्निया की मरम्मत के साथ एक कट्टरपंथी ऑर्किक्टोमी करना आवश्यक समझा गया। मामले के लिए मूल योजना जाल के साथ अप्रत्यक्ष हर्निया की मरम्मत करना था। हालांकि, ऑर्किक्टोमी ने सर्जरी के पाठ्यक्रम को बदल दिया। जाल डालने के बजाय, हर्निया थैली और शुक्राणु कॉर्ड के उच्च बंधाव को करने का निर्णय लिया गया था। शुक्राणु कॉर्ड को हटाने से गहरी वंक्षण अंगूठी को पूरी तरह से बंद करने की अनुमति मिली और इस तरह एक जाल प्रत्यारोपण की आवश्यकता को नकार दिया गया।

ओपन आईएच मरम्मत चरणबद्ध तरीके से की जाती है। शुरू करने के लिए, कमर क्रीज में एक अनुप्रस्थ चीरा बनाया जाता है, जो जघन ट्यूबरकल से बेहतर होता है। चीरा गहरा है जब तक शुक्राणु कॉर्ड कल्पना की जा सकती है. एक बार कॉर्ड की कल्पना हो जाने के बाद, अगला कदम हर्निया थैली को शुक्राणु कॉर्ड से दूर करना और विच्छेदन करना है। ऑपरेशन में इस बिंदु पर, शुक्राणु कॉर्ड की संरचनाओं को संरक्षित करना बेहद महत्वपूर्ण हो जाता है क्योंकि इसकी सामग्री को नुकसान से वृषण इस्किमिया और/या प्रजनन क्षमता का नुकसान हो सकता है। जैसा कि ऊपर कहा गया है, इस मामले में, शुक्राणु कॉर्ड सामग्री को कट्टरपंथी ऑर्किक्टोमी के हिस्से के रूप में विच्छेदित किया गया था। अगर ऐसा नहीं होता, तो हर्निया थैली के बंधाव के बाद एक जाली प्रत्यारोपण लगाया गया होता। यह सुनिश्चित करेगा कि सामग्री वंक्षण रिंग के माध्यम से वापस नीचे नहीं फैल पाएगी। एक बार हर्नियल दोष की उचित कमी और बंद होने के बाद, पेट की दीवार की परतों को फिर से अनुमानित किया जाता है। एक बार उचित हेमोस्टेसिस प्राप्त हो जाने के बाद, साइट को चमड़े के नीचे के टांके के साथ बंद कर दिया जाता है और उसके बाद त्वचा बंद हो जाती है।

बंद होने के बाद, रोगी को ठीक होने के लिए ले जाया जाता है। हमारे रोगी के मामले में, उसे नियमित आहार पर शुरू किया जाएगा और यदि सब कुछ ठीक रहा, तो उसे अगले दिन अस्पताल से छुट्टी दे दी जाएगी। कई रोगी उसी दिन घर जा सकते हैं। उम्र और कोमोर्बिड स्थितियां रात भर अवलोकन के लिए अस्पताल में रहने के निर्णय में एक भूमिका निभाती हैं। पूर्ण उपचार होने के लिए 1-2 महीने के लिए कोई ज़ोरदार व्यायाम या भारी उठाने की सलाह नहीं दी जाती है।

हर्निया की मरम्मत कम 30-दिवसीय मृत्यु दर (0.1-3.2) के साथ सुरक्षित प्रक्रियाएं हैं। 1 सबसे आम जटिलता जो पोस्टऑपरेटिव रूप से उत्पन्न हो सकती है वह कमर में लगातार दर्द है। अधिकांश रोगियों में दर्द हल्का होता है, लेकिन 15% तक रोगी एक साल के बाद या उससे अधिक समय में मध्यम से गंभीर दर्द की रिपोर्ट करते हैं। 1,10 जब लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ तुलना की जाती है, तो खुली मरम्मत में यह जटिलता होने की संभावना थोड़ी अधिक होती है।

सामान्य तौर पर, पहली बार ऑपरेशन के बाद हर्निया की पुनरावृत्ति की दर 0.5-15% तक होती है। 8 इस विस्तृत श्रृंखला को विभिन्न प्रकार की मरम्मत के साथ-साथ सर्जन अनुभव की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है। यह व्यापक रूप से स्वीकार किया जाता है कि जाल आरोपण के साथ की गई मरम्मत में गैर-जाल मरम्मत की तुलना में कम पुनरावृत्ति जोखिम होता है। इसी तरह, यह स्वीकार किया जाता है कि लैप्रोस्कोपिक मरम्मत में पुनरावृत्ति दर थोड़ी कम होती है। 1,8,11 लगभग हमेशा, आवर्तक हर्निया की प्रस्तुति पहली बार प्रस्तुति से मेल खाती है। आवर्तक आईएच के लिए ऑपरेटिव तकनीक पहली बार मरम्मत के लिए समान हैं, और एक बार फिर डेटा से पता चलता है कि मेष आरोपण पुन: आवर्तक हर्निया के जोखिम को कम करने में गैर-जाल मरम्मत को पीछे छोड़ देता है। 8

ओपन IH को मानक OR सेट के बाहर किसी विशेष उपकरण की आवश्यकता नहीं होती है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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